Auscultation du cœur

Qu'est-ce que l'auscultation cardiaque ?

L'auscultation du cœur consiste à écouter le cœur. Elle n'est pas synonyme d'examen du système cardiovasculaire. Cela ne diminue en rien l'importance ou la difficulté d'acquérir les compétences nécessaires.

L'examen du système cardiovasculaire commence par une inspection générale à la recherche d'une cyanose, d'une dyspnée, d'un œdème ou d'une cachexie. Il est suivi de l'évaluation de la pression veineuse jugulaire (PVJ), de l'examen du pouls et de la vérification de la tension artérielle. Il faut également vérifier que les doigts ne présentent pas d'hématomes ou d'hémorragies dues à des échardes. Ce n'est qu'ensuite que l'on passe à l'examen du thorax, et encore, il n'est pas encore temps de sortir le stéthoscope.

L'interprétation des souffles cardiaques chez les enfants peut être particulièrement difficile et est abordée dans l'article séparé Souffles cardiaques chez les enfants.

Mécanisme des bruits du cœur

Les bruits du cœur (normaux ou pathologiques) sont provoqués par un flux sanguin turbulent. Ils comprennent le bruit de la fermeture des valves cardiaques. Le flux laminaire est silencieux. Le flux turbulent produit un son. Un thrill est une turbulence ou un souffle si marqué qu'il est palpable.

Inspection et palpation

Regardez le coffre.

• Notez s'il y a asymétrie.

• Le pectus excavatum peut provoquer un souffle d'écoulement en l'absence de maladie cardiaque.

• Un battement de l'apex peut être apparent à l'inspection, de même qu'un soulèvement parasternal dû à l'hypertrophie du ventricule droit.

Touchez l'apex et notez son caractère et sa position.

• La position normale se situe au niveau du 5e espace intercostal ou à proximité, sur la ligne médio-claviculaire.

• Si l'apex n'est pas facilement palpable, palper plus loin latéralement et plus bas. En cas de cardiomégalie, il peut être très nettement déplacé.

• Elle est moins facile à sentir chez les personnes obèses ou ayant une poitrine hypergonflée comme dans l'emphysème. S'il n'est pas palpable, essayez le côté droit en cas de dextrocardie, mais c'est rare.

• Placez la paume de la main à gauche du sternum. Notez s'il y a un soulèvement parasternal ou si un frisson peut être ressenti.

Sites pour l'auscultation du cœur

Le pavillon du stéthoscope est plus efficace pour détecter les sons de basse fréquence, tandis que le diaphragme est plus efficace pour les sons de haute fréquence. Le pavillon est généralement utilisé pour écouter la valve mitrale et le diaphragme pour tous les autres sites. L'auscultation cardiaque est généralement réalisée avec le patient assis ou incliné à environ 45°. Lorsque des variations sont nécessaires, elles sont décrites.

Zone mitrale

• Lors du battement de l'apex, le ventricule gauche étant le plus proche de la cage thoracique.

Zone tricuspide

• Le bord inférieur gauche du sternum est le point le plus proche de la valve où l'auscultation du cœur est possible.

Zone pulmonaire

• Le deuxième espace intercostal gauche, près du sternum, est l'endroit où l'infundibulum est le plus proche de la cage thoracique.

Zone aortique

• Le deuxième espace intercostal droit, proche du sternum, est l'endroit où l'aorte ascendante est la plus proche de la cage thoracique.

Le meilleur endroit pour entendre les valves cardiaques n'est pas nécessairement le site anatomique.

Bruits du cœur

L'intensité des bruits et des souffles cardiaques est classée comme suit sur l'échelle de Levine :

• I - intensité la plus faible : difficile à entendre même pour les experts.

• II - faible intensité : cependant, généralement audible par tous les auditeurs.

• III - intensité moyenne : facile à entendre même pour des auditeurs inexpérimentés, mais sans émotion palpable.

• IV - intensité moyenne : avec un frisson palpable.

• V - forte intensité : avec un frisson palpable. Audible même avec le stéthoscope placé sur la poitrine, avec le bord du diaphragme.

