Typhus

Synonymes : typhus épidémique, rickettsémie, typhus transmis par les poux, typhus classique, fièvre de la prison, typhus recrudescent (maladie de Brill-Zinsser), typhus des broussailles, fièvre de Shichito, fièvre de Hatsuka.

Le typhus est une maladie fébrile aiguë qui se présente sous plusieurs formes. Il est causé par une infection rickettsienne, endémique dans de nombreuses régions du monde, et se transmet par les poux et les puces d'autres humains et de petits mammifères tels que les rats, les chats et les écureuils (le plus souvent des rats).

Il en existe deux types principaux : le typhus épidémique et le typhus endémique (ou murin). Le typhus épidémique est l'affection la plus grave, qui a été historiquement responsable d'un grand nombre de décès, en particulier en période de guerre et de difficultés. Aujourd'hui, s'il est détecté à temps et traité, il n'est généralement pas mortel.

Le typhus des broussailles, qui constitue techniquement une affection distincte, est également décrit ici en raison de sa similitude clinique et épidémiologique avec le typhus proprement dit.

Organismes responsables

Les bactéries rickettsies responsables sont des coccobacilles à Gram négatif. Ce sont des parasites intracellulaires obligatoires que l'on trouve chez de nombreux animaux, y compris les rats et les souris :

• La Rickettsia prowazekii provoque le typhus épidémique, la forme la plus grave, et se transmet principalement par les poux, bien que le typhus sylvatique (également dû à R. prowazekii) soit présent aux États-Unis et associé aux piqûres des puces d'un écureuil volant.

• Rickettsia typhi est à l'origine du typhus endémique et est transmise par les puces. Le terme endémique fait référence au fait qu'il existe un réservoir animal de la maladie qui maintient la présence du typhus dans une zone particulière.

• La rickettsia felis est présente chez les chats et a également été associée au typhus endémique.

• Le typhus récurrent (maladie de Brill-Zinsser) survient lorsque l'infection latente se réactive et se retrouve dans environ 15 % des cas (même en cas de traitement antérieur). Elle peut déclencher de nouvelles épidémies par l'infection d'une nouvelle génération de poux.

• Le typhus des broussailles est causé par l'organisme Orientia tsutsugamushi, qui n'est pas classé avec les autres rickettsies. Cependant, bien qu'il soit techniquement classé séparément du typhus épidémique et du typhus endémique, sa présentation et son traitement sont si proches qu'il convient d'en tenir compte ici.

Les bactéries responsables du typhus endémique et épidémique ne sont pas transmises directement par les piqûres, mais par la contamination du site de piqûre par des excréments de poux infectés qui sont ensuite inoculés par l'excoriation humaine. Ils parasitent ensuite les cellules endothéliales des vaisseaux sanguins, provoquant une vascularite multisystémique. Orientia tsutsugamushi est transmis par les ovaires des acariens trombiculidés. La progéniture des acariens infectés est connue sous le nom de "chiggers" et transmet l'infection directement à l'homme.

Épidémiologie¹

Fièvre typhoïde épidémique²

Elle survient principalement dans les régions plus fraîches d'Afrique, d'Amérique du Sud et d'Asie. Plus récemment, les épidémies ont principalement eu lieu au Burundi, en Éthiopie et au Rwanda. Les épidémies surviennent là où coexistent la pauvreté, l'absence de domicile, les contacts humains étroits et le manque d'occasions de se laver et de faire la lessive, ce qui favorise la propagation du pou du corps humain d'une personne à l'autre. Des réservoirs de R. prowazekii associés aux tiques ont été décrits en Éthiopie, au Mexique et au Brésil. Le typhus épidémique est considéré comme un agent bioterroriste potentiel et a été testé en tant que tel dans l'ancienne URSS dans les années 1930³ .

Typhus sylvatique

Cette maladie est présente aux États-Unis et est associée aux piqûres de puces d'un écureuil volant.⁴ .

Typhus endémique (murin)

Une forme de maladie moins grave que le typhus épidémique. Elle est présente dans le monde entier - dans les climats tempérés, généralement pendant les mois d'été et, dans les pays tropicaux, tout au long de l'année. Elle reste assez répandue, y compris dans certaines régions des États-Unis. L'itinérance, la pauvreté et les situations qui favorisent les contacts étroits entre les rats et les humains favorisent sa propagation.

Des foyers actifs de typhus endémique sont connus dans les régions andines d'Amérique du Sud ainsi qu'au Burundi et en Éthiopie. L'incidence du typhus endémique est appréciable dans certaines régions du sud de l'Europe. Par exemple, 83 cas de typhus murin ont été recensés dans la ville de Chania, sur l'île de Crète, sur une période de cinq ans, de 1993 à 1997⁵ .

