Vulvite

Qu'est-ce que la vulvite ?

La vulvite désigne spécifiquement l'inflammation de la région vulvaire. Toutefois, les termes vulvite, vulvovaginite et vaginite sont utilisés par les gynécologues de manière plus ou moins interchangeable. Ce terme recouvre un grand nombre d'affections.

Quelle est la fréquence de la vulvite ? (Epidémiologie)

On ne dispose pas de chiffres exacts, car ce terme recouvre un grand nombre d'affections différentes et de nombreuses femmes se traitent elles-mêmes et ne consultent pas de professionnel de la santé. Les femmes de tous âges sont touchées, des filles prépubères aux personnes âgées. Les maladies de la vulve sont encore sous-diagnostiquées et insuffisamment traitées¹ .

Causes de la vulvite

Infection

• Candida, trichomonase, vaginose bactérienne.

• Poux du pubis, mouche du coche, gale.

• Herpès simplex, infection des voies urinaires, vestibulite vulvaire.

• Chez les filles prépubères, le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A, Escherichia coli ou Haemophilus influenzae sont les agents pathogènes les plus fréquemment à l'origine de la vulvite.² . Les infections à streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A peuvent également provoquer une vulvovaginite chez les femmes adultes.³ .

Affections dermatologiques⁴

• Dermatite allergique. La dermatose vulvaire la plus fréquente chez les adultes et les enfants est la dermatite. La majorité de ces patients sont atopiques¹ .

• Psoriasis, lichensimplex/planus/sclérose .

Néoplasie

• Carcinome épidermoïde (90 % des cas ont une vulvite).

Atrophique

• Vaginite atrophique - on estime que 4 à 5 ans après la ménopause, environ 25 à 50 % des femmes présentent des symptômes dus à une vaginite atrophique.⁵ .

• L'allaitement peut également entraîner une baisse des niveaux d'œstrogènes et, par conséquent, des symptômes vulvaires.

Divers

• Mauvaise hygiène.

• Grossesse.

• Prurit généralisé.

• Problèmes psychologiques.

• Les modifications du pH hormonal associées au cycle menstruel peuvent entraîner un prurit vulvaire, car l'augmentation du pH est connue pour activer le récepteur-2 activé par la protéinase, qui est un médiateur du prurit⁶ .

• Idiopathique - peu fréquent, il n'est diagnostiqué que lorsque toutes les autres causes ont été exclues.

• Vulvitis circumscripta plasmacellularis (vulvite de Zoon). Il s'agit d'une affection bénigne et rare de la vulve qui se manifeste par des plaques érythémateuses et des érosions.⁷ .

Syndromes douloureux divers

• Vulvodynie - douleur chronique de la vulve et du bassin, d'étiologie inconnue⁸ . La vulvodynie est un trouble complexe dont souffrent jusqu'à 16 % des femmes dans la population générale.⁹ .

• Syndrome de vestibulite vulvaire - ce syndrome est souvent considéré comme un sous-ensemble de la vulvodynie qui se caractérise par une douleur intense lors des tentatives de pénétration vaginale (rapports sexuels ou insertion de tampons), une sensibilité à la pression localisée au niveau du vestibule vulvaire et une rougeur du vestibule vulvaire.¹⁰ .

Les conditions entraînant une humidité excessive de la vulve, telles que les pertes vaginales et l'incontinence urinaire, diminuent les défenses contre les organismes commensaux et rendent la zone vulnérable aux infections.

Symptômes de la vulvite

L'histoire

Les symptômes présentés sont généralement des démangeaisons, des irritations, des douleurs, des lésions ou des brûlures.

• La dermatite peut provoquer des démangeaisons intermittentes, avec des poussées associées à l'exposition à des irritants.

• Les pertes vaginales peuvent être le signe d'une infection.

• Des antécédents personnels ou familiaux de maladies cutanées (atopie, psoriasis, eczéma) ou de maladies auto-immunes (associées au lichen scléreux) peuvent être significatifs.

• Il convient de s'enquérir de l'état de santé général et des éventuels facteurs de stress.

Parmi les autres informations importantes figurent les médicaments actuels, les traitements antérieurs (prescrits ou achetés), les antécédents obstétriques et gynécologiques (y compris les verrues génitales) et tout allergène ou sensibilisant potentiel, tel que les vêtements hygiéniques, le savon ou le détergent.

Examen

L'examen doit être effectué sous un bon éclairage afin d'évaluer les changements subtils de la peau. Un chaperon doit être proposé.

• Au minimum, la vulve, le pubis et la région périanale doivent être examinés. Le col de l'utérus et le vagin doivent être examinés si l'on soupçonne une infection génitale.

• D'autres zones de la peau doivent être examinées en cas d'éruptions cutanées ailleurs. Par exemple, il peut y avoir des signes de dermatite faciale, de dermatite des mains ou de dermatite de flexion.

• Si la plainte présentée est principalement une dyspareunie, il peut être nécessaire d'évaluer le tonus des muscles pelviens.