• VI - intensité la plus forte : avec un frisson palpable. Audible même avec le stéthoscope levé au-dessus de la poitrine.

Écoutez d'abord les bruits du cœur. Ils sont appelés S1 et S2 et sont traditionnellement décrits comme "lub" et "dub" respectivement. Le premier son (S1) est causé par la fermeture des valves mitrale et tricuspide et les deux sons ont tendance à se confondre. Considérées séparément, les fermetures des valves mitrale et tricuspide sont appelées respectivement M1 et T1. Le deuxième bruit (S2) est causé par la fermeture des valves aortique et pulmonaire. Elles sont légèrement séparées, la composante aortique, également appelée A2, suivant de peu la fermeture pulmonaire appelée P2.

• Le premier son peut être divisé si la stimulation déclenche le ventricule droit avant le gauche ou si la fermeture de la valve mitrale est retardée par une pression auriculaire gauche élevée ou un myxome auriculaire.

• Les sons peuvent être plus faibles que la normale en cas de régurgitation mitrale sévère, d'immobilité due à une calcification, de régurgitation aortique sévère ou de bloc de branche gauche.

• Un prolapsus de la valve mitrale ou une sténose mitrale importante peut provoquer un M1 bruyant.

• Normalement, A2 et P2 sont si proches qu'ils sont entendus comme un seul son, bien qu'ils puissent se séparer légèrement lors d'une inspiration profonde, P2 étant retardée. Certaines personnes présentent un dédoublement important en position couchée, qui disparaît en position assise. Il s'agit d'une variation normale.

• La variation de l'intensité de S2 d'un battement à l'autre se produit en cas de bloc cardiaque complet ou incomplet s'il y a dissociation auriculo-ventriculaire.

• P2 est retardée et accentue le dédoublement en cas d'hypertension pulmonaire, de sténose pulmonaire et de bloc de branche droit.

• Les battements ectopiques et le rythme retardent A2 et provoquent une "division inversée" du son.

Autres bruits du cœur

La différenciation des 3èmes sons, des 4èmes sons, des claquements d'ouverture et des S1 ou S2 largement divisés peut être déconcertante.

• Un troisième son se produit en cas d'insuffisance cardiaque et produit une cadence semblable à celle d'un cheval au galop.¹ D'où le terme "rythme de galop". Un 3e bruit innocent peut se produire chez les enfants et les jeunes adultes, mais jamais au-delà de 30 ans.

• Un quatrième bruit se produit juste avant le premier et est un bruit anormal d'ouverture des valvules auriculo-ventriculaires lors de la contraction des oreillettes. Il ne peut donc pas se produire en cas de fibrillation auriculaire. Il se produit en cas d'hypertrophie ventriculaire, de maladie coronarienne, de cardiomyopathie dilatée, de circulation hyperdynamique, d'arythmie et de bloc cardiaque.

• Le moment de l'apparition d'un claquement d'ouverture dans le cas d'une sténose mitrale est similaire. Il est généralement d'origine rhumatismale. Là encore, la systole auriculaire est essentielle et ne peut donc pas se produire en cas de fibrillation auriculaire.

• Un myxome auriculaire peut se manifester pendant la systole auriculaire et provoquer un bruit diastolique tardif.

Souffle cardiaque

Notez la chronologie des souffles. Déterminez s'il s'agit d'un souffle systolique ou diastolique. Écoutez d'abord le lub dub, puis déterminez la chronologie. Certains souffles peuvent masquer les sons entendus. Les souffles systoliques peuvent être innocents mais le sont rarement, sauf si le patient est un enfant ou une femme enceinte.² Les souffles diastoliques sont toujours pathologiques.

Souffle mitral

• Les souffles mitraux sont mieux entendus à l'apex et irradient vers l'aisselle.

• Les bruits mitraux peuvent être accentués lorsque le patient est en position latérale gauche.

• Ainsi, pour écouter un souffle mitral, il faut d'abord écouter l'apex, puis faire le tour jusqu'à la ligne médio-axillaire au même niveau. Ramener la cloche à l'apex et, en la maintenant à cet endroit, demander au patient de s'allonger sur le côté gauche.

• Notez la chronologie de tout souffle. La régurgitation mitrale produit un souffle pansystolique d'intensité à peu près égale tout au long de la systole.

• La sténose mitrale produit un souffle diastolique qualifié de présystolique. Dès que le souffle se termine, le premier son est entendu.

• Le prolapsus de la valve mitrale produit un clic mi-systolique.

• Le souffle d'Austin Flint peut se produire en cas de régurgitation aortique. Il s'agit d'un souffle diastolique tardif, doux, grondant et grave, que l'on entend le mieux à l'apex. On pense qu'il est dû à une sténose fonctionnelle de la valve mitrale, car le reflux du sang de l'aorte appuie sur le feuillet antérieur de la valve mitrale, obstruant légèrement le flux en provenance des oreillettes. Le battement des oreillettes juste avant la systole accentue ce flux et produit le souffle d'Austin Flint.

Souffle tricuspide

• Les souffles tricuspidiens sont rares. La chronologie est la même que pour les souffles mitraux, mais ils sont mieux entendus au niveau du bord inférieur gauche du sternum.

• La sténose tricuspide est très rare. Une régurgitation peut se produire en cas d'hypertrophie du ventricule droit et de cardiomyopathie dilatée. Elle produit une onde marquée sur le PVJ.

• La régurgitation tricuspidienne n'irradie pas vers l'aisselle.

Souffle pulmonaire et aortique

Les valves pulmonaire et aortique sont toutes deux mieux entendues dans le deuxième espace intercostal, à gauche et à droite respectivement. Cela peut rendre la différenciation assez difficile. Le son de la valve aortique est souvent transmis à la carotide et peut être entendu en plaçant un stéthoscope sur la bifurcation carotidienne.

• La sténose pulmonaire produit un souffle d'écoulement qui s'amplifie puis s'atténue (crescendo-decrescendo) pendant la systole. Les bruits d'éjection pulmonaire, contrairement aux bruits aortiques, ont tendance à diminuer ou à disparaître lors de l'inspiration.

• Un son similaire se produit en cas de sténose aortique, mais il est transmis aux carotides.

• La sclérose aortique survient surtout chez les personnes âgées et produit un souffle similaire à celui de la sténose aortique, mais il est peu ou pas transmis aux carotides. Il est transmis à l'apex et à la ligne médio-axillaire.³

• En cas de sténose aortique, A2 est faible. En cas de sclérose aortique, A2 est normal ou fort. Les souffles systoliques sont assez fréquents chez les personnes âgées. Ils indiquent une maladie cardiaque et sont associés à une mortalité cardiaque accrue.⁴

• La régurgitation pulmonaire ou aortique produit un souffle diastolique précoce, car c'est à ce moment-là que la pression artérielle est la plus élevée. Un souffle aortique de régurgitation est mieux entendu en utilisant le diaphragme du stéthoscope lorsque le patient est assis en avant et en pleine expiration. Demandez au patient de s'asseoir en avant et mettez le stéthoscope en place. Dites : "Inspirez à fond - expirez à fond - et retenez votre souffle". Cela donne quelques secondes pour écouter le souffle. Peu de personnes peuvent retenir leur souffle en expiration complète pendant plus de quelques secondes, surtout si elles ne sont pas en forme.

• Tous les souffles ne proviennent pas des valves cardiaques. Certains sont des souffles de flux où le flux rapide pendant l'éjection provoque des turbulences, en particulier au niveau de la sortie pulmonaire ou aortique. Ce phénomène se produit dans un état hyperdynamique, par exemple en cas d'anémie, de thyrotoxicose sévère ou éventuellement de fièvre. Il peut également se produire pendant la grossesse, mais il est essentiel d'exclure une maladie cardiaque. Le souffle d'écoulement de la communication interauriculaire est décrit ci-dessous.

Défauts septaux

• Une communication interauriculaire avec un shunt gauche-droite important produira un souffle de flux pulmonaire. Le souffle ne provient pas des oreillettes et, à moins qu'il n'y ait un shunt important, il peut n'y avoir aucun souffle.

• La communication interventriculaire produit un souffle systolique rude, mieux entendu le long du bord sternal gauche. Il peut être nécessaire d'ausculter tout le long de la ligne pour la trouver si elle est petite. Il existe peu de corrélation entre la taille de la communication interventriculaire et l'intensité du souffle. La maladie de Roger peut être très bruyante et une anomalie massive silencieuse. Elle peut faire partie d'un syndrome plus complexe tel que la tétralogie de Fallot.

Autres souffles cardiaques

• La dilatation de la racine de l'artère pulmonaire ou de l'aorte provoque un souffle d'écoulement. L'anévrisme aortique dû à la syphilis ou au syndrome de Marfan en sont des exemples. Ces bruits ne sont pas bien transmis aux carotides et ne sont pas bien entendus à l'apex.

• Une persistance du canal artériel provoque un souffle systolique tardif en diastole. Il est plus facile à entendre dans le dos. Il peut également s'agir d'un souffle de machine continu ou d'un souffle de va-et-vient à la fois en systole et en diastole, mais plus fort en systole. Il masque souvent le deuxième bruit du cœur.

• La péricardite provoque un bruit de bottes qui piétinent dans la neige et s'entend le mieux au niveau du bord sternal gauche.

• L'endocardite infectieuse peut être difficile à diagnostiquer, mais elle entraîne une mortalité élevée et une modification du souffle peut être une caractéristique importante.

• Les prothèses valvulaires, telles que la Starr-Edwards ou ses variantes modernes, produisent un son très fort qui peut souvent être entendu dans une pièce calme, sans stéthoscope.

Souffles cardiaques chez l'enfant

• Les turbulences dans les grandes veines peuvent provoquer un hum veineux innocent chez les très jeunes enfants.

• Les souffles cardiaques chez les enfants sont souvent des souffles systoliques innocents et sont fréquents chez les enfants âgés de 3 à 8 ans. Ils sont d'intensité III ou inférieure et ne présentent pas d'anomalie physiologique telle qu'une altération de la tolérance à l'effort. Ils ont tendance à changer de nature avec les changements de posture et peuvent varier d'un examen à l'autre.

Diagnostic différentiel

Voici une approche très simple de la différenciation de certains des problèmes les plus courants et les plus simples de l'identification des souffles à l'auscultation du cœur :

• La sténose aortique, la sclérose aortique et la sténose pulmonaire (y compris la sténose pulmonaire effective comme dans le cas d'une communication interauriculaire ou d'une circulation hyperdynamique) produisent toutes un souffle systolique crescendo-decrescendo. La sténose aortique se transmet bien aux carotides. La sclérose aortique ne survient pratiquement jamais avant 50 ans et le patient est généralement beaucoup plus âgé. Elle peut être transmise à l'apex et à la ligne axillaire. La sténose pulmonaire ne devrait pas produire une onde de pouls aussi plate que les autres et le souffle peut s'atténuer à l'inspiration.

• La régurgitation mitrale commence au début de la systole et se traduit par un son rauque d'amplitude presque constante, mieux entendu à l'apex et transmis à l'aisselle.

• La régurgitation aortique est diastolique précoce et s'entend le mieux au niveau de l'aorte lorsque le patient est assis en avant lors de l'expiration. Ce n'est que si la régurgitation est sévère que l'on constate un pouls effondré et une pression artérielle diastolique basse. La sténose mitrale devient plus rare de nos jours. Elle est diastolique tardive et s'entend mieux dans la région mitrale.

• Un souffle innocent pendant la grossesse n'est que systolique. Il s'agit d'un souffle typique crescendo-decrescendo qui peut être transmis aux carotides. Il peut changer en fonction de la posture. Le pouls est bondissant. Il n'y a pas d'antécédents cardiaques, ni d'essoufflement à l'effort. En cas de doute, l'échocardiographie permet un diagnostic sûr et fiable.

Renvoi⁵

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande d'orienter tout adulte présentant un souffle cardiaque comme suit :

Orientation vers l'échocardiographie

Envisager une échocardiographie pour les adultes présentant un souffle et aucun autre signe ou symptôme si l'on suspecte une valvulopathie sur la base des éléments suivants :

• La nature du souffle.

• Antécédents familiaux.

• L'âge (surtout s'il est supérieur à 75 ans).

