Dysfonctionnement sexuel féminin

Qu'est-ce que la dysfonction sexuelle féminine ?

La dysfonction sexuelle féminine (DSF) est une insatisfaction subjective, conduisant à une détresse significative, concernant le niveau ou la nature de l'activité sexuelle.

Le dysfonctionnement sexuel chez les femmes est un problème courant qui peut affecter de manière significative les relations et la qualité de vie. Le problème est souvent multifactoriel. Des facteurs biologiques, psychologiques, socioculturels et relationnels peuvent tous jouer un rôle, et le vieillissement est un facteur contributif important. Les facteurs de risque sont similaires à ceux de la dysfonction érectile chez l'homme, et la condition peut être un marqueur de MCV ou de maladie endocrinienne.

Définitions des troubles sexuels féminins^{1 2 3}

Le dysfonctionnement sexuel féminin désigne les difficultés rencontrées au cours du cycle de réponse sexuelle qui empêchent une femme d'éprouver de la satisfaction lors de l'activité sexuelle. La baisse ou l'absence de désir sexuel est le dysfonctionnement sexuel le plus courant chez les femmes, et sa prévalence atteint son maximum au milieu de la vie.

La 11e révision de la classification internationale des maladies (CIM) définit la dysfonction sexuelle comme suit :⁴

• Les dysfonctionnements sexuels sont des syndromes qui englobent les différentes façons dont les adultes peuvent éprouver des difficultés à vivre des activités sexuelles non coercitives et satisfaisantes sur le plan personnel. La réponse sexuelle est une interaction complexe de processus psychologiques, interpersonnels, sociaux, culturels et physiologiques, et un ou plusieurs de ces facteurs peuvent affecter n'importe quelle étape de la réponse sexuelle. Pour être considéré comme un dysfonctionnement sexuel, le dysfonctionnement doit :

  • Fréquent, bien qu'il puisse être absent à certaines occasions.

  • Être présent pendant au moins plusieurs mois.

  • être associé à une détresse cliniquement significative.

• Le dysfonctionnement du désir sexuel hypoactif se caractérise par l'absence ou la réduction marquée du désir ou de la motivation à s'engager dans une activité sexuelle, qui se manifeste par l'un des éléments suivants :

  • Diminution ou absence de désir spontané (pensées ou fantasmes sexuels).

  • Diminution ou absence de désir de réponse aux signaux et stimulations érotiques.

  • Incapacité à maintenir le désir ou l'intérêt pour l'activité sexuelle une fois qu'elle a commencé.

• La diminution ou l'absence de désir spontané ou de réponse ou l'incapacité à maintenir le désir ou l'intérêt pour l'activité sexuelle s'est produite de manière épisodique ou persistante sur une période d'au moins plusieurs mois et est associée à une détresse cliniquement significative.

• Les dysfonctionnements de l'excitation sexuelle comprennent les difficultés liées aux aspects physiologiques ou subjectifs de l'excitation sexuelle.

• Les dysfonctionnements orgasmiques font référence aux difficultés liées à l'expérience subjective de l'orgasme.

La cinquième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5) classe la DSE en trois types cliniquement significatifs.⁵ Pour chaque diagnostic, le trouble est ressenti au moins 75 % du temps pendant au moins six mois (à l'exception des troubles de la personnalité induits par les médicaments), entraînant une détresse significative. Les troubles de la personnalité peuvent être permanents ou acquis, généralisés ou situationnels. Les critères d'exclusion comprennent les troubles mentaux non sexuels, une détresse relationnelle grave (par exemple, la violence du partenaire) et d'autres facteurs de stress importants. Les trois types de troubles, qui peuvent être présents en partie ou en totalité, sont les suivants :

• Trouble de l'intérêt sexuel/de l'excitation. Ce trouble se définit par une diminution ou une absence d'intérêt sexuel, de réactivité, de pensées érotiques et de plaisir sexuel.

• Trouble de l'orgasme féminin (absence, rareté, réduction, retard de l'orgasme) :

  • L'anorgasmie à vie peut suggérer une méconnaissance ou une gêne de l'autostimulation ou de la communication sexuelle avec le partenaire.