Typhus des broussailles

Le typhus des broussailles est endémique dans le triangle tsutsugamushi du Pacifique sud/sud-est asiatique, qui s'étend du Japon et de la Russie orientale à l'Inde et au Pakistan, en passant par l'Asie du Sud-Est et l'Océanie jusqu'à la mer des Salomon et le nord de l'Australie. Les acariens sont particulièrement présents dans les zones de végétation broussailleuse - d'où leur nom - et la reproduction est plus fréquente pendant la saison des pluies et à proximité de l'eau. Dans les pays en développement, la maladie reste répandue - dans le nord de la Thaïlande et au Laos, environ un quart des adultes présentant de la fièvre et des hémocultures négatives sont atteints du typhus des broussailles, et l'incidence continue d'augmenter dans toute l'Inde. On pense que l'augmentation récente et marquée de l'incidence en Inde est due à l'explosion démographique, qui met à rude épreuve l'assainissement, et au détournement accru des terres forestières à des fins agricoles.^{6 7} .

Foyers historiques

Il existe de nombreuses références historiques à des épidémies de typhus. Cette maladie, également appelée fièvre des geôles, a causé plus de décès dans les prisons que d'exécutions au dix-huitième siècle, même si la peine capitale était courante. Elle a également tué plusieurs juges éminents. Pendant la Première Guerre mondiale, le typhus épidémique a fait plus de trois millions de morts, malgré les tentatives intensives d'épouillage. Pendant la Seconde Guerre mondiale, le typhus épidémique était présent dans toute l'Europe centrale et orientale, avec de terribles épidémies dans les camps de concentration : Anne Frank est l'une des nombreuses personnes qui sont mortes du typhus. Après la guerre, le DDT a été utilisé pour tuer les poux et l'incidence du typhus a diminué. Quelques épidémies se sont produites depuis lors. Le typhus est rarement signalé chez les voyageurs internationaux : ceux qui séjournent dans des logements bon marché ou qui sont en contact étroit avec des êtres humains infestés de poux, en particulier lors d'épidémies ou dans les camps de réfugiés, peuvent être exposés à un risque accru d'infection.² .

Le typhus broussailleux était un risque notoire pour les troupes américaines dans le Pacifique pendant la Seconde Guerre mondiale, où des épidémies de la maladie ont causé de nombreux décès. Il n'existait pas de traitement antibiotique efficace avant 1944. Le typhus a également été un problème pour les troupes américaines stationnées au Japon après la capitulation.

Présentation^{1 3}

L'éruption cutanée du typhus est souvent décrite comme étant de couleur rose, bien qu'elle n'apparaisse que sur les peaux claires.⁸ . Au départ, il s'agit d'une éruption qui blanchit, mais plus tard, à mesure qu'elle rougit et s'assombrit, elle ne blanchit plus. Dans les cas graves de typhus, où des éléments hémorragiques sont observés, des saignements dans la peau (pétéchies) peuvent être présents.

Typhus épidémique

La période d'incubation est de 10 à 14 jours, après quoi les symptômes durent environ deux semaines au total et peuvent comprendre tout ou partie des éléments suivants :

• Malaise prodromique durant 1 à 3 jours.

• Maux de tête sévères.

• Fièvre (40°C) pendant deux semaines.

• Myalgie (les personnes touchées peuvent adopter une posture accroupie), photophobie et anomalies neurologiques (crises, confusion, somnolence, coma et perte d'audition).

• Nausées, vomissements et diarrhées.

• Douleurs articulaires.

• Douleur abdominale.

• Toux et éternuements.

• Éruption cutanée, qui se développe généralement 4 à 7 jours après le début de la maladie, commençant normalement sur la poitrine. Il s'agit d'une éruption non confluente, érythémateuse et blanchâtre, qui débute au centre (aisselle, tronc) et s'étend de manière centrifuge aux extrémités.

• Hypotension.

• Délire.

• Gangrène et nécrose périphériques.

L'éruption ne touche pas le visage, la paume des mains et la plante des pieds et il n'y a pas d'escarres. Elle peut recouvrir le reste du corps. Les patients peuvent développer des symptômes supplémentaires de pétéchies, de délire, de stupeur, d'hypotension et de choc, qui peuvent entraîner leur mort. L'éruption cutanée devient pétéchiale et ne s'éclaircit pas dans les 1 à 2 jours qui suivent son apparition. Un tiers des patients présentent un purpura.

Le typhus récurrent (maladie de Brill-Zinsser) est un typhus récurrent qui est cliniquement moins grave que la forme épidémique.

Typhus endémique

La période d'incubation du typhus endémique est de 1 à 2 semaines, avec une moyenne de 12 jours, après quoi les symptômes durent environ deux semaines. Les symptômes sont les suivants (les plus fréquents en premier lieu)

• Éruption rouge terne débutant sur la poitrine (chez 80 % des personnes à la peau claire et 20 % des personnes à la peau foncée).

