Antécédents et examen cardiovasculaire

Une évaluation clinique minutieuse et détaillée est essentielle pour déterminer la cause probable et la gravité des symptômes, organiser les examens et l'orientation appropriés, éviter les examens inutiles et évaluer le risque individuel de maladie cardiovasculaire ou de cardiomyopathie.

Antécédents cardiaques

Les symptômes et les antécédents cardiaques les plus courants et les plus importants sont les suivants :

• Douleur, oppression ou gêne au niveau de la poitrine.

• Essoufflement.

• Palpitations.

• Syncope ("perte de connaissance", "évanouissement", "effondrement") ou vertiges.

• Antécédents cardiovasculaires, y compris les accidents ischémiques transitoires, les accidents vasculaires cérébraux, les maladies artérielles périphériques et les œdèmes périphériques.

Douleur thoracique

Voir aussi les articles distincts Douleur thoracique et Douleur thoracique de type cardiaque se manifestant en soins primaires.

• La douleur thoracique est un symptôme très important des maladies cardiaques, mais elle est parfois difficile à évaluer.

• Localisation : généralement à l'avant de la poitrine (rétrosternale), mais peut également se situer dans la partie supérieure de l'abdomen, le cou, la mâchoire, le bras gauche ou l'épaule gauche.

• Radiations : elles peuvent s'étendre au cou, à la mâchoire, au dos et au bras gauche ou droit.

• Nature : la douleur thoracique due à l'ischémie cardiaque est typiquement serrée et écrasante :
  

  • Les patients ont tendance à décrire les douleurs angineuses en plaçant le plat de leur main horizontalement au milieu de leur poitrine ; ils ont tendance à décrire les spasmes de l'œsophage en serrant le poing au niveau du bord supérieur du xiphisternum et en le déplaçant verticalement.

  • Les patients peuvent qualifier la douleur angineuse d'indigestion.

• Les autres caractéristiques comprennent la durée, les facteurs aggravants et atténuants et les symptômes associés - par exemple, nausées et/ou vomissements, transpiration, vertiges et palpitations.

Essoufflement

Voir également l'article sur l'essoufflement.

• Les causes cardiaques comprennent l'œdème pulmonaire grave, l'infarctus aigu du myocarde, l'arythmie cardiaque, la péricardite et l'épanchement péricardique.

• La dyspnée à l'effort est le type de dyspnée le plus courant et peut précéder d'autres signes d'insuffisance cardiaque.

• Orthopnée : demandez au patient s'il doit dormir en position assise la nuit et, dans l'affirmative, avec combien d'oreillers.

• Déterminer s'il existe une dyspnée paroxystique nocturne ou un essoufflement au repos. Ces symptômes peuvent durer de quelques minutes à quelques heures et s'accompagner d'une respiration sifflante, de sueurs, d'une détresse et d'une toux avec des expectorations mousseuses ou teintées de sang. Ce phénomène est communément appelé "asthme cardiaque", bien que l'urémie puisse provoquer des symptômes similaires.

• Cheyne-Stokes ou respiration périodique : elle se produit souvent pendant le sommeil, avec un temps de cycle long ; elle peut être observée en cas d'œdème pulmonaire chronique ou de débit cardiaque insuffisant.

Palpitations

Voir aussi l'article séparé sur les palpitations.

• Les palpitations n'indiquent pas nécessairement une pathologie cardiaque sous-jacente mais peuvent être la manifestation d'une arythmie cardiaque.

• La description peut être des coups, des palpitations ou des bruits sourds.

• Rythme : demandez au patient de noter le rythme et la régularité ; un battement manqué ou une bosse trop importante suggère des extrasystoles.

• Durée : des épisodes brefs et soudains suggèrent une tachycardie paroxystique ; une durée plus longue avec des irrégularités suggère une dysrythmie auriculaire.

• Symptômes associés : douleur, dyspnée, sensation de faiblesse ou syncope.

Autres antécédents cardiaques à explorer

• Drogues/médicaments : abus de drogues prescrites, de médicaments en vente libre ou de drogues illégales.

• Toux associée :
  

  • Durée, paroxysmes ou constante, sèche ou productive ?

