Certificat de décès

Reconnaissance de la mort¹

Il est essentiel, lorsqu'on certifie la mort, de s'assurer qu'elle a bien eu lieu. Dans le monde moderne des techniques avancées de soins intensifs et des possibilités de dons d'organes, cela peut être un défi. Au Royaume-Uni, il n'existe pas de définition légale de la mort ni de consensus international, même si l'on considère généralement qu'il s'agit de la perte irréversible de la capacité de conscience combinée à la perte irréversible de la capacité de respirer.² . L'Academy of Medical Royal Colleges a publié en 2008 des lignes directrices sur le diagnostic et la confirmation de la mort (ainsi que sur la certification de la mort). Ces orientations concernent principalement la confirmation de la mort à l'hôpital et dans des circonstances où le diagnostic de la mort peut être plus difficile (patients sous respirateurs, par exemple).

Directives sur le diagnostic et la confirmation du décès de l'Académie des collèges royaux médicaux (Academy of Medical Royal Colleges)

Procéder sans délai inutile et pénible. La mort peut être évidente et s'accompagner de signes pathognomoniques (hypostase, rigidité cadavérique). Si ce n'est pas le cas, la mort évidente doit être identifiée par "l'apparition simultanée et irréversible d'une apnée et d'une perte de conscience en l'absence de circulation".

Les orientations conseillent en outre ce qui suit :

• Des tentatives complètes et approfondies d'inversion de toute cause ayant contribué à l'arrêt cardio-respiratoire ont été effectuées le cas échéant (par exemple, température corporelle, anomalies endocriniennes, métaboliques et biochimiques, plus pertinentes à l'hôpital).

• L'une des conditions suivantes est remplie :
  

  • La personne remplit les critères pour ne pas tenter une réanimation cardio-pulmonaire.

  • Les tentatives de réanimation cardio-pulmonaire ont échoué.

  • Un traitement visant à maintenir la vie a été interrompu parce qu'il a été décidé qu'il n'était plus bénéfique pour le patient et qu'il n'était pas dans son intérêt de le poursuivre et/ou qu'il respectait les souhaits exprimés par le patient dans une décision anticipée.

• La personne chargée de constater le décès doit observer la personne pendant au moins cinq minutes pour établir qu'un arrêt cardio-respiratoire irréversible s'est produit. Dans le cadre des soins primaires, l'absence de fonction cardiaque mécanique est normalement confirmée à l'aide d'une combinaison des éléments suivants :
  

  • Absence de pouls central à la palpation.

  • Absence de bruits cardiaques à l'auscultation.

  À l'hôpital, ces mesures peuvent être complétées par un ou plusieurs des éléments suivants :
  

  • Asystolie sur un écran ECG continu.

  • Absence de flux pulsatile grâce à la surveillance directe de la pression intra-artérielle.

  • Absence d'activité contractile à l'échocardiographie.

• Toute reprise spontanée de l'activité cardiaque ou respiratoire au cours de cette période d'observation doit donner lieu à une nouvelle observation de cinq minutes à partir du prochain point d'arrêt cardio-respiratoire.

• Après cinq minutes d'arrêt cardio-respiratoire continu, l'absence des réponses pupillaires à la lumière, des réflexes cornéens et de toute réponse motrice à la pression supra-orbitaire doit être confirmée.

• L'heure du décès est enregistrée comme l'heure à laquelle ces critères sont remplis.

Vérification du décès

Qui peut vérifier le décès ?

Les conseils de la British Medical Association (BMA) sont les suivants³ :

Législation britannique

• Il n'est pas nécessaire qu'un médecin confirme que la mort est survenue ou que "la vie est éteinte".

• Ne pas demander à un médecin de voir le corps d'une personne décédée.

• Ne pas exiger d'un médecin qu'il signale le fait qu'un décès s'est produit.

• Exiger du médecin qui a soigné le défunt lors de sa dernière maladie qu'il délivre un certificat précisant la cause du décès (sauf si le décès est soumis à un coroner ou à un procureur fiscal écossais).

