Mortalité maternelle

Défini comme le décès d’une femme enceinte ou le décès d’une femme dans les 42 jours suivant un accouchement, une fausse couche, une interruption de grossesse ou une grossesse extra-utérine, à condition que le décès soit lié à la grossesse ou à sa prise en charge.¹

Au Royaume-Uni, les taux de mortalité maternelle peuvent être calculés de deux façons :

• Par le biais de la certification officielle des décès auprès des bureaux des registres généraux (l’Office for National Statistics et ses équivalents).

• À partir des décès signalés à l’Enquête confidentielle sur les décès maternels. La collaboration « Mothers and Babies: Reducing Risk through Audits and Confidential Enquiries across the UK » (MBRRACE-UK) publie un rapport annuel fondé sur les décès maternels survenus au Royaume-Uni et en Irlande, et cet article tire ses chiffres de ce rapport.²Auparavant, le rapport était publié tous les trois ans et était appelé « rapport triennal ». Il continue de présenter des informations fondées sur trois années de données, mais se concentre sur différents domaines thématiques selon un cycle triennal glissant.

• Le taux global de mortalité maternelle pour l’enquête est calculé à partir du nombre de décès considérés comme étant dus à des causes directes et indirectes.

Cependant, il n’est pas possible d’obtenir des données précises sur le nombre total de grossesses. Une autre solution consiste à utiliser le nombre de décès dus à des causes obstétricales par million de maternités, c’est-à-dire de grossesses signalées à un médecin.

Épidémiologie

Au cours de la période triennale 2011-2013, 214 femmes sont décédées au Royaume-Uni de causes directement ou indirectement liées à la grossesse. Le taux global de mortalité était de 9,02 pour 100 000 maternités, en baisse par rapport à la période 2010-2012, bien que cette baisse ne soit statistiquement significative que pour les décès maternels directs.²

• Les décès directement liés à la grossesse continuent de diminuer, passant de 3,49 pour 100 000 maternités (2009-2011) à 2,91 pour 100 000 maternités. Ce chiffre est inférieur de 35 % à celui de la période 2003-2005, principalement grâce à la diminution des décès dus à la thromboembolie.

• Les maladies cardiaques sont la cause la plus fréquente de décès indirect. Le taux de mortalité maternelle indirecte n’a pas changé de manière significative depuis 2003 ; il est de 6,11 pour 100 000 maternités.

Taux de mortalité et principales causes de décès

La thrombose et la thromboembolie restent les principales causes de décès directs au Royaume-Uni, et leur taux n’a pas changé de manière significative. En revanche, le taux de mortalité dû à la prééclampsie et à l’éclampsie est le plus bas jamais enregistré. Le nombre de décès liés au sepsis de l’appareil génital a continué de diminuer. Le taux de mortalité lié au sepsis de l’appareil génital est passé de 0,63 pour 100 000 maternités en 2009-2011 à 0,29 décès en 2011-2013.²

L’hémorragie du post-partum est la cause de décès la plus fréquente dans le monde. De nouvelles initiatives sont recommandées dans les pays les plus pauvres, par exemple les vêtements antichoc non pneumatiques et le tamponnement par ballonnet.³

Les décès maternels tardifs font l’objet d’une attention croissante. Les progrès médicaux dans les pays disposant de ressources importantes permettent de maintenir en vie des femmes pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois après une maladie grave liée à la grossesse. L’examen des décès maternels tardifs présenté dans le rapport MBRRACE-UK de 2015 a révélé que la principale cause de ces décès était une tumeur maligne (28 %), suivie des troubles de santé mentale (23 %) ; 14 % des décès maternels tardifs étaient dus au suicide.²

Facteurs de risque

La plupart des décès maternels surviennent dans les pays en développement ; en 2015, 830 femmes sont mortes chaque jour dans le monde des suites d’un problème lié à la grossesse, la grande majorité en Afrique subsaharienne.⁴La mortalité maternelle a considérablement diminué entre 1990 et 2015, mais pas assez rapidement pour atteindre l’objectif du Millénaire pour le développement visant à réduire de 75 % le nombre de décès pour 100 000 naissances vivantes d’ici 2030. Certains pays ont toutefois réalisé des progrès importants, grâce à un meilleur accès aux soins de santé, mais aussi, par exemple, à l’augmentation de la proportion de filles scolarisées.⁵

Facteurs de risque de décès maternels directs au Royaume-Uni²⁶

Ceux-ci incluent :

• Gestational diabetes.