  • Des orgasmes retardés ou moins intenses peuvent être un processus naturel du vieillissement, dû à la diminution du flux sanguin génital, à l'atrophie et à la réduction de la sensibilité.

• Douleur génito-pelvienne/trouble de la pénétration (difficulté de pénétration vaginale, douleur vulvo-vaginale ou pelvienne marquée pendant la pénétration, peur ou anxiété de la douleur en prévision, pendant ou après la pénétration, et resserrement ou crispation des muscles du plancher pelvien pendant la tentative de pénétration) :

  • La douleur génito-pelvienne/le trouble de la pénétration comprend la peur ou l'anxiété, un resserrement ou une tension marquée des muscles abdominaux et pelviens, ou une douleur réelle associée à des tentatives de pénétration vaginale qui est persistante ou récurrente depuis au moins six mois.

Quelle est la fréquence des troubles sexuels chez la femme ? (Epidémiologie)

La fonction sexuelle est étroitement liée au bien-être général et à la satisfaction relationnelle. La plupart des femmes continuent à considérer la fonction sexuelle comme importante en vieillissant. Cependant, 45 % des femmes d'âge mûr ont des problèmes sexuels, et 15 % d'entre elles ont un problème sexuel qui leur cause une détresse personnelle importante. Les troubles sexuels féminins restent méconnus et insuffisamment traités.⁶

Causes du dysfonctionnement sexuel féminin

La fonction sexuelle féminine comporte des aspects hormonaux, neurologiques, vasculaires, psychologiques et émotionnels. Le dysfonctionnement peut être déclenché ou entretenu par l'un de ces aspects ou par leur interaction. La fonction sexuelle féminine est également très dépendante des réactions physiques et psychologiques, de sorte que les facteurs physiques, émotionnels et psychologiques s'influencent les uns les autres, de sorte qu'un problème initial est obscurci par d'autres.

La dysfonction sexuelle est très répandue chez les femmes âgées. De nombreuses femmes connaissent un changement dans leur fonction sexuelle au cours des années précédant et suivant immédiatement la ménopause. Les plaintes les plus courantes sont la perte de désir, la diminution de la réactivité et la baisse de l'excitation sexuelle. L'évaluation est difficile car le dysfonctionnement est généralement multifactoriel, mais récemment, un changement culturel a conduit à une attente accrue d'une vie sexuelle satisfaisante à un âge avancé.^{7 6}

Facteurs hormonaux⁸

Les hormones, en particulier les androgènes et les œstrogènes, sont impliquées dans la réponse sexuelle, notamment en ce qui concerne l'intégrité et la sensibilité des tissus génitaux.

La fonction sexuelle s'aggrave avec l'avancée de la ménopause. Les symptômes les plus fréquemment signalés sont un faible désir sexuel (40-55%), une lubrification insuffisante (25-30%) et une dyspareunie (12-45%), l'une des complications du syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGM).⁹

Affections endocriniennes^{10 11 12}

Les troubles endocriniens qui peuvent affecter la fonction sexuelle sont les suivants :

• Maladie thyroïdienne (hyperthyroïdie et hypothyroïdie).

• Diabète sucré de type 1.¹¹ Le diabète de type 1 est fortement associé à la DSF.

• Diabète sucré de type 2.¹² Le diabète de type 2 est particulièrement associé à des troubles de l'éveil. La prévalence est la plus élevée chez les patients qui se plaignent également de dépression.

• Les femmes atteintes de la maladie d'Addison présentent de faibles niveaux d'androgènes circulants mais, de façon peut-être surprenante, ne présentent pas de niveaux plus élevés de DSE.¹³

• Le syndrome des ovaires polykystiques, l'obésité et le syndrome métabolique pourraient être associés à la DSE, mais les données sont limitées.¹⁴

Grossesse¹⁵

La prévalence des troubles de la personnalité chez les femmes enceintes est de 50 à 80 %, principalement au cours des premier et troisième trimestres. Les facteurs qui y contribuent sont les changements physiques et hormonaux, la perception d'une perte d'attractivité, les inquiétudes concernant le bébé, la sensibilité des seins et la sécheresse vaginale. La gêne vulvaire peut être due à des varicosités pendant la grossesse et après l'accouchement. Chez certaines femmes, la dysplasie FSD disparaît au cours du deuxième trimestre, lorsque l'inconfort initial du premier trimestre s'est dissipé, et il peut y avoir une augmentation de la libido et du plaisir sexuel.