L'obligation légale d'un médecin est donc de notifier la cause du décès, et non le fait que le décès a eu lieu. Les médecins, les infirmières, les ambulanciers dûment formés ou le personnel de soins communautaires peuvent confirmer que le décès a eu lieu. À l'époque de la pandémie de COVID-19, la BMA a publié un protocole pour la vérification à distance du décès.⁴ . Ce protocole permet à des personnes n'ayant pas reçu de formation médicale de vérifier le décès sous la direction d'un médecin. La méthode recommandée consiste à utiliser un téléphone portable équipé d'un appareil photo.

Il n'y a aucune obligation légale pour un médecin de voir ou d'examiner la personne décédée avant de signer un certificat de décès⁵ . C'est le cas dans tout le Royaume-Uni.

Un médecin généraliste doit-il se rendre sur place ?

Pour les décès dans la communauté, le conseil de la BMA était que si un décès attendu se produisait dans la communauté, un médecin devait se rendre sur place dès que possible, tout en donnant la priorité aux besoins urgents des personnes en vie. Pour les décès inattendus, la BMA recommandait la visite du médecin généraliste auprès duquel le patient était inscrit, afin d'examiner le corps et de confirmer le décès, bien que cela ne soit pas une obligation légale. Toutefois, depuis la pandémie de COVID-19, les conseils de la BMA ont changé³ . La BMA reconnaît désormais les préoccupations de certains médecins qui estiment que "le fait de devoir assister à des cas où la mort est claire et attendue et où la vérification aurait pu raisonnablement être effectuée par d'autres, soit de manière indépendante, soit avec un soutien à distance, crée un risque inutile. Ce faisant, cela les éloigne des soins aux personnes gravement malades et crée un risque d'infection supplémentaire et inutile pour eux, leurs patients ou les personnes qui s'occupaient du défunt".

Comment vérifier le décès

Un examen physique approfondi doit être effectué pour déterminer s'il y a eu décès ou non. La première inspection doit révéler une pâleur extrême (en particulier du visage et des lèvres) et un relâchement des muscles faciaux. Cela se traduit par un affaissement de la mâchoire inférieure et des yeux ouverts qui regardent fixement, à moins qu'ils n'aient été fermés. Un examen plus approfondi doit confirmer

• Pas de pouls palpable.

• Absence de bruits cardiaques à l'auscultation (ou asystolie sur l'ECG).

• Aucun effort respiratoire n'a été observé.

• Pas de bruits respiratoires à l'auscultation.

• Pupilles dilatées et non réactives à la lumière.

En particulier si le décès est inattendu, il convient de procéder à un examen externe de la personne décédée et de son environnement, afin de rechercher tout élément apparent pouvant être lié au décès (hémorragie, vomissures, blessures, armes, alcool, pilules, notes, etc.)

Les autres signes de la mort sont les suivants

• Absence de réaction aux stimuli douloureux.

• Absence de réflexes cornéens.

• La cornée est trouble.

• L'examen du tronc peut mettre en évidence des taches post-mortem dues à l'hypostase.

• La rigidité cadavérique peut s'être installée (commence environ trois heures après la mort).

• Diminution de la température - dépend de la température ambiante mais peut ne pas se produire avant huit heures.

Le moment précis de la mort peut être difficile à reconnaître et, pendant un certain temps après l'arrêt de la respiration et l'arrêt du cœur, le patient peut encore être réanimé. Dans certaines conditions, un patient peut sembler mort s'il n'est pas examiné minutieusement :

• Suite à une immersion prolongée dans l'eau froide.

• Suite à l'ingestion d'alcool ou de drogues.

• En cas d'hypoglycémie ou de coma.

Ils peuvent se rétablir complètement s'ils sont traités de manière appropriée. Il convient de rappeler que l'hypothermie protège contre les lésions neurologiques hypoxiques et que les enfants de moins de 5 ans sont plus résistants aux lésions cérébrales hypoxiques ; par conséquent, la réanimation doit être poursuivie dans ces circonstances jusqu'à ce que la température corporelle normale soit atteinte, même si le patient semble être mort.

Définition pratique de la mort dans les soins primaires

Vérification à distance de la mort attendue

La BMA et la RCGP ont élaboré un protocole à utiliser lorsqu'un médecin guide une personne non médicale dans la vérification d'un décès attendu au moyen d'un téléphone portable et d'une caméra, à savoir⁴ :

En l'absence de rigidité cadavérique :

1. Vérifier que les pupilles sont dilatées et qu'elles ne réagissent pas à la lumière d'une torche de stylo ou de téléphone portable dans les deux yeux.

2. Vérifier l'absence de mouvements de la paroi thoracique pendant trois minutes en observant le thorax (il peut être nécessaire de l'exposer). L'absence de bruits respiratoires à l'aide d'un stéthoscope peut apporter une confirmation supplémentaire.

3. Localiser le site du pouls carotidien (en utilisant l'avis vidéo du clinicien guide si nécessaire) et vérifier que le pouls est absent pendant au moins une minute. L'absence de battements cardiaques, à l'aide d'un stéthoscope, peut apporter une confirmation supplémentaire. Répéter les étapes 1 à 3 après 10 minutes.

En cas de rigidité cadavérique :

Consigner de manière appropriée l'heure de la vérification du décès, le nom du patient, sa date de naissance, son adresse (si elle est connue), son numéro NHS (s'il est connu), les coordonnées du parent le plus proche (s'il est connu), le nom de la personne présente, les autres personnes présentes, les circonstances du décès et le nom du clinicien qui a guidé le patient.

Certificat de décès

La certification du décès dépendra des éléments suivants

• Les circonstances du décès.

• Où il s'est produit.

• Qu'elle ait été anticipée ou non.

• Qu'il y ait ou non suspicion d'acte criminel.

Les parents et/ou les amis du défunt peuvent être très perturbés et les médecins généralistes qui assistent à un décès doivent apporter leur soutien si nécessaire. Les familles endeuillées peuvent également avoir besoin de conseils sur les procédures à suivre à la suite d'un décès, en particulier si celui-ci est inattendu.

Certificat médical de décès (CMCD)⁶

Lors de la pandémie de COVID-19, le Coronavirus Act 2020 a modifié les règlements concernant l'achèvement du DCCM. Il s'agit d'un changement temporaire, et on ne sait pas quand et si les orientations reviendront à la version originale, ni même si d'autres règlements seront publiés en temps voulu.

Le DMCM (plus connu sous le nom de certificat de décès) remplit plusieurs fonctions :

• Il permet aux proches de la personne décédée d'enregistrer le décès.

• Il fournit un enregistrement légal permanent du décès

• Il permet aux proches d'organiser les funérailles, etc. et de régler la succession du défunt.

• Il est utilisé pour fournir des statistiques nationales sur les causes de décès et les tendances des maladies, qui servent ensuite à orienter la recherche, la planification des services de santé, etc.

En Angleterre, au Pays de Galles, en Irlande du Nord et en Écosse, le certificat de décès peut être délivré par un médecin qui a prodigué des soins au cours de la dernière maladie et qui a vu la personne décédée dans les 28 jours précédant le décès. Cela inclut les consultations par vidéo. Le médecin doit être sûr de la cause du décès. Le Coronavirus Act 2020 reconnaît que le médecin qui a vu le patient lors de sa dernière maladie peut ne pas être en mesure de signer le certificat ou qu'il peut être impossible pour lui de le faire - par exemple, s'il s'isole. Dans ce cas, le médecin doit indiquer la cause du décès en son âme et conscience. Les directives de NHS England et de NHS Improvement indiquent qu'un médecin ayant l'intention de remplir le DMCM doit obtenir l'accord du coroner pour le faire. Il est également possible qu'aucun médecin n'ait soigné le patient dans les 28 jours précédant le décès. Il n'en reste pas moins que si aucun médecin n'est en mesure d'indiquer la cause du décès, celui-ci devra être transmis au coroner selon la procédure habituelle.

Quand faut-il signaler un décès au médecin légiste ?