• Fièvre très élevée pendant une période pouvant aller jusqu'à deux semaines.

• Nausées et vomissements.

• Douleur abdominale et diarrhée.

• Toux sèche.

• Maux de tête.

• Douleurs articulaires.

• Mal de dos.

• Environ 10 % des personnes admises à l'hôpital souffrent d'insuffisance rénale aiguë et d'insuffisance respiratoire.

• Il existe un faible risque d'apparition de troubles neurologiques, notamment de troubles de la conscience, d'ataxie et de crises d'épilepsie.
  

Typhus des broussailles

L'infection par le typhus broussailleux est le plus souvent spontanément résolutive, mais elle peut parfois être grave, voire mortelle. En l'absence de traitement, la mortalité est comprise entre 4 et 40 %.

La période d'incubation peut durer jusqu'à dix jours. Les caractéristiques communes sont les suivantes

• Papule suivie d'une escarre noire au point de morsure.

• Fièvre.

• Maux de tête.

• Myalgie.

• Toux.

• Symptômes gastro-intestinaux - douleurs, vomissements.

• Lymphadénopathie.

• Éruption maculopapulaire.

Des formes plus virulentes de la maladie peuvent également être à l'origine de la maladie :

• Encéphalite.

• Pneumonie interstitielle.

• Coagulopathie.

• Coagulation intravasculaire disséminée.

• Défaillance de plusieurs organes.

Les patients présentant un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) courent un risque accru de contracter une forme plus grave. L'immunité post-infectieuse ne dure que quelques années et l'infection par une souche d'Orientia tsutsugamushi ne confère pas d'immunité contre les autres souches.⁹ .

Diagnostic différentiel

• Le paludisme.

• Dengue.

• Typhoïde.

• Maladie à méningocoques.

• Mononucléose infectieuse.

• Leptospirose.

• Rubéole.

• La rougeole.

• Vascularite idiopathique/auto-immune.

• Fièvre pourprée des montagnes Rocheuses (FPMR).

• Anthrax.

• Maladie de Kawasaki.

• L'ehrlichiose.

• Fièvre récurrente.

• Syphilis.

• Syndrome de choc toxique.

• Tularémie.

Enquêtes^{1 10}

• Le diagnostic est généralement établi cliniquement sur la base d'un début et d'une progression caractéristiques de la maladie.

• Les investigations servent principalement à confirmer les soupçons cliniques et à évaluer la gravité de la maladie.

• En cas de suspicion, il convient d'administrer un traitement antimicrobien en attendant les tests sérologiques de confirmation, qui peuvent prendre jusqu'à une semaine.

• La FBC peut montrer une leucopénie ± thrombocytopénie, mais le WCC peut être élevé ou normal ; des lymphocytes atypiques peuvent être observés dans le film sanguin.

• L'ECBU peut révéler une hyponatrémie ou une élévation de la créatinine/urée.

• Les résultats des analyses de foie peuvent montrer une légère élévation des transaminases et un faible taux d'albumine.

• Le temps de prothrombine est généralement normal.

• La sérologie montre une augmentation du titre d'IgM en cas d'infection aiguë et du titre d'IgG en cas de recrudescence de la maladie.

• L'amplification par PCR et l'analyse de l'ADN des rickettsies à partir d'échantillons de sérum ou de biopsies cutanées peuvent être utilisées pour diagnostiquer l'affection.

• Les tests d'immunoperoxydase indirecte (IPA) et d'immunofluorescence (IFA) sont les tests de référence, mais ils ne sont pas disponibles partout.

Maladies associées

Les infections par les rickettsies (et les infections étroitement apparentées) peuvent être à l'origine de plusieurs autres entités pathologiques, telles que

• RMSF (USA).

• Fièvre boutonneuse méditerranéenne (Europe, Afrique et ailleurs).

• L'ehrlichiose.

• Fièvre Q.

• Bartonellose.

Gestion^{11 12 13}

• En cas de suspicion de la maladie, il faut traiter avec de la doxycycline ou de la tétracycline par voie orale à dose modérée ou élevée.

• Le typhus bactérien peut également être traité par la doxycycline, la tétracycline et l'azithromycine. Le chloramphénicol est utilisé dans les cas les plus graves. La résistance se répand en Thaïlande en particulier, où l'azithromycine reste efficace. L'azithromycine est également sans danger pour les femmes enceintes et les enfants.

• Les patients atteints de typhus épidémique peuvent avoir besoin d'antibiotiques par voie intraveineuse et d'oxygène.

• Les antibiotiques doivent être administrés dès que possible, généralement avant la confirmation sérologique du diagnostic. L'état de la plupart des patients s'améliore considérablement dans les 48 heures suivant le début du traitement.

• Le chloramphénicol est également efficace, mais il est moins couramment utilisé.