  • Associations : est-ce lié à des douleurs thoraciques, à de la fièvre ou à des frissons ?

  • Expectorations : couleur, quantité et hémoptysie éventuelle ?

• Ischémie des membres, claudication intermittente.

• Symptômes gastro-intestinaux : l'insuffisance cardiaque chronique peut provoquer une gêne abdominale due à l'hypertrophie du foie et à la distension abdominale.

• Peut se manifester par un retard de croissance chez l'enfant ou une perte de poids chez l'adulte (bien que la rétention d'eau causée par l'insuffisance cardiaque entraîne une augmentation du poids corporel).

• Symptômes urinaires : l'oligurie peut être un symptôme important de l'insuffisance cardiaque.

• Symptômes cérébraux :
  

  • La syncope d'origine cardiaque peut ressembler à des crises vaso-vagales bénignes et peut être causée par une sténose ou une régurgitation aortique (ou même une sténose pulmonaire), ou par une fréquence ventriculaire excessivement rapide ou lente (bloc cardiaque, dysrythmie auriculaire, tachycardie paroxystique).

  • Les vertiges, les maux de tête et les troubles mentaux ne sont pas des symptômes rares d'hypertension sévère, de dégénérescence artérielle et d'insuffisance cardiaque.

Antécédents médicaux

• Renseignez-vous sur toute élévation de la tension artérielle, tout problème cardiaque, tout évanouissement, tout vertige ou tout effondrement.

• Notez s'il y a eu des crises cardiaques, des antécédents d'angine de poitrine et des procédures ou opérations cardiaques (type et date de l'intervention et résultat).

• Les niveaux antérieurs de lipides, s'ils ont été vérifiés ou s'ils sont connus.

• Demandez s'il y a des antécédents de rhumatisme articulaire aigu ou de problèmes cardiaques dans l'enfance.

• Généralités : noter toute autre opération ou maladie, en particulier les antécédents d'infarctus du myocarde, d'hyperlipidémie, d'hypertension, d'accident vasculaire cérébral, de diabète.

Antécédents cardiaques familiaux

Posez des questions sur l'hypertension, les maladies coronariennes, les accidents vasculaires cérébraux, le diabète, l'hyperlipidémie, les maladies cardiaques congénitales et tout décès prématuré (avant l'âge de 60 ans) dans la famille.

Mode de vie

Inclure la garantie d'une prévention appropriée des maladies cardiovasculaires (y compris le calcul du risque cardiovasculaire) :

• Fumer.

• Obésité : calculer l'indice de masse corporelle (IMC); une augmentation aiguë du poids peut indiquer une rétention d'eau et une insuffisance cardiaque.

• Régime alimentaire : sain ou malsain.

• Activité physique ou inactivité, y compris la tolérance à l'exercice : demandez s'il y a quelque chose qu'ils ne peuvent pas faire à cause de l'un ou l'autre des symptômes. Il est préférable d'essayer de quantifier cela - par exemple, l'incapacité de marcher 50 mètres plutôt que l'incapacité de marcher. Notez les changements qu'il a dû opérer. Par exemple, demandez si le patient a arrêté de monter les escaliers ou de travailler à cause de l'angine de poitrine et/ou de l'essoufflement.

• Profession : déterminer si elle est sédentaire ou active et, dans ce dernier cas, quel est le degré d'activité.

• Niveaux de stress - professionnel et autres.

Examen

Général

• La corpulence (obésité ou amaigrissement) ; l'essoufflement ; la difficulté à parler ; noter si la personne a l'air malade.

• Recherchez la pâleur, la jaunisse, la transpiration et la moiteur, ainsi que le xanthélasma autour des yeux.

• Recherchez des signes de syndromes ou d'affections non cardiovasculaires associés à des anomalies cardiovasculaires, par exemple le syndrome de Down, le syndrome de Marfan, le syndrome de Turner, la spondylarthrite ankylosante.

Cyanose

• La cyanose est observée sous les ongles des mains et des pieds, mais aussi au niveau des lèvres, des joues, des oreilles et du nez.

• Elle peut augmenter au froid et à l'effort.

• La cyanose peut être un signe très tardif chez un patient anémique, en raison de son faible taux d'hémoglobine (car la cyanose dépend d'une quantité finie d'hémoglobine désoxygénée et non du taux d'hémoglobine désoxygénée).

• Chez les patients à la peau foncée, la cyanose est surtout visible sur la face interne des paupières ou sur la face interne des lèvres.

Visage

• Rougeur malaire - rougeur autour des joues (sténose mitrale).

• Xanthomata - dépôts jaunâtres de lipides autour des yeux, des paumes ou des tendons (hyperlipidémie).

• Arc cornéen - anneau autour de la cornée (vieillissement normal ou hyperlipidémie).

• Proptose - projection vers l'avant ou déplacement du globe oculaire(maladie de Graves).

Mains

• Matraquage des doigts.

• Hémorragies par éclats(endocardite infectieuse).

• Lésions de Janeway - macules sur le dos des mains (endocardite infectieuse).

• Nodules d'Osler - nodules sensibles au bout des doigts (endocardite infectieuse).

• Transpiration des paumes, tremblements(thyrotoxicose).

• Laxité des articulations(syndrome de Marfan).

• Pulsations capillaires visibles dans le lit de l'ongle (signe de Quincke - souvent observé dans la régurgitation aortique mais peut se produire chez des individus normaux si la peau est chaude, et dans l'hyperthyroïdie ; peut également être observé en pressant une lame de verre sur une lèvre éversée).

Impulsion

Voir également l'article séparé sur l'examen du pouls.

• Rythme : 72/minute en moyenne chez les adultes, plus rapide chez les enfants et pouvant ralentir chez les personnes âgées. Elle est également plus lente chez les athlètes. Comparer avec la fréquence apex.

• Rythme :
  

  • Les variations respiratoires sont courantes chez les personnes en bonne santé (si l'on observe une accélération de l'inspiration et un ralentissement de l'expiration, on parle d'arythmie sinusale).

  • Les irrégularités les plus courantes sont les arythmies auriculaires et les extrasystoles (qui peuvent disparaître à l'effort).

• Caractère :
  

  • Filant, fort, bondissant, s'effondrant ("coup de bélier" et sa variante à deux temps, dicrotique/hyperdicrotique) ou montant lentement (plateau) ou anacrotique (variante du montant lent, avec une vague supplémentaire sur le mouvement ascendant).

  • Un pouls qui s'affaiblit à l'inspiration est appelé "pulsus paradoxus" (par opposition à l'augmentation normale du volume) et se rencontre dans les cas de péricardite constrictive, d'épanchement péricardique, de cardiomyopathie restrictive et d'asthme sévère.

  • Le "pulsus alternans" (variation alternée de la taille de l'onde de pouls) est un signe important d'insuffisance ventriculaire gauche, mais il peut être normal en présence d'une fréquence ventriculaire rapide.

  • Pulsus bigeminus" : groupes de deux battements cardiaques rapprochés, suivis d'une pause plus longue. Le deuxième pouls est plus faible que le premier. Le pouls bigeminus est causé par des contractions ventriculaires prématurées après un battement sur deux. Il peut être le signe d'une maladie cardiaque, en particulier d'une cardiomyopathie hypertrophique obstructive, ou être un phénomène innocent et temporaire.

• Inégalité des impulsions :
  

  • Radiales : anomalie congénitale, anévrisme de la crosse de l'aorte, quelques cas de coarctation de l'aorte, sténose aortique supravalvulaire (rare), maladie de Takayasu et occlusion de l'artère sous-clavière par pression externe.

  • Artères des membres inférieurs : l'athérosclérose des grosses artères est la cause la plus fréquente. L'embolie artérielle est une cause importante dans les membres supérieurs et inférieurs.

  • L'anévrisme aortique disséquant peut provoquer une occlusion progressive, voire une réapparition en cas de réentrée.

  • L'artérite et d'autres maladies inflammatoires provoquent parfois une occlusion.

• Impulsions périphériques :
  

  • Pouls fémoral (retard fémoral radial en cas de coarctation) et pouls du pied et de la cheville.

  • Écouter l'artère rénale et l'artère fémorale à la recherche de souffles.