Dysfonctionnement sexuel dans la période post-partum¹⁶

La fonction sexuelle diminue pendant la grossesse et ne revient pas à son niveau de base pendant la période post-partum. Indépendamment du type d'accouchement, les changements sexuels post-partum à court terme, tels que la dyspareunie et la perte de désir, sont très répandus chez les femmes en post-partum. Les traumatismes périnéaux et l'accouchement vaginal opératoire sont associés à une augmentation de la gravité et de l'incidence de la dyspareunie.

Maladies cardiovasculaires¹⁷

Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont associées à une prévalence accrue de la DSF. L'athérosclérose affectant le lit artériel hypogastrique/pudendal diminue le flux sanguin vers le clitoris et le vagin ; c'est ce qu'on appelle le syndrome d'insuffisance vasculaire clitoridienne. La diminution du flux sanguin peut entraîner une perte de muscle lisse corporel dans le vagin et le clitoris, suivie d'une fibrose.

La dysfonction sexuelle, comme la dysfonction érectile chez l'homme, est liée à la gravité des MCV. Les MCV ont un effet sur l'excitation/le désir, la sensibilité du clitoris et des lèvres vaginales, et l'orgasme. Les femmes souffrant d'insuffisance cardiaque sont particulièrement sujettes à des problèmes de lubrification vaginale et nombre d'entre elles font état de douleurs sexuelles modérées à sévères.

Facteurs neurologiques¹⁸

Le désir sexuel, l'éveil et l'orgasme sont médiés par des voies nerveuses centrales et spinales et impliquent une activité nerveuse sympathique, parasympathique et somatique. Les affections neurologiques peuvent donc interférer avec la fonction sexuelle féminine. Il s'agit notamment d'affections centrales telles que la maladie de Parkinson et les accidents vasculaires cérébraux, de lésions de la moelle épinière et d'affections périphériques telles que la neuropathie autonome diabétique et l'anévrisme aortique affectant les plexus nerveux pelviens.

Les nerfs autonomes pelviens sont essentiels à une fonction sexuelle normale. Les fibres sympathiques prennent naissance sur le promontoire sacré. Les fibres parasympathiques (nerfs pelviens) proviennent des racines sacrées S2-S4. La dysfonction sexuelle après une chirurgie pelvienne est le plus souvent liée à une lésion des nerfs pelviens autonomes.

Facteurs psychologiques¹⁸

Des facteurs psychologiques (antécédents d'abus sexuels, dépression, anxiété, troubles obsessionnels compulsifs), socioculturels (croyances concernant l'activité sexuelle) et interpersonnels (disponibilité du partenaire, fonction du partenaire, relation avec le partenaire, communication avec le partenaire) affectent la fonction sexuelle dans tous les groupes d'âge. Avec le vieillissement, des stress psychologiques supplémentaires peuvent apparaître, notamment la perte de fertilité, l'interruption du cycle menstruel, le début des changements post-menstruels et l'altération de l'image corporelle. Les problèmes d'identité sexuelle et les incertitudes personnelles concernant la sexualité peuvent apparaître à tout âge.

Douleur chronique et maladie¹⁹

Les difficultés sexuelles liées à la douleur chronique sont fréquentes et de grande ampleur. Les taux de prévalence des difficultés sexuelles se situent systématiquement entre 50 et 78 %. Les difficultés sont particulièrement liées à l'excitation, au positionnement, à l'anticipation de la douleur et à la perte de confiance. La peur du partenaire de déclencher une douleur lors de l'activité sexuelle est importante, et l'arrêt complet de l'activité sexuelle est signalé chez 40 % des patients souffrant de douleur chronique.

L'évaluation de la douleur est un élément important de l'évaluation de la DSE. Parmi les exemples évidents qui pourraient bénéficier directement d'un traitement ciblé, on peut citer les douleurs articulaires et les affections provoquant une sensibilité abdominale. Les maux de tête chroniques ou récurrents, la fibromyalgie et le syndrome de fatigue chronique, ainsi que de nombreux types de cancer et les conséquences médicales ou chirurgicales de leur traitement, peuvent également entraîner une DFS.