• Troubles hypertensifs de la grossesse.

• Anémie.

• Grossesse multiple.

• Recours insuffisant aux services de soins prénatals, que ce soit en raison d’un manque d’accès ou d’autres facteurs :

  • 9 % des femmes décédées entre 2011 et 2013 n’ont bénéficié d’aucun suivi prénatal.

  • Seul un tiers des femmes décédées a bénéficié du niveau de soins prénatals recommandé par le National Institute for Health and Care Excellence (NICE).⁷

  • Les femmes enceintes récemment immigrées, demandeuses d’asile ou réfugiées, ou qui ont des difficultés à comprendre l’anglais, peuvent ne pas bénéficier pleinement des services de suivi prénatal.⁸

• Le tabagisme.

• Substance misuse:

  • Au cours de la période de cinq ans allant de 2009 à 2013, 58 femmes sont décédées des suites d’une consommation problématique de substances (alcool et/ou drogues), pendant leur grossesse ou jusqu’à un an après celle-ci.

  • Les professionnels de santé doivent veiller à ce que leur attitude n’empêche pas les femmes qui consomment des substances de bénéficier des soins et du soutien dont elles ont besoin.⁸

• Problèmes lors de grossesses précédentes.

• Affections médicales préexistantes, notamment l’épilepsie, les troubles de santé mentale (voir également ci-dessous), les problèmes cardiaques et l’hypertension artérielle essentielle :

  • On savait que 66 % des femmes décédées entre 2011 et 2013 présentaient des comorbidités médicales.

• Parité.

• Indice de masse corporelle (IMC) :

  • 30 % des femmes décédées entre 2011 et 2013 étaient obèses et 22 % étaient en surpoids.

• Statut socio-économique :

  • Les femmes vivant dans des familles où les deux partenaires sont au chômage et où l’exclusion sociale constitue un problème connexe sont plus susceptibles de mourir que les femmes issues de groupes plus favorisés.

  • Les femmes vivant dans les zones les plus défavorisées ont un taux de mortalité plus élevé que celles vivant dans les zones les plus aisées ; les inégalités n’ont pas connu de changement significatif.

• Âge maternel :

  • Le nombre et la proportion de grossesses chez les femmes de plus de 35 ans restent élevés. Les taux de mortalité maternelle les plus élevés concernent les mères plus âgées.

• Origine ethnique :

  • Les femmes issues de groupes ethniques minoritaires présentent des taux de mortalité plus élevés que les femmes caucasiennes. Cette disparité des taux de mortalité entre les groupes ethniques a également été observée dans d’autres sociétés prospères.⁹

Une étude nationale britannique cas-témoins a identifié six de ces facteurs comme étant indépendamment associés aux décès maternels directs, c’est-à-dire après ajustement pour tenir compte d’autres facteurs susceptibles d’être liés.⁶Chez les femmes décédées par rapport à celles qui ont survécu :

• Le recours insuffisant aux soins prénatals était 15 fois plus élevé.

• La consommation abusive de substances était 10 fois plus élevée.

• Les comorbidités médicales étaient quatre fois plus fréquentes.

• Les problèmes lors de grossesses précédentes et les troubles hypertensifs de la grossesse étaient plus de deux fois plus fréquents.

• La probabilité d’appartenir au groupe ethnique indien était plus de deux fois et demie supérieure.

