Mortalité maternelle

Défini comme le décès d'une femme enceinte ou le décès d'une femme dans les 42 jours suivant l'accouchement, une fausse couche, une interruption de grossesse ou une grossesse extra-utérine, à condition que le décès soit lié à la grossesse ou à son traitement.¹

Au Royaume-Uni, les taux de mortalité maternelle peuvent être calculés de deux manières :

• Par le biais d'une certification officielle du décès auprès des officiers d'état civil (l'Office des statistiques nationales et ses équivalents).

• Par le biais des décès signalés à l'enquête confidentielle sur les décès maternels. La collaboration Mothers and Babies : Reducing Risk through Audits and Confidential Enquiries across the UK (MBRRACE-UK) produit un rapport annuel sur les décès maternels au Royaume-Uni et en Irlande.²Auparavant, le rapport était publié tous les trois ans et appelé "rapport triennal". Le rapport continue de présenter des informations basées sur trois années de données, mais se concentre sur différents domaines spécifiques selon un cycle triennal.

• Le taux global de mortalité maternelle pour l'enquête est calculé à partir du nombre de décès évalués comme étant dus à des causes directes et indirectes.

Cependant, il n'est pas possible d'obtenir des données précises sur le nombre total de grossesses. L'alternative est d'utiliser les décès de causes obstétricales/million de maternités - c'est-à-dire les grossesses qui ont été notifiées à un médecin.

Épidémiologie

Au cours de la période triennale 2011-2013, 214 femmes sont décédées au Royaume-Uni des suites directes ou indirectes d'une grossesse. Le taux de mortalité global était de 9,02 pour 100 000 maternités, ce qui représente une baisse par rapport à 2010-2012, bien que ce taux n'atteigne une signification statistique que pour les décès maternels directs.²

• Les décès directement liés à la grossesse continuent de diminuer, passant de 3,49 pour 100 000 maternités (2009-2011) à 2,91 pour 100 000 maternités. Cette diminution de 35 % par rapport à la période 2003-2005 est principalement due à une réduction des décès dus à la thromboembolie.

• Les maladies cardiaques sont la cause la plus fréquente de décès indirect. Le taux de mortalité maternelle indirecte n'a pas changé de manière significative depuis 2003 ; il est de 6,11 pour 100 000 maternités.

Taux de mortalité et principales causes de décès

La thrombose et la thromboembolie restent la principale cause de décès directs au Royaume-Uni et le taux n'a pas changé de manière significative, mais le taux de mortalité dû à la pré-éclampsie et à l'éclampsie est le plus bas jamais rapporté.Il y a eu une diminution continue des décès liés à la septicémie de l'appareil génital. Le taux de mortalité lié à la septicémie des voies génitales est passé de 0,63 pour 100 000 maternités en 2009-2011 à 0,29 décès en 2011-2013.²

L'hémorragie du post-partum est la cause la plus fréquente de décès dans le monde et de nouvelles initiatives sont recommandées dans les pays les plus pauvres - par exemple, des vêtements anti-chocs non pneumatiques et une tamponnade par ballonnet.³

Les décès maternels tardifs font l'objet d'une attention croissante. Les progrès de la médecine dans les pays à ressources élevées signifient que les femmes peuvent être maintenues en vie pendant des semaines ou des mois après une maladie grave liée à la grossesse. Un examen des décès maternels tardifs dans le rapport MBRRACE-UK de 2015 a révélé que la principale cause de décès maternels tardifs était due à une tumeur maligne (28 %) et que la deuxième cause la plus fréquente était liée à la santé mentale (23 %) ; 14 % des décès maternels tardifs étaient dus à un suicide.²

Facteurs de risque

La plupart des cas de mortalité maternelle surviennent dans les pays en développement. En 2015, 830 femmes sont décédées chaque jour dans le monde à la suite d'un problème lié à la grossesse, la grande majorité d'entre elles en Afrique subsaharienne.⁴La mortalité maternelle a diminué de manière significative entre 1990 et 2015, mais pas assez rapidement pour atteindre l'objectif du Millénaire pour le développement, à savoir une réduction de 75 % du nombre de décès par naissance vivante d'ici à 2030. Cependant, certains pays ont réalisé des progrès significatifs, à la fois grâce à un meilleur accès aux soins de santé, mais aussi, par exemple, en augmentant la proportion de filles ayant accès à l'éducation.⁵

Facteurs de risque des décès maternels directs au Royaume-Uni²⁶

Il s'agit notamment de

• Diabète gestationnel.