Médicaments⁶

Les médicaments associés à la dysfonction sexuelle féminine sont les suivants :

• Antidépresseurs (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, antidépresseurs tricycliques).

• Thérapies anticancéreuses, en particulier pour les cancers du sein et les cancers gynécologiques.

• Antihypertenseurs, en particulier les bêta-bloquants.

• Antiépileptiques.

• Benzodiazépines.

Groupes insuffisamment étudiés

Il existe un manque relatif d'informations sur les jeunes patientes et sur les femmes dont les symptômes ne correspondent pas aux définitions acceptées de la DSF. Ces groupes sont moins susceptibles de se présenter dans les services de soins primaires et peuvent avoir des attentes différentes en ce qui concerne leur sexualité.

Adolescentes et dysfonctionnement sexuel féminin²⁰

Plus de la moitié des adolescentes sont sexuellement actives, mais la recherche sur les troubles de la sexualité ne porte généralement que sur les femmes de plus de 18 ans. Cependant, l'absence de désir sexuel et d'excitation, la douleur sexuelle et l'anorgasmie sont également susceptibles de survenir chez les adolescentes, qui sont soumises à un grand nombre des mêmes facteurs que ceux qui peuvent affecter les femmes plus âgées. Chez les filles, ces problèmes sont plus susceptibles d'être aggravés par l'inexpérience, le manque d'information et, souvent, le manque de confiance de la part du partenaire proche. Les infections sexuellement transmissibles, les allergies aux préservatifs, les anomalies congénitales et les relations abusives doivent également être considérées comme des facteurs sous-jacents possibles dans ce groupe d'âge.

Trouble persistant de l'excitation génitale^{21 22}

Le trouble persistant de l'excitation génitale est un état d'excitation génitale en l'absence d'excitation sexuelle subjective. L'excitation physiologique peut durer des heures ou des jours, ou se produire en permanence, et peut être provoquée par des stimuli sexuels ou non sexuels. Elle ne disparaît pas après l'orgasme et est généralement décrite par les femmes comme pénible, intrusive et non désirée. Il est presque certain que ce problème n'est pas suffisamment signalé, car il est source de confusion, de honte et d'embarras, et les femmes hésitent à demander de l'aide.

Aucune cause n'a été confirmée. La plupart des publications se limitent à des études de cas. Une série de traitements, tant pharmacologiques que psychologiques, ont été essayés avec succès dans des cas isolés, notamment la duloxétine et la prégabaline. L'identification des facteurs déclenchants, les techniques de distraction et les massages pelviens visant à réduire la tension du plancher pelvien ont été tentés.

Facteurs de risque⁶

Les facteurs associés à un risque accru de DSE sont l'âge, la ménopause (y compris l'insuffisance ovarienne prématurée), la période post-partum, la chirurgie génitale, l'atrophie génitale, les mutilations génitales, les abus sexuels, les facteurs psychologiques, les problèmes relationnels, l'alcool, les troubles liés à l'utilisation de substances, le tabagisme et l'obésité.

Les troubles médicaux et psychiatriques associés au dysfonctionnement sexuel féminin sont les suivants :

• Maladie cardiovasculaire.

• Diabète sucré.

• Maladie neurologique (accident vasculaire cérébral, sclérose en plaques, lésion de la moelle épinière).

• Hypertension.

• Syndrome génito-urinaire de la ménopause.

• Cancer du sein, des ovaires, de l'utérus et du col de l'utérus.

• Antécédents de chirurgie gynécologique.

• Insuffisance rénale chronique.

• Incontinence urinaire.

Évaluation des troubles sexuels chez la femme³

Le problème

Comme dans tous les domaines de la pratique, l'histoire commence par le problème, sa nature, son histoire et son impact, ainsi que tout ce que la femme pense pouvoir être lié à un changement.

Il est important d'identifier le ou les types de DFS présents : si la douleur est présente, cela peut orienter l'anamnèse vers des causes organiques, mais il peut y avoir d'autres facteurs contributifs. Il est nécessaire de poser des questions prudentes et ouvertes sur les pratiques ou positions sexuelles particulières qui déclenchent la douleur. Il est utile de demander à la femme si elle pense que l'absence de préliminaires, la durée courte ou longue des rapports sexuels ou les problèmes sexuels de son partenaire pourraient être un facteur de sa DFS.