Autres considérations

• Mental health:

  • Les femmes présentent le risque le plus élevé de souffrir d’une maladie mentale grave pendant la grossesse et peu après l’accouchement, plus qu’à tout autre moment de leur vie.

  • Au cours de la période de cinq ans allant de 2009 à 2013, 101 décès maternels tardifs étaient dus au suicide (2,3 pour 100 000 maternités) et 58 à la consommation abusive de substances.

  • On savait que 17 % des femmes décédées par suicide avaient des antécédents de violence conjugale, bien qu’aucun antécédent ne soit disponible pour 51 % d’entre elles.

  • 75 % des femmes qui se sont suicidées n’ont pas bénéficié du niveau de soins prénatals recommandé ; 25 % d’entre elles ont pris rendez-vous après 12 semaines de grossesse.

  • Un changement récent et important de l’état mental, l’apparition de nouveaux symptômes, de nouvelles pensées ou de nouveaux actes d’automutilation, ou encore l’expression nouvelle et persistante d’un sentiment d’incompétence en tant que mère sont autant de « signaux d’alerte » nécessitant une évaluation psychiatrique urgente par un spécialiste senior.

• Violence domestique :

  • La grossesse et la période postnatale sont des périodes à haut risque de violence domestique.

  • 5 % de toutes les femmes décédées entre 2009 et 2013 avaient auparavant déclaré être victimes de violences conjugales.

  • Près de la moitié ont été assassinés ou sont morts de causes psychiatriques.

  • Une sage-femme référente devrait être chargée d’assurer la majeure partie des soins prénatals à une femme ayant subi des violences domestiques.

Soins cliniques sous-optimaux
Des soins de qualité insuffisante ont été constatés dans 59 % des décès maternels et, dans 38 % des cas, il a été estimé qu’une amélioration des soins aurait pu changer l’issue.

Manque de communication entre professionnels et/ou entre organismes
Dans de nombreux cas, les soins prodigués aux femmes décédées ont été entravés par un manque de collaboration interdisciplinaire. Dans plusieurs cas, des informations cliniques cruciales, susceptibles d’avoir influé sur l’issue, n’ont pas été transmises par le médecin généraliste aux services de sage-femme ou d’obstétrique, ni partagées entre les consultants d’autres spécialités. Ce problème était particulièrement marqué après l’accouchement.

Gestion

Il incombe au médecin généraliste ou à la sage-femme communautaire de signaler tout décès survenu dans la communauté au directeur local de la santé publique.

Si le décès survient à l’hôpital, un coordinateur — généralement une sage-femme — doit être désigné.
Ils doivent effectuer les opérations suivantes et conserver un compte rendu complet de toutes les actions :

• Veillez à ce que les proches disposent d’un membre du personnel compétent comme interlocuteur unique.

• Le médecin consultant de garde devrait rencontrer les proches dès que possible, et le médecin traitant de la femme devrait être informé de son décès dès que possible à l’hôpital.

• La responsable des sages-femmes est informée.

• La morgue et le pathologiste de garde sont informés.

• Try to obtain permission from next-of-kin for post-mortem examination to confirm cause of death (coroner may direct one to be performed if any doubt). NB : : en cas de décès du fœtus in utero, aucun certificat de décès n’est légalement requis, mais il peut être délivré si vous le souhaitez.

• Demandez à vos proches s’ils souhaitent consulter un conseiller religieux adapté à leur culture.

• Tous les documents pertinents sont transmis au médecin légiste.

• Envisagez d’apporter votre soutien au personnel concerné.

Les personnes suivantes doivent être informées du décès :

• Directeur général.

• Directeurs/responsables cliniques.

• Relations avec les usagers.

• Réclamations.

• Responsable des risques.

• Sage-femme communautaire.

• Médecin généraliste.

• Le directeur local de la santé publique devra remplir le formulaire d’enquête confidentielle.

• Agent de l’autorité de contrôle locale.