• Si l'aspect est essentiellement normal, il peut être utile de vérifier si la douleur est localisée et provoquée par un léger toucher (ce qui évoque un trouble vestibulaire vulvaire) ou si elle est plus généralisée et non provoquée par le toucher (ce qui évoque une vulvodynie).

Diagnostic de la vulvite (investigations)

• Le diagnostic clinique peut être évident à partir de l'anamnèse et de l'examen. Toutefois, des examens sont souvent nécessaires pour étayer les soupçons du clinicien. Les analyses sanguines peuvent inclure la glycémie à jeun, la numération formule sanguine et la ferritine sérique.

• En cas de suspicion d'infection, des prélèvements ou des cultures appropriés doivent être effectués pour rechercher des affections telles que la candidose ou la vaginose bactérienne.

• Si une infection sexuellement transmissible est suspectée, des prélèvements et/ou des analyses de sang appropriés doivent être effectués.

• Une biopsie de la peau est généralement nécessaire en cas de difficulté diagnostique (ou pour toute lésion cutanée ne répondant pas à un traitement de six semaines). Elle est généralement réalisée dans le cadre des soins secondaires ou par un médecin généraliste spécialisé.

Maladies associées

En fonction de la cause, il peut s'agir de

• Le diabète.

• Les états de déficience immunitaire.

• Incontinence urinaire.

• La périménopause et la carence en œstrogènes postménopausique.

• Incontinence fécale.

• Toute cause de prurit généralisé - par exemple, maladie du foie, lymphome.

• Problèmes psychologiques.

Traitement de la vulvite

• La plupart des cas ont une cause identifiable, de sorte qu'un diagnostic précis est un précurseur important de la prise en charge.

• Un changement malin potentiel dans une zone de prurit est toujours possible, c'est pourquoi les patients dont les symptômes ne sont pas résolus doivent être examinés régulièrement.

• La suspicion de carcinome vulvaire (c'est-à-dire les femmes présentant une masse vulvaire inexpliquée, une ulcération ou un saignement) nécessite une orientation urgente vers un rendez-vous dans les deux semaines, conformément aux lignes directrices locales et nationales.¹¹ .

• Envisager d'orienter les patients présentant des modifications cutanées non suspectes et des résultats microbiologiques négatifs vers des tests épicutanés, car ces cas sont souvent de nature allergique.

• Les facteurs psychologiques peuvent être une cause et une complication de la vulvite - il convient d'adopter une approche holistique.

Conseils généraux

• Il faut conseiller à toutes les femmes d'éviter tout contact de la peau vulvaire avec le savon, le bain moussant, le shampoing, les parfums, les déodorants personnels, les lingettes humides, les détergents, les teintures textiles, les assouplissants et les vêtements hygiéniques.

• En outre, ils doivent utiliser un produit nettoyant non savonneux et porter des vêtements amples en coton.

• Les partenaires doivent éviter d'utiliser des préservatifs à lubrification spermatique.

• Les patients doivent recevoir des informations écrites précises et claires pour renforcer ces mesures.

Prurit vulvaire de cause inconnue

En l'absence de diagnostic spécifique ou dans l'attente de résultats, les traitements suivants peuvent être essayés. La plupart sont fondés sur l'expérience empirique d'experts, car il existe peu de preuves publiées :

• Les émollients peuvent être utilisés en complément d'autres traitements et conviennent pour soulager les démangeaisons dans presque tous les types de maladies de la vulve ; ils peuvent être utilisés en plus de la plupart des autres thérapies. Ils peuvent également être utilisés comme substitut de savon ou comme hydratant. Il existe une grande variabilité entre les patients et un manque de preuves comparatives, de sorte que le choix de la préparation peut être laissé à la préférence individuelle. Si des stéroïdes topiques sont également utilisés, l'émollient doit être utilisé en premier et le stéroïde 10 à 20 minutes plus tard. Cela permet d'hydrater la peau et d'éviter que le stéroïde ne s'étende à la peau normale.

• Les antihistaminiques oraux sédatifs semblent agir en favorisant la sédation plutôt qu'en bloquant l'action de l'histamine. Les antidépresseurs sédatifs ont été utilisés avec un bénéfice similaire.

• Des corticostéroïdes topiques peu puissants (pommade à l'hydrocortisone à 1 %, par exemple) peuvent être envisagés à titre d'essai de courte durée (1 à 2 semaines). Les stéroïdes puissants doivent être évités, car ils peuvent modifier les caractéristiques de surface et confondre le diagnostic si une consultation spécialisée ultérieure s'avère nécessaire. Une consultation spécialisée est indiquée en l'absence de réponse aux stéroïdes.

Prise en charge spécifique de la vulvite (cause connue)

Cela dépendra de l'affection sous-jacente et des résultats des examens. Les corticostéroïdes topiques constituent la base du traitement des troubles inflammatoires de la vulve. Les pommades sont mieux tolérées que les crèmes, car elles risquent moins de provoquer des picotements.¹² .