• Antécédents médicaux - par exemple, antécédents de fibrillation auriculaire.

Proposer un échocardiogramme aux adultes présentant un souffle si une valvulopathie est suspectée (sur la base de la nature du souffle, des antécédents familiaux, de l'âge ou des antécédents médicaux) et s'ils ont :

• Signes (tels qu'un œdème périphérique) ou symptômes (tels qu'une angine de poitrine ou un essoufflement) ou un ECG anormal.

• Souffle systolique d'éjection avec un deuxième bruit cardiaque réduit, sans autre signe ou symptôme.

Orientation vers une évaluation spécialisée urgente ou une échocardiographie urgente

Si l'on soupçonne une valvulopathie (en fonction de la nature du souffle, des antécédents familiaux, de l'âge ou des antécédents médicaux) :

• Proposer en urgence (dans les deux semaines) une évaluation spécialisée comprenant une échocardiographie ou, si elle n'est pas disponible, une échocardiographie urgente seule aux adultes présentant un souffle systolique et une syncope d'effort.

• Envisager une évaluation spécialisée urgente (dans les deux semaines) comprenant une échocardiographie pour les adultes présentant un souffle et des symptômes graves (angine de poitrine ou essoufflement lors d'un effort minime ou au repos) dont on pense qu'ils sont liés à une cardiopathie valvulaire.

Pour obtenir des conseils sur l'orientation et l'évaluation des adultes présentant un souffle et une syncope sans effort, suivez les recommandations de la ligne directrice du NICE sur la perte de conscience transitoire ("blackouts") chez les plus de 16 ans.

Pour des conseils sur l'orientation et l'évaluation des adultes souffrant d'essoufflement mais sans souffle, suivez les recommandations du guide NICE sur l'insuffisance cardiaque chronique chez l'adulte.

Orientation vers un spécialiste après l'échocardiographie

Les valvulopathies légères sont fréquentes et évoluent rarement pour devenir cliniquement significatives. Proposer d'orienter le patient vers un spécialiste pour :

• Adultes souffrant d'une valvulopathie modérée ou sévère, quel qu'en soit le type.

• Adultes atteints d'une valvulopathie aortique bicuspide, quelle qu'en soit la gravité (y compris une valvulopathie légère).

Pour les femmes enceintes et celles qui envisagent une grossesse

• La plupart des femmes atteintes d'une valvulopathie peuvent avoir une grossesse sans complications.

• Donner des conseils sur les implications des choix de traitement sur toute grossesse future aux femmes qui ont besoin d'une intervention sur les valves cardiaques.

• Proposer des conseils en matière de planification familiale aux femmes souffrant de valvulopathies graves, en particulier de sténose aortique et mitrale.

• Adressez les femmes enceintes ou celles qui envisagent une grossesse à un cardiologue spécialisé dans les soins aux femmes enceintes, si elles présentent l'un des éléments suivants :

  • Valvulopathie modérée ou sévère.

  • Valvulopathie aortique bicuspide de toute gravité (y compris légère) et aortopathie associée.

  • Une prothèse valvulaire. Référer les patients, qu'ils présentent ou non des symptômes.

• Envisager de demander l'avis d'un spécialiste sur le choix de la valve de remplacement si une opération de remplacement de la valve cardiaque est envisagée chez des femmes en âge de procréer.

Conclusion

À l'heure de l'accès facile à l'échocardiographie et même au cathétérisme cardiaque, il est facile d'oublier les techniques simples d'auscultation du cœur. Les maladies cardiaques rhumatismales deviennent rares de nos jours et la chirurgie corrige de très nombreuses malformations cardiaques congénitales, sans laisser de murmures. Néanmoins, la possibilité d'utiliser les méthodes traditionnelles en chirurgie est peu coûteuse, efficace et très satisfaisante. Tous les souffles systoliques n'ont pas besoin d'être évalués par échocardiographie.⁶ L'écoute d'enregistrements de bruits cardiaques peut être un moyen très efficace d'apprendre à les reconnaître.⁷ La capacité à reconnaître les bruits est considérée comme faible mais peut être améliorée par l'entraînement.⁸