• Troubles hypertensifs de la grossesse.

• Anémie.

• Grossesse multiple.

• Utilisation inadéquate des services de soins prénatals, que ce soit en raison d'un manque d'accès ou pour d'autres raisons :

  • 9 % des femmes décédées entre 2011 et 2013 n'avaient pas reçu de soins prénataux.

  • Seul un tiers des femmes décédées avaient reçu le niveau de soins prénatals recommandé par l'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (NICE).⁷

  • Les femmes enceintes qui sont des immigrées récentes, des demandeuses d'asile ou des réfugiées, ou qui ont des difficultés à comprendre l'anglais, risquent de ne pas utiliser pleinement les services prénatals.⁸

• Fumer.

• L'abus de substances psychoactives :

  • Au cours de la période quinquennale 2009-2013, 58 femmes sont décédées des suites d'une consommation abusive de substances (alcool et/ou drogues), soit pendant leur grossesse, soit jusqu'à un an plus tard.

  • Les cliniciens doivent veiller à ce que leur attitude n'empêche pas les femmes qui font un usage abusif de substances d'accéder aux soins et au soutien dont elles ont besoin.⁸

• Problèmes liés à une grossesse antérieure.

• Conditions médicales préexistantes, y compris l'épilepsie, les problèmes de santé mentale (voir également ci-dessous), les problèmes cardiaques, l'hypertension artérielle essentielle :

  • 66 % des femmes décédées entre 2011 et 2013 présentaient des comorbidités médicales.

• Parité.

• Indice de masse corporelle (IMC) :

  • 30 % des femmes décédées entre 2011 et 2013 étaient obèses et 22 % étaient en surpoids.

• Statut socio-économique :

  • Les femmes vivant dans des familles où les deux partenaires sont au chômage, où l'exclusion sociale est un problème associé, sont plus susceptibles de mourir que les femmes issues de groupes plus favorisés.

  • Les femmes vivant dans les zones les plus défavorisées ont un taux de mortalité plus élevé que les femmes vivant dans les zones les plus aisées ; il n'y a pas eu de changements significatifs dans l'écart d'inégalité.

• Âge maternel :

  • Le nombre et la proportion de grossesses chez les femmes de plus de 35 ans restent élevés. Les taux de mortalité maternelle les plus élevés concernent les mères les plus âgées.

• L'ethnie :

  • Les femmes issues de groupes ethniques minoritaires ont des taux de mortalité plus élevés que les femmes caucasiennes. Cette disparité des taux de mortalité entre les groupes ethniques a été constatée dans d'autres sociétés riches.⁹

Une étude nationale britannique de contrôle de cas a identifié six de ces facteurs qui étaient indépendamment associés au décès maternel direct - c'est-à-dire après avoir contrôlé d'autres facteurs dont on pourrait s'attendre à ce qu'ils soient liés.⁶Parmi les femmes décédées par rapport à celles qui ont survécu :

• L'utilisation inadéquate des services de soins prénatals était 15 fois plus élevée.

• L'abus de substances psychoactives était 10 fois plus élevé.

• Les comorbidités médicales étaient quatre fois plus élevées.

• Les problèmes survenus lors de grossesses antérieures et les troubles hypertendus de la grossesse étaient plus de deux fois plus fréquents.

• L'appartenance au groupe ethnique indien était plus de deux fois et demie plus probable.

