Strongyloïdose

La strongyloïdose est causée par le nématode (ver rond) Strongyloides stercoralis. S. stercoralis est un nématode vivant dans le sol, capable de provoquer une infection chez l'homme et d'autres mammifères. Parmi les autres espèces de Strongyloides, on trouve S. fülleborni, qui infecte les chimpanzés et les babouins et peut produire des infections limitées chez l'homme.¹

• S. stercoralis est un parasite commun dans les zones tropicales humides et n'est généralement observé au Royaume-Uni que chez les voyageurs qui reviennent de ces régions.

• L'infection est le plus souvent contractée en marchant pieds nus sur un sol contaminé.

• La strongyloïdose peut être de nature aiguë ou chronique. La forme chronique de l'infection est bien documentée chez les individus qui ont été prisonniers de guerre en Extrême-Orient.

• L'infection peut être asymptomatique pendant de nombreuses années. Il est donc très important d'éradiquer le parasite avant de commencer un traitement immunosuppresseur ou une chimiothérapie, faute de quoi un syndrome d'hyperinfection peut survenir en raison de la dissémination des larves dans plusieurs organes, ce qui est associé à un taux de mortalité élevé.²

Épidémiologie³

• On pense que S. stercoralis a infecté 100 millions de personnes dans le monde.

• Les taux de prévalence de la strongyloïdose atteignent 50 % dans certaines régions où coexistent un sol humide et une élimination inadéquate des déchets humains, notamment en Afrique de l'Ouest, dans les Caraïbes, en Asie du Sud-Est, dans les régions tropicales du Brésil, au Cambodge et dans les régions tempérées de l'Espagne.

Cycle de vie¹

Le cycle de vie de Strongyloides spp. est plus complexe que celui de la plupart des nématodes, impliquant à la fois des stades parasitaires et des stades de vie libre.

• Cycle de vie libre :
  

  • Les larves rhabditiformes transmises par les selles peuvent soit muer deux fois et devenir des larves filariformes infectieuses, soit muer quatre fois et devenir des mâles et des femelles adultes libres, qui s'accouplent et produisent des œufs d'où éclosent des larves rhabditiformes.

  • Les larves filariformes pénètrent la peau de l'hôte humain pour initier le cycle parasitaire ou se transforment en vers libres vivant dans le sol indépendamment d'un hôte humain ou mammifère.

• Cycle parasitaire :
  

  • Les larves filariformes présentes dans le sol contaminé pénètrent la peau humaine et voyagent via la circulation sanguine jusqu'aux poumons, d'où elles migrent à travers l'arbre bronchique jusqu'au pharynx, puis sont avalées et atteignent l'intestin grêle.

  • Dans l'intestin grêle, les larves filariformes muent deux fois et deviennent des vers femelles adultes. Les femelles vivent enfilées dans l'épithélium de l'intestin grêle et produisent des œufs, qui donnent des larves rhabditiformes, qui peuvent être éliminées dans les selles ou provoquer une auto-infection.

• En cas d'auto-infection, les larves deviennent des larves filariformes infectieuses, qui peuvent pénétrer soit la muqueuse intestinale, soit la peau de la zone péri-anale. Dans les deux cas, les larves filariformes voyagent via la circulation sanguine vers les poumons, l'arbre bronchique, le pharynx et l'intestin grêle où elles deviennent adultes, ou elles peuvent se disséminer largement dans l'organisme.

• L'auto-infection peut expliquer la persistance des infections pendant de nombreuses années chez des personnes qui n'ont pas séjourné dans une zone endémique et les hyperinfections chez les personnes immunodéprimées.

Présentation⁴⁵⁶

• La strongyloïdose a un effet variable sur l'hôte. Les individus peuvent être asymptomatiques pendant de nombreuses années ou développer une série de symptômes non spécifiques aigus ou chroniques.

• Dans d'autres cas, des symptômes spécifiques rendent le diagnostic plus évident - par exemple, l'éruption migratoire. Les symptômes qui peuvent apparaître sont les suivants
  

  • Atteinte de la peau :
    

    • La larva currens (une lésion linéaire qui peut progresser à une vitesse de 10 cm/heure) apparaît souvent sur les fesses, l'aine et le tronc.

    • Éruptions urticariennes sur les fesses et la taille.

  • Atteinte gastro-intestinale :
    

    • Gêne abdominale et ballonnements.

    • Diarrhée aqueuse abondante, alternant parfois avec la constipation.

    • Malabsorption.

    • Perte de poids.