Vérifiez si la femme a déjà été satisfaite de sa fonction sexuelle et, dans l'affirmative, ce qui a changé selon elle et si le trouble de l'érection est spécifique à la situation ou à la personne. Chez les hommes, nous posons des questions sur les érections matinales afin d'évaluer l'intégrité de la fonction érectile. Chez les femmes, le parallèle n'est pas évident. Un changement dans la fréquence des pensées érotiques et dans la capacité à atteindre l'orgasme peut à lui seul indiquer des changements sous-jacents dans la physiologie et la libido. Ces questions doivent être abordées avec une certaine sensibilité, car les femmes ne s'attendent pas forcément à ce qu'on les leur pose.

Histoire générale

Il s'agit d'identifier les facteurs de risque organiques des troubles de la sexualité. La dysfonction sexuelle chez les femmes est généralement liée à des changements physiologiques résultant de conditions sous-jacentes qui peuvent être simples à traiter. L'objectif peut varier quelque peu en fonction de l'âge de la patiente, mais il peut inclure les éléments suivants :

• Facteurs de risque cardiovasculaire.

• Le tabagisme et l'alcool.

• Drogues et médicaments.

• Antécédents en matière de santé sexuelle.

• Caractéristiques suggérant une maladie endocrinienne ou neurologique.

• Condition physique générale, exercice et régime alimentaire.

• Antécédents menstruels et contraceptifs.

• Antécédents obstétriques et gynécologiques.

Antécédents psychologiques et relationnels

Là encore, il convient de poser des questions prudentes et ouvertes, en partie guidées par ce que le patient souhaite aborder. Des questions telles que les difficultés relationnelles, l'identité de genre et la sexualité, les attentes différentes des partenaires et les abus sexuels antérieurs peuvent être très difficiles à révéler pour les patients mais, à l'inverse, il peut être très utile de leur offrir une occasion confortable de le faire. Les questions doivent être ouvertes et permissives, par exemple : "Avez-vous déjà eu des rapports sexuels alors que vous ne vous sentiez pas capable de dire non ?

D'autres facteurs psychologiques pertinents peuvent inclure des troubles mentaux tels que l'anxiété, la dépression, le syndrome de stress post-traumatique (SSPT) et les troubles de l'alimentation (avec l'altération de l'image corporelle qui y est associée). Les facteurs émotionnels comprennent le deuil, le manque d'intimité, les difficultés liées aux attentes culturelles ou religieuses et la présence de bébés et de jeunes enfants à la maison.

L'examen³

L'évaluation clinique varie en fonction des antécédents. En cas de douleur, il est essentiel d'exclure les maladies infectieuses, les tumeurs, les polypes et les maladies telles que l'endométriose et les troubles inflammatoires pelviens. L'examen génital peut révéler un prolapsus important, une atrophie vaginale ou une cicatrice due à une épisiotomie, ou encore des signes de vaginisme.

Les tests de laboratoire de base sont utiles pour écarter les affections traitables et comprennent la numération formule sanguine, les profils lipidiques, les fonctions rénales et hépatiques, la glycémie et les TFT. L'hormone folliculo-stimulante, l'hormone lutéinisante, les œstrogènes et la testostérone doivent être mesurés pour évaluer l'intégrité fonctionnelle de l'axe hypothalamo-hypophyso-gonadique. Les autres examens, y compris l'imagerie, seront guidés par les symptômes, en particulier en cas de douleurs sexuelles.

Plusieurs questionnaires autodéclarés sont disponibles pour évaluer les troubles sexuels. L'indice de la fonction sexuelle féminine²³ est le questionnaire validé le plus couramment utilisé. Il s'agit d'un questionnaire en 19 points. Deux autres questionnaires validés sont disponibles : le Brief Sexual Function Index (22 questions) et le Sexual Function Questionnaire (31 questions).