Autres considérations

• La santé mentale :

  • C'est pendant la grossesse et peu après que les femmes courent le plus grand risque de souffrir d'une maladie mentale grave, plus qu'à n'importe quel autre moment de leur vie.

  • Au cours de la période quinquennale 2009-2013, 101 décès maternels tardifs ont été causés par le suicide (2,3 pour 100 000 maternités) et 58 par l'abus de substances psychoactives.

  • 17% des femmes décédées par suicide avaient des antécédents connus de violence domestique, bien qu'aucun antécédent n'ait été disponible pour 51% d'entre elles.

  • 75 % des femmes qui se sont suicidées n'avaient pas reçu le niveau recommandé de soins prénatals ; 25 % d'entre elles ont réservé après 12 semaines de gestation.

  • Un changement significatif récent de l'état mental ou de nouveaux symptômes, de nouvelles pensées ou actes d'automutilation ou des expressions nouvelles et persistantes d'inadéquation en tant que mère sont autant de "signaux d'alarme" qui justifient une évaluation psychiatrique urgente par un cadre supérieur.

• Violence domestique :

  • La grossesse et la période postnatale sont des périodes à haut risque pour les violences domestiques.

  • 5 % de toutes les femmes décédées entre 2009 et 2013 avaient déjà déclaré avoir subi des violences au sein de leur foyer.

  • Près de la moitié d'entre eux ont été assassinés ou sont morts de causes psychiatriques.

  • Une sage-femme désignée doit être responsable des soins prénatals dispensés à une femme ayant subi des violences domestiques et en assurer la majeure partie.

Soins cliniques sous-optimaux
Des soins sous-optimaux ont été constatés dans 59 % des décès maternels et, dans 38 % des cas, il a été considéré que des améliorations dans les soins auraient pu faire une différence dans l'issue du décès.

Manque de communication interprofessionnelle et/ou inter-agences
Dans de nombreux cas, les soins prodigués aux femmes décédées ont été entravés par un manque de travail interdisciplinaire. Dans plusieurs cas, des informations cliniques cruciales, qui auraient pu avoir une incidence sur le résultat, n'ont pas été transmises par le médecin généraliste aux services de sage-femme ou d'obstétrique, ou partagées entre des consultants d'autres spécialités. Ce problème s'est surtout posé au cours de la période postnatale.

Gestion

Il incombe au médecin généraliste ou à la sage-femme de la communauté de notifier un décès dans la communauté au directeur local de la santé publique.

Si le décès survient à l'hôpital, un coordinateur - généralement une sage-femme - doit être désigné.
Il doit effectuer les tâches suivantes et tenir un registre complet de toutes les actions :

• Veiller à ce que les proches disposent d'un membre du personnel compétent comme point de contact unique.

• Le consultant de garde doit voir les proches dès que possible et le consultant de la femme doit être informé de son décès dès son arrivée à l'hôpital.

• Le superviseur des sages-femmes est informé.

• La morgue et le pathologiste de garde sont informés.

• Essayez d'obtenir l'autorisation du plus proche parent pour un examen post-mortem afin de confirmer la cause du décès (le coroner peut demander qu'un tel examen soit pratiqué en cas de doute). NB: s'il s'agit d'un fœtus mort in utero, il n'y a pas d'obligation légale d'établir un certificat de décès, mais il est possible d'en fournir un si on le souhaite.

• Demandez aux proches s'ils souhaitent consulter un conseiller religieux adapté à leur culture.

• Tous les documents pertinents sont envoyés au coroner.

• Envisager de proposer un soutien au personnel concerné.

Les personnes suivantes doivent être informées du décès :

• Directeur général.

• Directeur/responsables cliniques.

• Consommateurs.

• Plaintes.

• Gestionnaire de risques.

• Sage-femme communautaire.

• LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE.

• Le directeur local de la santé publique devra remplir le formulaire de demande de renseignements confidentiels.

• Agent local de l'autorité de surveillance.