Vision trouble

Qu'est-ce qu'une vision floue ?

Lorsque des patients se présentent avec une plainte de vision floue, il est d'abord nécessaire de définir exactement ce qu'ils veulent dire - il peut y avoir différentes compréhensions de ce qu'est la vision floue. L'anamnèse et l'examen peuvent révéler un certain nombre de causes dans le cadre des soins primaires, mais il peut être nécessaire d'adresser le patient à un ophtalmologiste pour confirmer/diagnostiquer ou gérer le problème.

L'histoire

Identifier la plainte présentée

• Vision floue - une image unique est perçue de manière indistincte. Déterminez si cette vision est de loin, de près ou les deux à la fois.

• Diminution de la vision périphérique - le patient peut décrire qu'il se heurte à des objets ou qu'il s'égratigne fréquemment lorsqu'il gare sa voiture.

• Altération d'une image claire - par exemple, micropsies/macropsies (l'image semble plus petite ou plus grande) ou métamorphopsies (image déformée).

• Interférence avec une image claire (par exemple, corps flottants, éclats de lumière - photopsie).

• