Examen du pouls

Il est très facile de négliger l'art de l'examen clinique alors que les nouvelles technologies peuvent si facilement être utilisées pour établir des diagnostics. Un examen cardiovasculaire systématique permet de poser rapidement un diagnostic sans avoir recours à des tests invasifs ou coûteux. Un tel examen de routine peut révéler un diagnostic inattendu et opportun.

Historiquement, les médecins étaient censés poser de nombreux diagnostics à partir du seul examen du pouls radial. Aujourd'hui encore, un examen approfondi du pouls peut fournir de nombreuses informations et aider à établir un diagnostic précis.

Il est important de développer une routine fiable pour l'examen du pouls et d'affiner et d'améliorer la technique tout au long de la carrière.

L'histoire

Comme pour tout examen clinique, certains aspects de l'anamnèse sont particulièrement pertinents pour les anomalies du pouls. De nombreux symptômes peuvent être pris en compte, mais voici quelques exemples :

• Symptômes cardiovasculaires, notamment

  • Douleur thoracique (au repos ou à l'effort).

  • Palpitations.

  • Syncope.

  • Claudication.

  • Fatigue ou léthargie.

  • Essoufflement à l'effort.

• L'âge (affecte la probabilité d'athérosclérose).

• Antécédents médicaux (en particulier maladies thyroïdiennes, cardiovasculaires et cérébrovasculaires).

• Le mode de vie et la profession (les athlètes en bonne santé et entraînés ont un pouls très bas).

• Médicaments (de nombreux médicaments peuvent affecter le pouls, notamment les bêta-bloquants et la digoxine).

Examen

Inspection générale

Observez le patient tout en recueillant ses antécédents. Cherchez :

• Appréhension ou anxiété.

• Essoufflement.

• Cyanose.

• Pâleur ou anémie.

• Caractéristiques de certaines maladies, en particulier celles associées aux maladies cardiovasculaires :

  • Maladie thyroïdienne.

  • Syndromes reconnaissables.

• Pulsations dans le cou :

  • Des pulsations artérielles et veineuses (pouls veineux jugulaire) peuvent être visibles dans le cou.

• Mouvement de la tête :

  • Le signe de Musset (la tête hoche en rythme avec les battements du cœur - rarement observé en cas de régurgitation aortique sévère).

• Prendre la main du patient et l'évaluer :

  • Chaleur (fièvre, thyrotoxicose).

  • Transpiration.

  • Tremblements.

  • Les ongles :

    • Il peut y avoir une cyanose périphérique.

    • Les ongles boudinés (peuvent indiquer une autre maladie, bien que les ongles boudinés puissent être congénitaux et bénins).¹

    • Hémorragies par éclats(endocardite infectieuse).²

    • Koilonychie (peut indiquer une carence en fer).

    • Le signe de Quincke est la pulsation du lit capillaire de l'ongle (avec la pression du pouls très large de la régurgitation aortique).

Examiner le pouls

Les pouls artériels peuvent être examinés à différents endroits du corps. L'examen systématique consiste normalement à palper tour à tour les pouls radial, brachial, carotidien, fémoral et les autres pouls distaux.

• La palpation de l'aorte abdominale ferait également partie de cet examen systématique (pour identifier les anévrismes de l'aorte abdominale par exemple).

• D'autres sites peuvent être examinés à la recherche de pouls, dans des circonstances particulières - par exemple, l'artère temporale (en cas de sensibilité dans l'artérite temporale) et l'artère cubitale (si l'artère radiale ne peut être palpée ou avant l'accès artériel au site radial).

Quel pouls doit être examiné ?

Cela dépendra des circonstances et de l'existence de raisons cliniques spécifiques justifiant l'examen d'un pouls particulier ou l'examen systématique de tous les pouls artériels.

• Lors des examens cliniques, il est important que l'étudiant suive les instructions et tire des indices des questions posées par l'examinateur et du type d'examen (faire la distinction, par exemple, entre une demande d'examen du pouls et la réalisation d'un examen cardiovasculaire). Cette technique d'examen peut être pratiquée en fonction des exigences de l'examen en question afin d'en assurer la réussite.

• En clinique, il est de tradition d'examiner d'abord le pouls radial. Cependant, il y a beaucoup d'avantages à faire suivre systématiquement cet examen d'un examen des artères brachiales et carotides plus larges afin de sentir la nature de la paroi et en particulier le caractère du pouls.

• Il existe bien sûr des raisons spécifiques d'examiner tous les pouls à différents endroits dans le cadre d'un examen cardiovasculaire complet et systématique. Comme toujours, dans la pratique clinique, il y aura une certaine sélectivité pour gagner du temps lors de la consultation.

Examen systématique des pouls

Évaluation du pouls

Les impulsions sont ressenties dans les différents sites (situés comme dans le tableau ci-dessus). En général :

• Palpez la paroi de l'artère avec les extrémités de l'index et du majeur. Les extrémités sont très sensibles. Certains recommandent d'éviter la palpation avec le pouce (interprétation erronée de son propre pouls radial pulsant dans le pouce de l'examinateur). Cependant, d'autres soutiennent que la sensibilité kinesthésique est meilleure dans le pouce pour détecter le caractère du pouls (artère carotide et artère brachiale en particulier).

• N'appuyez pas trop fort de peur d'effacer le pouls.

• Déterminer si la paroi est souple et flexible ou si elle est dure et sclérosée.

• Identifiez les qualités ou les caractéristiques du pouls en posant la question :

  • Quelle est la fréquence du pouls?

  • Quel est le rythme du pouls?

  • Quel est le caractère de l'impulsion?

Quelle est la fréquence du pouls ?

• Un pouls normal après une période de repos se situe entre 60 et 80 battements par minute (bpm). Il est plus rapide chez les enfants. Toutefois, si la tachycardie est définie comme un pouls supérieur à 100 bpm et la bradycardie comme un pouls inférieur à 60 bpm, la fourchette de 60 à 100 bpm doit être considérée comme normale.

• Un pouls irrégulier ou lent doit être mesuré sur une période plus longue. À titre indicatif, il n'est pas judicieux de mesurer un pouls régulier pendant moins de 20 secondes (30 secondes étant préférables) et un pouls irrégulier ne doit pas être mesuré pendant moins de 30 secondes, de préférence pendant une minute entière.

• La bradycardie peut être physiologique chez un athlète entraîné, même si l'entraînement remonte à plusieurs années.

• La tachycardie paroxystique peut durer de quelques minutes à plusieurs heures. Elle peut être trop transitoire pour permettre un enregistrement ECG pendant une crise, de sorte que seul l'examen clinique est disponible.

• La fibrillation auriculaire paroxystique (FA) ou, plus rarement, le flutter auriculaire, produit une fréquence ventriculaire qui dépend du temps de réfraction du nœud auriculaire.

• La tachycardie à réentrée, comme le syndrome de Wolff-Parkinson-White, peut produire une fréquence très rapide de l'ordre de 200 bpm.

• En règle générale, la tachycardie supraventriculaire (TSV) produit un rythme supérieur à 160 bpm et la tachycardie ventriculaire (TV) un rythme inférieur à 160 bpm.

• Même chez les jeunes, des rythmes très rapides de 200 bpm ou plus peuvent précipiter l'insuffisance cardiaque.

Qu'est-ce que la variabilité de la fréquence cardiaque (VFC) ?³

Elle est mesurée systématiquement dans le cadre de la surveillance fœtale en tant que marqueur de la santé ou de la détresse du fœtus, mais elle peut être utile pour la population en général. La VRC est contrôlée par le système nerveux sympathique (SNS) et le système nerveux parasympathique (SNP). Le SNS prépare le corps aux défis en augmentant la fréquence cardiaque et la pression artérielle. Le SNP favorise la récupération et la relaxation du corps après avoir fait face à ces défis, de sorte que la valeur du VRC reflète l'équilibre entre les deux.

Un système nerveux autonome qui fonctionne bien aura une VRC élevée (montrant une bonne adaptation), alors qu'une VRC basse peut indiquer un fonctionnement anormal ou insuffisant du SNA. Par conséquent, la mesure de la VRC fournit un reflet indirect de la capacité du SNA à s'adapter aux défis susceptibles d'affecter l'état de santé d'un individu. Plusieurs études ont suggéré que la VRC est associée au stress, aux maladies cardiovasculaires et à l'inflammation.⁴⁵ De nombreux facteurs tels que l'âge, le sexe, la condition physique, le tabagisme, le stress ou les médicaments peuvent également affecter le VRC.³

Quel est le rythme du pouls ?

• L'arythmie sinusale se produit lorsqu'il y a une variation du rythme avec la respiration. Elle s'accélère un peu à l'inspiration et ralentit un peu à l'expiration. Ce phénomène peut être très marqué chez les enfants et les adolescents, mais il est rare au-delà de 30 ans. Elle peut persister un peu plus longtemps chez les personnes en bonne santé.

• Pulsus paradoxus :⁶

  • Le pouls ralentit à l'inspiration (pulsus paradoxus) et peut survenir en cas d'épanchement péricardique, de péricardite constrictive et de pneumothorax grave, en particulier de pneumothorax sous tension, d'asthme grave et de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) grave.⁷

  • Dans des circonstances normales, la pression artérielle systolique baisse souvent légèrement, de moins de 10 mm Hg à l'inspiration ; cependant, en cas de pulsus paradoxus, la baisse est plus importante.⁸ Cette chute peut être utilisée pour évaluer la gravité de la tamponnade cardiaque.

• L'irrégularité est plus difficile à discerner si le rythme est rapide.

• Notez si elle est régulièrement irrégulière ou irrégulièrement irrégulière :

  • Un bloc cardiaque variable ou une excitation ventriculaire prématurée provoquera soit un battement supplémentaire, soit un battement manqué. Une contraction ventriculaire prématurée peut provoquer un battement manqué parce que le ventricule n'a pas eu le temps de se remplir de manière adéquate et que le volume systolique est faible. Le battement qui suit un battement manqué, qu'il soit dû à une excitation prématurée ou à un défaut de battement du ventricule, peut être plus fort que les autres, car le ventricule s'est davantage rempli au cours de la diastole plus longue. Cette irrégularité suivra un schéma régulier.

  • Une irrégularité beaucoup plus aléatoire est une caractéristique de la FA. Si la fréquence est rapide dans la FA, il peut être difficile de noter si l'irrégularité est aléatoire ou même s'il y a une irrégularité tout court. Il peut être utile de mesurer la fréquence au niveau de l'apex cardiaque et du poignet ; dans la FA, il y a généralement un déficit au niveau du pouls radial. Cette mesure est généralement effectuée par deux personnes qui chronomètrent simultanément, mais elle peut être effectuée seule, sans chronométrer, mais en notant simplement si les taux diffèrent. Le rythme de la FA et du flutter auriculaire, plus rare, dépend du degré du bloc auriculo-ventriculaire, mais il peut être très rapide.

  • Il a été suggéré qu'un moyen de distinguer les causes d'irrégularité est de faire faire au patient un exercice physique pour augmenter la fréquence du pouls. En cas d'excitation ventriculaire prématurée, la fréquence du pouls diminuera ou disparaîtra. Dans le cas de la fibrillation auriculaire, cela augmentera l'irrégularité ou du moins ne la réduira pas.

  • Les cliniciens utilisent normalement l'ECG comme moyen de distinction plus fiable.

Quel est le caractère de l'impulsion ?

Enfin, notez le caractère du pouls. Il s'agit d'évaluer le volume du pouls (le mouvement imprimé au doigt par le pouls) et ce qui a été décrit comme la "forme de l'onde du pouls". Le caractère du pouls doit être interprété à la lumière de la fréquence du pouls.

• Le débit cardiaque est le produit du volume systolique et de la fréquence cardiaque. Ainsi, un pouls lent peut être associé à un volume d'éjection élevé et, comme il s'écoule beaucoup de temps entre chaque éjection, la pression du pouls (la différence entre la pression systolique et la pression diastolique) sera élevée.

• En cas de choc, le pouls est rapide mais faible. Il peut s'agir d'une hypovolémie ou d'un choc cardiogénique. En cas d'insuffisance cardiaque congestive, l'une des premières caractéristiques est la tachycardie.

• Une circulation hyperdynamique se produit en cas d'émotion, de chaleur, d'exercice, d'anxiété, de grossesse, de fièvre, d'anémie et de thyrotoxicose. La fréquence du pouls est élevée, mais le pouls est plein et bondissant. Le débit cardiaque est élevé et la résistance périphérique est faible.

• La maladie de la valve aortique affecte la nature de l'onde de pouls (l'examen doit donc comprendre une auscultation du cœur) :

  • Dans le cas d'une sténose aortique, l'onde est lente à s'élever et le profil de la pression artérielle est plutôt plat - le pouls s'élevant lentement.

  • En cas de régurgitation aortique, le volume systolique est élevé car une quantité importante de sang retourne dans le ventricule et doit être pompée à nouveau. En outre, la valve incompétente laisse la pression artérielle chuter de façon marquée en diastole. Par conséquent, un pouls dynamique limité s'effondre pour donner une pression de pouls très large. C'est ce qu'on appelle un pouls d'effondrement ou de coup de bélier.⁹ Le coup de bélier est un élément de l'ingénierie victorienne que l'on voit rarement de nos jours. L'effondrement de la pression du pouls peut être ressenti avec encore plus d'effet si la main du patient est levée au-dessus de sa tête de façon à ce que l'artère radiale soit palpée à un niveau situé plutôt au-dessus du cœur. Une régurgitation aortique sévère, classique dans l'aortite syphilitique, peut provoquer une secousse de la tête à chaque pouls (signe de Musset).¹⁰

  • Dans le cas d'une sténose aortique légère avec reflux, le pouls détecté peut présenter deux pics et s'élever lentement. C'est ce que l'on appelle le pouls bisferiens.¹¹

Des études ont établi une corrélation entre les marqueurs de la rigidité artérielle (par exemple, la vitesse de l'onde de pouls et la pression pulsée) et le risque de développement d'événements cardiovasculaires mortels et non mortels.^{12 13}

L'étape suivante

Cet examen systématique du pouls permet d'obtenir de nombreuses informations. L'examen systématique du pouls reste un élément essentiel de la pratique clinique.

L'examen du reste du système cardiovasculaire devrait donner une idée très claire du diagnostic ou, du moins, permettre à l'examinateur de formuler une demande rationnelle d'examens complémentaires. Voir également l'article consacré à l 'anamnèse et à l'examen cardiovasculaire.