Médicaments antiarythmiques

Les arythmies sont dues à une perturbation des impulsions électriques qui régulent le cœur. Le cœur peut battre trop lentement (bradycardie), trop rapidement (tachycardie) ou de manière irrégulière. La fréquence cardiaque normale se situe entre 60 et 100 battements par minute chez l'adulte.

• La prise en charge d'une arythmie nécessite un diagnostic précis du type d'arythmie. L'électrocardiographie est essentielle.¹

• Les causes sous-jacentes ( infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, thyrotoxicose, abus d'alcool) nécessitent un traitement approprié.

Classification des médicaments antiarythmiques

Les médicaments antiarythmiques peuvent être classés cliniquement en plusieurs catégories :

• Ceux qui agissent sur les arythmies supraventriculaires - par exemple, l'adénosine, le vérapamil, les glucosides cardiaques et les bêta-bloquants.

• Ceux qui agissent à la fois sur les arythmies supraventriculaires et ventriculaires - par exemple, l'amiodarone, les bêta-bloquants, la disopyramide, la flécaïnide et la propafénone.

• Ceux qui agissent sur les arythmies ventriculaires - par exemple, la lidocaïne et la moracizine.

Les médicaments antiarythmiques peuvent également être classés en fonction de leurs effets sur le comportement électrique des cellules myocardiques pendant l'activité, mais cette classification est moins utile sur le plan clinique. La classification de Vaughan Williams est basée sur le mouvement des ions (sodium, potassium, calcium) dans les cellules cardiaques :

• Classe I : stabilisateurs de membrane (Ia) procaïnamide, disopyramide, (Ib) lidocaïne, (Ic) flécaïnide.

• Classe II : réduction de l'apport adrénergique - bêta-bloquants.

• Classe III : bloqueurs de potassium - par exemple, amiodarone, sotalol.

• Classe IV : bloqueurs de l'influx calcique - par exemple, vérapamil (mais pas les dihydropyridines).

Le sotalol a des actions de classe II et de classe III. La digoxine n'entre pas dans cette classification.

Présentation

• Les arythmies peuvent se manifester par des palpitations ou par les symptômes d'une réduction du débit cardiaque : douleurs thoraciques, dyspnée, vertiges ou pertes de connaissance (généralement avec un rétablissement rapide).

• Les antécédents d'un observateur peuvent être précieux pour distinguer une arythmie d'un événement cérébral ou d'une convulsion.

• La gravité des arythmies varie d'un désagrément mineur à un problème potentiellement mortel. Elles sont fréquentes, en particulier chez les personnes âgées. Elles peuvent avoir un effet profond sur la qualité de vie. Une information et un soutien appropriés peuvent soulager les problèmes psychologiques et physiques.

Principaux types d'arythmie

• Bradycardie.

• Extrasystoles.

• Tachycardie supraventriculaire.

• Syndrome de Wolff-Parkinson-White.

• Fibrillation auriculaire.

• Flutter auriculaire.

• Tachycardie ventriculaire.

• Torsades de pointes.

• Fibrillation ventriculaire.

Diagnostic^{1 2}

• Un diagnostic précis en cas de suspicion d'arythmie nécessite l'enregistrement et l'archivage rapides d'un ECG à 12 dérivations. Même si les symptômes ont disparu, cela améliore les chances d'un diagnostic et d'un traitement précis :

• L'ECG haute résolution établit une moyenne des signaux pour réduire le bruit de fond et peut révéler des zones de conduction lente.

• Les rythmes rapides supraventriculaires (initiés par les nœuds auriculaires et auriculo-ventriculaires (AV)) qui sont transmis par la voie normale sont généralement des tachycardies à complexe étroit.

• Les tachyarythmies qui proviennent du ventricule ou qui sont des rythmes auriculaires mais qui se propagent de manière aberrante dans le muscle ventriculaire plutôt que dans la voie de conduction, ont des complexes QRS plus larges et sont appelées tachycardies à complexe large.

• La surveillance ambulatoire de l'ECG pendant 24 à 48 heures permet d'analyser la variabilité de la fréquence cardiaque et de faire correspondre l'arythmie aux symptômes, mais elle n'est utile que si le patient présente fréquemment des symptômes sur une période de deux jours. Si la fréquence est moindre, un ECG sur 5 à 7 jours sera plus approprié. Des études électrophysiologiques plus détaillées nécessitent un cathétérisme cardiaque.

• Toutes les causes et tous les effets d'une arythmie doivent faire l'objet d'une évaluation approfondie. Cela dépend de l'arythmie en question et du contexte clinique, mais peut inclure les éléments suivants
  

  • Analyses sanguines - par exemple, fonction rénale, électrolytes, TFT.

  • Échocardiographie - anomalies cardiaques structurelles et fonctionnelles ou détection de thrombus intracardiaques.

  • Test de tolérance à l'effort.

Principes du traitement pharmacologique

• Le choix du traitement approprié dépend de la distinction entre les rythmes supraventriculaires et les rythmes ventriculaires. Ce n'est pas toujours facile et il convient de demander l'avis d'un expert en cas de doute.

• Tous les médicaments antiarythmiques ont des effets secondaires potentiellement graves. Ils peuvent aggraver ou provoquer des arythmies dans certaines circonstances, telles que l'hypokaliémie. Une surveillance étroite est donc indispensable.

• Les effets inotropes négatifs des médicaments antiarythmiques ont tendance à s'additionner lorsque plus d'un médicament est nécessaire. Il convient donc d'être particulièrement prudent en cas d'utilisation de deux médicaments ou plus, surtout si la fonction myocardique est altérée.

Autres options de gestion disponibles

Des défibrillateurs cardiaques implantables peuvent être utilisés. L'association d'un médicament et d'un dispositif implantable est également appropriée dans certaines situations. La thérapie d'ablation constitue une alternative pour le traitement de certaines arythmies cardiaques.³