Traitement et prise en charge des troubles sexuels féminins^{6 24 25}

La prise en charge de la DSE dépend des causes sous-jacentes prédominantes et il y en a souvent plusieurs. Traditionnellement, une approche psychologique et comportementale était recommandée. Cependant, la prise de conscience du fait que les facteurs de risque de la DSE reflètent ceux de la dysfonction érectile chez l'homme montre que la maladie organique joue un rôle important. Les troubles de l'érection d'apparition récente, tout comme les troubles de l'érection, peuvent être le signe d'une maladie métabolique ou cardiovasculaire, bien que la liste des autres facteurs contributifs possibles soit longue.

Traitement et prise en charge de toute cause sous-jacente ou facteur aggravant

Toute cause potentielle doit être évaluée et faire l'objet d'un traitement optimal - par exemple, le syndrome génito-urinaire de la ménopause et les douleurs sexuelles.

Approches non pharmacologiques

Les interventions comportementales, en particulier les thérapies basées sur la pleine conscience, ont montré des effets positifs sur le désir sexuel, la détresse sexuelle et la fonction sexuelle en général. Toutefois, les études sont relativement petites, limitées et insuffisantes par rapport aux interventions pharmacologiques.

Conseils sur le mode de vie²⁶
Quelles que soient les causes sous-jacentes, des conseils généraux sur la santé, le bien-être et la forme physique, ainsi que des conseils sur le mode de vie visant à promouvoir la santé cardiovasculaire, y compris des conseils sur le tabagisme et l'alcool, sont susceptibles d'être utiles. Les facteurs de risque modifiables sont l'obésité, le manque d'activité physique, une mauvaise alimentation, le syndrome métabolique, le tabagisme et la consommation excessive d'alcool.

Conseil en relations humaines⁶
Lorsque des problèmes relationnels ou des attentes divergentes font partie des antécédents et de la présentation, même s'ils ne sont pas considérés comme l'élément déclencheur "principal", des conseils relationnels ou psychosexuels peuvent s'avérer très utiles. Il s'agit de la voie traditionnelle pour le traitement de la DSE dans le passé, bien qu'il soit de plus en plus difficile d'y accéder à partir des soins de santé primaires.

Thérapie cognitivo-comportementale
La psychothérapie peut aider à lever les inhibitions et à améliorer les relations interpersonnelles et les niveaux de motivation sexuelle. La thérapie comportementale chez les femmes souffrant de vaginisme permet d'améliorer le fonctionnement sexuel général.

La fonction sexuelle des femmes souffrant de douleurs chroniques peut être considérablement améliorée par un groupe de traitement cognitivo-comportemental dispensé dans le cadre d'un programme interdisciplinaire de rééducation de la douleur.¹⁹

Exercices du plancher pelvien²⁷
Le rôle du plancher pelvien dans l'excitation et l'orgasme est important et il est facile d'enseigner aux femmes des exercices simples du plancher pelvien. Plusieurs études font état d'une amélioration du désir, de l'excitation, de la lubrification, de l'orgasme et de la satisfaction à l'égard des rapports sexuels. Les exercices du plancher pelvien sont également utiles pour la DSE post-partum.

Approches pharmacologiques de la dysfonction sexuelle féminine

Un certain nombre de médicaments sont utilisés pour traiter les troubles du désir sexuel, mais au Royaume-Uni, aucun n'est actuellement autorisé pour cette indication. La flibansérine est désormais autorisée aux États-Unis pour les femmes pré-ménopausées souffrant d'un trouble du désir sexuel hypoactif.⁶

Oestrogènes²⁵ Les œstrogènes sont les médicaments les plus couramment utilisés pour le traitement de la DSE, en particulier chez les femmes périménopausées et postménopausées. Il existe une bonne corrélation entre la diminution des niveaux et la fonction sexuelle. Les œstrogènes améliorent la dyspareunie et le pH vaginal. Chez les femmes ménopausées, les œstrogènes améliorent l'excitation, la sensibilité clitoridienne et vaginale, la lubrification et la libido. Les œstrogènes topiques (vaginaux) améliorent la sécheresse et l'irritation vaginales.

Il est important de rappeler que le traitement de substitution par œstrogènes (et progestatifs) comporte un risque accru de maladie coronarienne, d'accident vasculaire cérébral, de thrombose et de cancer du sein.