Les stéroïdes puissants ne doivent être utilisés que si le prescripteur est sûr du diagnostic. Celui-ci est généralement confirmé par un spécialiste, souvent sur la base des résultats d'une biopsie.

Infection

Les infections vulvaires et vaginales doivent être traitées avec l'antibiotique, l'antifongique, l'antiviral ou tout autre agent antimicrobien approprié.

Des stéroïdes sont souvent administrés pour améliorer l'inflammation associée. Un corticostéroïde puissant permet un contrôle plus rapide et plus efficace, c'est pourquoi il est souvent administré en premier, avant d'être réduit progressivement à un stéroïde plus faible.¹² . Les femmes doivent être rassurées sur le fait que l'atrophie est rare lors de l'utilisation à court terme de corticostéroïdes puissants.

Affections dermatologiques

• Dermatite de contact - il s'agit principalement d'éviter les irritants et d'utiliser des corticostéroïdes topiques comme mesure secondaire pour soulager les démangeaisons.

• Dermatite séborrhéique et psoriasis - ils sont généralement traités par l'utilisation judicieuse de corticostéroïdes topiques (parfois associés à un agent antibactérien ou anticandidal). Le shampooing au kétoconazole peut être utilisé comme nettoyant corporel pour la dermatite séborrhéique.

• Le lichen simplex peut être traité avec de la bétaméthasone topique pendant une à deux semaines pour rompre le cycle démangeaison-grattage.

• Le lichen scléreux et le lichen plan répondent généralement à des corticostéroïdes topiques puissants ou superpuissants à court terme. Les femmes atteintes de lichen scléreux et de lichen plan ont un faible risque (2 à 5 %) de développer un carcinome, c'est pourquoi un suivi à long terme est souvent recommandé¹³ . On ne sait pas si le traitement du lichen scléreux vulvaire et du lichen plan vulvaire prévient le développement du carcinome épidermoïde¹⁴ .

Vaginite atrophique

La prise en charge de la vaginite atrophique consiste généralement à utiliser des œstrogènes vaginaux locaux à absorption minimale, ainsi que des lubrifiants ou des crèmes hydratantes non hormonales, tout en maintenant, si possible, une activité sexuelle.¹⁵ .

Vulvite de Zoon

Cette maladie répond normalement aux stéroïdes topiques puissants.¹⁶ . Un traitement réussi avec du plasma riche en plaquettes a été rapporté¹⁷ .

Autres conditions

Dans les deux cas, l'examen et les investigations sont généralement normaux :

• Vulvodynie - le symptôme prédominant est une brûlure ou une douleur chronique et mal localisée de la vulve. L'étiologie exacte n'est pas claire, mais cette affection partage certaines caractéristiques avec les syndromes de douleur neuropathique. Une approche du diagnostic et de la prise en charge d'une femme présentant une vulvodynie doit tenir compte des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux/interpersonnels qui contribuent à cette affection.¹⁸ .

• Syndrome vestibulaire vulvaire - également appelé vestibulite, syndrome douloureux vestibulaire, vestibulodynie et dysesthésie vulvaire localisée. L'altération de la perception de la douleur est la principale caractéristique de ce syndrome. La prise en charge est souvent difficile. Un certain nombre de traitements ont été essayés, notamment le gel de Xylocaïne®, la rééducation du plancher pelvien avec biofeedback, les antidépresseurs tricycliques à faible dose, les nouveaux agents contre la douleur neuropathique et la thérapie cognitivo-comportementale. Il existe des interventions chirurgicales pour cette pathologie, avec des taux de réussite de 60 à 90 %. Cependant, la chirurgie n'est recommandée que dans les cas où les traitements traditionnels n'ont pas donné les résultats escomptés¹⁹ .

Quand référer

L'orientation est indiquée si

• Il y a une grosseur vulvaire inexpliquée ou un saignement vulvaire dû à une ulcération.

• Une infection sexuellement transmissible est suspectée et le clinicien n'est pas en mesure d'effectuer des tests de dépistage.

• Un diagnostic dermatologique est suspecté mais le traitement ne répond pas.

• Une allergie de contact est suspectée et des tests épicutanés sont nécessaires.

• Une cause sous-jacente n'a pas été identifiée et les symptômes ne répondent pas à de simples conseils ou à un court essai de stéroïdes topiques.

Complications de la vulvite

• Le prurit nocturne peut entraîner une perte de sommeil et réduire la qualité de vie.

• Si le diagnostic est correct, la plupart des causes sous-jacentes peuvent être traitées avec succès.

• L'absence de diagnostic de pathologies sous-jacentes graves, telles que les néoplasies, peut être fatale.

• Les états anxieux et les névroses peuvent entraîner des problèmes psychosexuels. Certaines femmes peuvent trouver que le prurit est aggravé plutôt que soulagé par les produits topiques.

Pronostic

• La plupart des cas de prurit disparaissent une fois que le bon diagnostic a été posé et qu'un traitement approprié a été mis en place.

• Le pronostic dépend de l'affection sous-jacente à l'origine de la vulvite.