Contrôler la tension artérielle

• Elle doit être mesurée dans l'artère brachiale, à l'aide d'un brassard placé autour de la partie supérieure du bras.

• Un brassard de grande taille doit être utilisé chez les personnes obèses, car un petit brassard entraînera une surestimation de la pression artérielle.

• La pression systolique se situe au niveau de la première audition (Korotkoff I) et la pression diastolique au niveau du début du silence (Korotkoff V).

• Chez les patients souffrant de douleurs thoraciques, ou si les pouls radiaux semblent asymétriques, la pression doit être mesurée dans les deux bras, car une différence entre les deux peut indiquer une dissection aortique.

Examen du thorax

• Vérifier le niveau de la pression veineuse jugulaire.

• Examen du thorax :
  

  • Vérifiez que la paroi thoracique est déformée (par exemple, la poitrine en entonnoir) et qu'elle bouge de manière égale (l'inégalité de l'expansion est généralement due à une maladie respiratoire).

  • Notez la fréquence respiratoire ; elle est liée à la fréquence du pouls dans un rapport d'environ 1:4 et reste constante chez le même individu.

  • Demandez au patient d'expirer et, en utilisant les deux mains qui reposent légèrement sur les parois latérales du thorax, les pouces se rejoignant au milieu, demandez-lui d'inspirer pour évaluer l'expansion du thorax lors d'une inspiration complète en notant l'écartement des pouces de l'examinateur.

  • Observer et palper la trachée pour détecter toute déviation vers la gauche ou la droite (en notant tout gonflement de la thyroïde) ; dans le cas contraire, une fausse impression d'hypertrophie cardiaque peut être donnée si le battement de l'apex est déplacé vers l'aisselle.

  • Palper et percuter pour trouver d'éventuelles zones ternes (liquide ou collapsus pulmonaire) ; palper avec la main plate le 5e espace intercostal pour sentir l'impulsion maximale (apex du cœur) et noter sa position ; l'apex est mieux défini par l'utilisation légère de deux doigts (en notant l'espace costal et sa position par rapport à une ligne imaginaire partant du milieu de la clavicule).

  • Palpez la paroi thoracique antérieure à la recherche d'éventuels frémissements associés à des souffles cardiaques.

• Auscultation du cœur - voir les articles Auscultation du cœur et Murmures cardiaques chez l'enfant.

Examen d'autres domaines

• Abdomen - voir aussi l'article distinct sur l 'examen de l'abdomen:
  

  • Palper l'abdomen à la recherche d'une hépatomégalie et d'une splénomégalie (insuffisance cardiaque congestive) ou d'une rate seule (endocardite infectieuse).

  • Sentir l'élargissement de l'aorte (anévrisme) ; toucher avec les mains à plat de chaque côté de l'aorte - sentir les pulsations et la sensibilité.

• Œdème périphérique:
  

  • Évaluez le gonflement de la cheville en pressant fermement (pas fort) le pouce au-dessus de la malléole interne et vérifiez s'il laisse une empreinte.

  • Chez un patient alité, le gonflement est susceptible de se situer dans la région sacrée, les organes génitaux et l'arrière des cuisses, plutôt qu'au niveau des chevilles.

  • L'œdème peut également provoquer un épanchement pleural, un épanchement péricardique ou une ascite.

• Fundoscopie:
  

  • Recherchez l'effet de câblage argenté dans l'hypertension, le disque gonflé dans l'hypertension maligne, les microanévrismes et les dépôts cotonneux.

  • Il faut également rechercher les taches de Roth dans l'endocardite infectieuse.

Enquêtes

• Il peut s'agir de
  

  • Analyses sanguines (pour la glycémie à jeun et/ou l'hémoglobine glycosylée, la fonction rénale, les LFT, les TFT, le profil lipidique, les enzymes cardiaques, l'ESR ou la CRP).

  • ECG à 12 dérivations et surveillance ECG ambulatoire, test ECG à l'effort.

  • Surveillance ambulatoire de la pression artérielle.

  • CXR.

  • Spirométrie.

  • Echocardiogramme.

  • Cathétérisme cardiaque.

  • Angiographie.