Testostérone ²⁸
Les taux d'androgènes chez les femmes diminuent avec l'âge. La testostérone est l'un des médicaments les plus fréquemment prescrits (hors AMM) pour les femmes souffrant de troubles de l'intérêt sexuel et de l'excitation. Cependant, son rôle normal chez les femmes n'est toujours pas clair.

La testostérone a été étudiée pour le traitement du trouble du désir sexuel hypoactif. Des effets positifs constants ont été constatés au niveau du désir sexuel, de la fonction sexuelle globale et de la détresse sexuelle. Les effets indésirables les plus fréquents sont l'acné et l'hirsutisme, qui touchent 5 à 20 % des femmes. L'analyse a suggéré que seules les femmes qui atteignent des niveaux supraphysiologiques de testostérone ont une réponse significative. Des études ont également suggéré qu'il pourrait y avoir un risque accru de maladie cardiovasculaire et de cancer du sein invasif lorsque la testostérone est ajoutée à une thérapie hormonale traditionnelle, mais les résultats ne sont pas cohérents.

Les patchs transdermiques de testostérone et les gels ou crèmes topiques sont préférés aux produits oraux en raison des effets hépatiques de premier passage documentés avec les formulations orales. Les produits à base de testostérone formulés pour les hommes présentent un risque de dosage excessif. La thérapie à la testostérone est contre-indiquée chez les femmes atteintes d'un cancer du sein ou de l'utérus, ainsi que chez les personnes souffrant de maladies cardiovasculaires ou hépatiques. Elle doit être administrée à la dose la plus faible pendant la durée la plus courte possible pour atteindre les objectifs du traitement.

Flibanserin^{29 30}

La flibansérine est un médicament à action centrale qui active les récepteurs 5-HT1A dans le cortex préfrontal, augmentant les niveaux de dopamine et d'adrénaline (norépinéphrine) et diminuant les niveaux de sérotonine. Il a été décrit comme un désinhibiteur de la norépinéphrine et de la dopamine (NDDI). La dopamine et la noradrénaline sont toutes deux impliquées dans la médiation de l'excitation sexuelle, tandis que la sérotonine est impliquée dans l'inhibition sexuelle. La flibansérine est autorisée aux États-Unis pour le traitement de l'hypoactivité sexuelle chez les femmes pré-ménopausées. Il est conseillé aux femmes qui prennent ce médicament de ne pas boire de jus de pamplemousse et de ne pas consommer d'alcool.

Une analyse de huit études (portant sur 5 914 femmes) a suggéré que le traitement par la flibanserine entraînait en moyenne un demi événement sexuel satisfaisant supplémentaire par mois par rapport au placebo, tout en augmentant de manière significative le risque d'étourdissements, de somnolence, de nausées et de fatigue. Dans l'ensemble, la qualité des preuves a été jugée très faible.

Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5^{25 31}

L'introduction des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (PDE-5) par voie orale a révolutionné le traitement de la dysfonction érectile chez l'homme, mais leur utilisation n'est pas autorisée chez la femme.

Le mécanisme de l'engorgement du clitoris diffère de celui du pénis en ce sens qu'il n'y a pas de processus obstructif favorisant la tumescence - le clitoris est engorgé uniquement par l'augmentation du flux sanguin. Dans les cellules musculaires lisses, le monoxyde d'azote (NO) active la guanylate cyclase, qui convertit la guanosine triphosphate en guanosine monophosphate cyclique (GMPc). Cela favorise la vasodilatation et augmente le flux sanguin dans les organes génitaux. Les inhibiteurs de la PDE-5 augmentent la production de guanosine monophosphate. La PDE-5 est exprimée dans les muscles lisses du vagin, du clitoris et des lèvres.

Les premiers essais ont suggéré que le sildénafil améliorait la capacité à atteindre l'orgasme et l'excitation et pouvait améliorer de manière significative le flux sanguin clitoridien chez les femmes ménopausées souffrant d'un dysfonctionnement orgasmique, bien que les preuves soient mitigées. Une revue systématique de 2016 a suggéré que l'utilisation des PDE-5 entraînait des améliorations significatives de la fonction sexuelle par rapport au placebo.³² Les effets indésirables comprennent les maux de tête, les bouffées vasomotrices et les changements de vision sont fréquents.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.