Dans certaines circonstances, un médecin n'est pas en mesure de fournir un certificat de décès et le décès doit être signalé au coroner (ou au procureur fiscal en Écosse) plutôt que de délivrer un certificat de décès. Il s'agit notamment des cas suivants

• Aucun médecin ne remplit les conditions d'assiduité requises pour pouvoir certifier le décès - par exemple, le seul médecin qui a prodigué des soins au cours de la dernière maladie est en vacances, ou le défunt n'a pas été vu par un médecin au cours des 14 jours précédents.

• Si la cause du décès est inconnue.

• Décès soudains, inattendus, suspects, violents (homicide, suicide, accidentel) ou non naturels.

• Décès résultant d'une blessure ou d'un empoisonnement.

• Décès dus à l'alcool ou aux drogues. (Pas la consommation chronique d'alcool ou de tabac).

• Mortinaissance douteuse.

• Décès liés à la chirurgie ou à l'anesthésie.

• Décès dans les 24 heures suivant l'admission à l'hôpital.

• Décès en prison.

• Identité du défunt inconnue.

• Décès dû à une maladie industrielle.

• Décès dû à la négligence, à l'indigence ou à l'exposition.

Remplir le certificat de décès

Au début du livret de l'acte de décès, des informations détaillées expliquent comment remplir chaque section. Quelques points particuliers méritent d'être mentionnés :

• La vieillesse. La vieillesse seule ne doit pas être utilisée comme cause unique sur un certificat de décès, sauf si :

  • La personne décédée est âgée de 80 ans ou plus.

  • Vous vous êtes personnellement occupé de la personne décédée pendant une longue période (plusieurs années ou plusieurs mois).

  • Vous avez observé un déclin progressif de l'état de santé général et du fonctionnement de votre patient.

  • Vous n'avez connaissance d'aucune maladie ou blessure identifiable ayant contribué au décès.

  • Vous êtes certain qu'il n'y a aucune raison de signaler le décès au médecin légiste.

  • Vous avez envisagé de vérifier auprès des proches qu'ils sont satisfaits de cette explication de la cause du décès.

• Défaillance d'un organe. Évitez que la défaillance d'un organe soit la seule cause du décès. Précisez ci-dessous l'affection qui a entraîné la défaillance d'un organe.

• Mode de décès ou événements terminaux. Ils ne peuvent pas être utilisés comme cause de décès (par exemple, arrêt cardiaque ou choc).

• Abréviations. N'utilisez pas d'abréviations sur un certificat de décès.

• Diabète. Précisez le type 1 ou 2 et indiquez la complication qui a entraîné le décès.

• COVID-19. Le COVID-19 est désormais une cause "directe" ou "sous-jacente" de décès acceptable aux fins de la MCCD et, bien que le COVID-19 soit une maladie à déclaration obligatoire, cela ne signifie pas que les décès dus au COVID doivent être signalés au coroner (ou au procurator fiscal en Écosse). En Écosse, les directives ont précisé que les termes "maladie du COVID-19" et "infection par le SARS-CoV-2" sont acceptables si la maladie est suspectée mais non confirmée. Vous pouvez inscrire "Maladie présumée à virus COVID-19" sur le DMCM. Dans les deux cas, la case "risques" du formulaire doit être cochée et le service de santé publique doit être informé.

Le Coronavirus Act 2020 permet d'enregistrer le décès sans avoir à en référer automatiquement au coroner (comme c'était le cas auparavant), à condition que la personne décédée ait été vue par un médecin au cours des 28 derniers jours. Même si la personne décédée n'a pas été vue au cours des 28 derniers jours, si le coroner accepte qu'un médecin remplisse un MCCD, les proches devraient être en mesure d'enregistrer le décès. Les officiers d'état civil acceptent désormais les copies scannées ou photographiées du DMCM transmises à partir d'un compte de messagerie sécurisé (tel que nhs.net). L'original signé du DMCM doit être conservé en lieu sûr pour être remis à l'officier d'état civil dès que les circonstances le permettent.

Si l'officier d'état civil décide qu'il n'est pas nécessaire de signaler le décès au coroner, il émettra un avis :

• Un certificat d'inhumation ou de crémation.

• Un certificat d'enregistrement du décès (pour les besoins de la sécurité sociale).

• (Sur demande), des copies certifiées conformes du registre des décès (au moins deux copies sont conseillées car les banques et les compagnies d'assurance s'attendent à les voir).