• La durée du traitement dépend de l'antibiotique, mais il est souvent poursuivi pendant 2 à 4 jours après la disparition de la fièvre.

• Une stratégie alternative dans les situations d'épidémie consiste à administrer aux patients une dose unique de 200 mg de doxycycline, bien que le risque de rechute soit plus élevé avec cette approche.

• Chez les patients atteints d'une maladie grave et aiguë, une prise en charge dans un secteur à forte dépendance avec des mesures de soutien peut s'avérer nécessaire.

• Les cas de typhus épidémique récurrents sont généralement guéris par un seul traitement antibiotique supplémentaire.

Complications

• Lésions des organes terminaux (affectant le système nerveux central, le système musculo-squelettique, le système cardiovasculaire, le système pulmonaire, le système rénal et la peau).

• Hypovolémie.

• Perturbation de l'équilibre électrolytique.

• Gangrène périphérique.

• Infections secondaires, en particulier pneumonie bactérienne.

• En l'absence de traitement, le décès peut survenir dans 10 à 50 % des cas de typhus épidémique, dans 4 à 40 % des cas de typhus des broussailles et dans environ 2 % des cas de typhus endémique.

Pronostic³

• Les cas non compliqués qui sont rapidement diagnostiqués et traités s'en sortent très bien et se rétablissent généralement complètement.

• Les cas compliqués ou tardifs présentent un risque plus élevé de complications, mais se portent bien dans l'ensemble, en fonction de la comorbidité et du degré d'immunité résultant d'infections antérieures.

• En l'absence de traitement, la mortalité due au typhus épidémique peut atteindre 60 %.¹⁴ . Howard Taylor Ricketts (qui a donné son nom au genre Rickettsia ) est mort du typhus après avoir été exposé au cours de ses travaux de laboratoire. Un traitement antibiotique rapide permet de guérir la quasi-totalité des patients si le traitement est correct - des décès surviennent encore en raison d'un retard de diagnostic.¹⁵ . Le taux de mortalité du typhus murin se situe entre 0 et 1 %.¹⁶ .

• La mortalité la plus élevée est observée chez les adultes, en particulier les personnes âgées et les personnes souffrant de malnutrition.

Prévention^{1 3 17}

• Il n'existe ni vaccin ni chimioprophylaxie.

• Éviter les zones endémiques et les foules.

• Éviter le contact avec les vecteurs (puces et rats en particulier).

• Traitement des animaux domestiques pour éradiquer les puces.

• Doses hebdomadaires de doxycycline chez les personnes entrant dans des zones endémiques¹⁸ .

• Dans les zones endémiques, il convient de porter des chemises à manches longues et des pantalons longs et de les changer régulièrement, tout en veillant à une bonne hygiène personnelle.

• Les vêtements infestés doivent être exposés à 70°C pendant plus d'une heure.

• En cas de pénurie d'eau et de carburant, des insecticides peuvent être utilisés pour traiter les vêtements - par exemple, de la perméthrine à 0,5 % ; un seul traitement suffit, sauf si l'on s'attend à une réinfestation. Le traitement des vêtements avec de la perméthrine diluée offre une protection pendant six semaines.

• Une autre solution consiste à enlever les vêtements infestés et à les laisser sans les porter pendant une semaine (les poux de corps ne peuvent survivre que pendant cinq jours s'ils sont privés de sang).

• L'éradication complète du typhus épidémique peut être impossible en raison de la nature permanente de l'infection par R. prowazekii et du risque de réactivation.

• Le contrôle des populations de rats et d'autres animaux mordeurs porteurs d'arthropodes peut réduire l'incidence globale du typhus endémique.

• Un vaccin inactivé offrant une protection partielle contre R. prowazekii a été disponible dans le passé mais n'est pas recommandé actuellement. Des vaccins à ADN sont en cours de développement¹⁹ .

• Dans les régions où le typhus est endémique ou dans les foyers de typhus épidémique, le traitement des animaux domestiques pour les débarrasser des puces est une bonne mesure préventive.

• Si possible, faites bouillir les vêtements pendant les épidémies. Sinon, évitez tout contact physique avec les vêtements infestés pendant cinq jours pour permettre aux poux de mourir.

Voyageurs de retour

Il est essentiel de considérer les différentes formes de typhus comme des causes possibles de fièvre chez les voyageurs de retour au pays^{20 21} . Si le paludisme à Plasmodium falciparum reste la maladie la plus courante et la plus dangereuse à exclure, l'incidence croissante du typhus, en particulier du typhus des broussailles, dans toute l'Asie du Sud et du Sud-Est, ainsi que la résistance accrue aux traitements standard, signifient que ce pathogène intracellulaire doit toujours être pris en compte dans le diagnostic différentiel, en particulier chez les voyageurs qui présentent de la fièvre dans les trois semaines suivant leur retour.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.