  • Une atteinte pulmonaire (y compris la maladie de Löffler) peut survenir lors de la migration pulmonaire des larves filiformes :
    

    • Toux.

    • Bronchospasme.

    • Hémoptysie.

    • Essoufflement.

  • La strongyloïdose disséminée (qui survient chez les patients immunodéprimés) peut se manifester par des douleurs abdominales, une distension, un choc, des complications pulmonaires et neurologiques et une septicémie. La strongyloïdose disséminée est potentiellement mortelle.

Syndrome d'hyperinfection

• En cas d'hyperinfection massive, les larves provoquent une hémorragie pulmonaire lorsqu'elles passent des capillaires aux alvéoles.

• Le grand nombre de larves pénètre également dans d'autres organes qui ne sont pas normalement impliqués dans le cycle de vie habituel - par exemple, les voies urinaires, le système nerveux central et le foie.

• Une infection bactérienne se produit également en raison d'une fuite de l'intestin endommagé. Les bactéries sont transportées à la surface des larves et provoquent des méningites, des pneumonies et des septicémies, qui sont souvent la cause immédiate du décès des patients atteints du syndrome d'hyperinfection.

• Un syndrome d'hyperinfection peut survenir en raison de l'immunosuppression de l'hôte et en particulier du traitement de l'hôte avec des stéroïdes.⁵

• Il est donc particulièrement important d'exclure et de traiter l'infection chez toute personne ayant séjourné dans les régions tropicales ou subtropicales, avant d'entamer un traitement à base d'agents immunosuppresseurs ou de stéroïdes.

Enquêtes¹

• Le diagnostic définitif peut être difficile à établir si l'on ne voit pas de larves dans les selles. Un indice de suspicion élevé est souvent nécessaire.

• La FBC peut révéler une éosinophilie. L'éosinophilie sanguine est généralement présente aux stades aigu et chronique, mais peut être absente en cas de dissémination.

• Identification microscopique :
  

  • Le diagnostic repose sur l'identification microscopique des larves (rhabditiformes et parfois filariformes) dans les selles ou le liquide duodénal. L'examen d'échantillons en série peut s'avérer nécessaire.

  • Des larves peuvent être détectées dans les expectorations de patients atteints de strongyloïdose disséminée.

• Détection d'anticorps :
  

  • Les tests de détection d'anticorps pour la strongyloïdose sont indiqués lorsque l'infection est suspectée et que l'organisme ne peut être mis en évidence par identification microscopique.

  • Le dosage immunoenzymatique est actuellement recommandé en raison de sa plus grande sensibilité (90 %).

  • Les personnes immunodéprimées atteintes de strongyloïdose disséminée ont généralement des anticorps IgG détectables malgré leur immunodépression.

  • Des réactions croisées peuvent se produire chez les patients atteints de filariose et de certaines autres infections nématodes.

  • Les résultats des tests d'anticorps ne peuvent pas être utilisés pour différencier une infection passée d'une infection actuelle.

  • La surveillance sérologique peut être utile dans le suivi des patients immunocompétents traités : les taux d'anticorps diminuent sensiblement dans les six mois qui suivent une chimiothérapie réussie.

• CXR : peut montrer des infiltrats pulmonaires, une consolidation ou des cavitations.

Gestion⁷

Tous les patients atteints de strongyloïdose doivent être traités, qu'ils soient symptomatiques ou non, en raison de la possibilité de développer un syndrome d'hyperinfection à un moment ou à un autre.

• L'ivermectine, à raison de 200 microgrammes/kg par jour pendant deux jours, est le médicament le plus efficace contre la strongyloïdose :
  

  • Les taux d'éradication avec l'ivermectine atteignent 97 %.

  • La baisse de l'éosinophilie et des titres d'anticorps sont des signes de réussite du traitement.

• L'alternative est l'albendazole : 400 mg deux fois par jour pendant trois jours, à renouveler après trois semaines si nécessaire.

• Le traitement symptomatique comprend des antihistaminiques pour le prurit.

• Les patients immunodéprimés peuvent nécessiter une hospitalisation et des soins intensifs en cas d'infection disséminée.

Pronostic

• Un traitement antihelminthique approprié permet de guérir la majorité des patients, bien que la réinfection soit fréquente dans les zones endémiques.

• La strongyloïdose disséminée met en danger la vie des patients immunodéprimés, le décès survenant souvent en quelques jours.²

La prévention

L'infection peut être réduite par une bonne hygiène et le port de chaussures dans les zones endémiques.