Si le corps doit être enterré en Angleterre, il n'y a pas d'autres formalités à accomplir. Si l'enterrement a lieu en dehors de l'Angleterre, le Coroner doit délivrer un Out of England Order (ordre de quitter l'Angleterre). Si l'enterrement doit avoir lieu en mer, il faut un Out of England Order et une licence du ministère de l'agriculture, de l'alimentation et de la pêche, et l'inspecteur régional de la pêche doit en être informé.

Certificat et formulaires de crémation

Le Coronavirus Act 2020 a modifié la réglementation en vigueur. Il n'est plus nécessaire de remplir un certificat médical de confirmation (formulaire 5) pour les crémations. Le formulaire 4 existant (certificat médical) est toujours requis et doit être rempli normalement.

Si le médecin qui s'est occupé du patient (par vidéoconférence ou en personne) au cours des 28 derniers jours n'est pas en mesure de remplir le formulaire ou s'il lui est impossible de le faire, n'importe quel médecin peut remplir le formulaire 4. Toutefois, il ne peut le faire que si le DMCM a été rempli sur la base que le défunt a été soigné dans les 28 jours suivant le décès ou si un médecin a vu le corps après le décès, même si ce n'est qu'à des fins de vérification.

L'examen du corps après le décès n'est pas requis si la personne décédée a été vue après le décès par un médecin ou a été suivie (en personne ou par consultation vidéo) au cours des 28 derniers jours.

Si un médecin remplissant le formulaire 4 n'a pas assisté le patient lors de sa dernière maladie, la question 5 peut être remplie avec "médecin certificateur" comme "rôle médical" acceptable. La question 9 doit être complétée avec le nom, le numéro GMC et le rôle du médecin qui s'est occupé de la personne décédée.

Il est acceptable de répondre à la question 8 (qui demande la date et l'heure auxquelles le corps de la personne décédée a été examiné) par "sans objet" si un autre médecin a assisté le patient dans les 28 jours précédant le décès ou a vu le corps de la personne décédée, même si ce n'était que pour vérifier le décès. La date, l'heure et la nature de cet examen doivent être précisées dans la réponse à la question 9 (qui demande d'expliquer, à partir des notes médicales, des observations du médecin et de celles d'autres personnes, comment les conclusions relatives à la cause du décès ont été tirées).

Les changements introduits en 2008 permettaient déjà d'envoyer les formulaires de crémation au bureau d'enregistrement du crématorium par courrier électronique.

Résumé : que faire lorsqu'on est appelé pour un décès dans le cadre des soins primaires ?

• Faire preuve de sensibilité et de soutien à l'égard des parents endeuillés et/ou choqués.

• Vérifier que le décès a eu lieu comme indiqué dans la section ci-dessus.

• Documenter l'heure à laquelle le décès a été vérifié.

• En cas de décès attendu, fournissez un certificat de décès dès que possible. Si vous n'êtes pas le médecin généraliste habituel, vérifiez si ce dernier est susceptible de délivrer un certificat (s'il a vu la personne décédée au cours des 28 jours précédents). Si c'est le cas, informez le médecin généraliste habituel dès que possible. S'il semble probable qu'un certificat puisse être délivré, les proches peuvent contacter une entreprise de pompes funèbres pour organiser le transfert du corps.

• En cas de décès inattendu, documentez tout ce qui se trouve sur ou autour du corps et qui pourrait indiquer la cause du décès. Expliquez aux proches qu'il ne sera peut-être pas possible de délivrer un certificat tant que la cause du décès n'aura pas été établie et que, pour ce faire, vous devrez soumettre le décès au coroner ou au procureur fiscal. Expliquez que le coroner déterminera alors si une enquête plus approfondie est nécessaire ou si un certificat peut être délivré. Appelez le coroner ou la police et expliquez à la famille que le coroner ou l'officier de police vous conseillera sur le déplacement du corps.

• Si des formulaires de crémation sont nécessaires, le service funéraire vous contactera et vous demandera de remplir le formulaire 4.

• Le cas échéant, assurer le suivi en proposant un soutien continu à la famille.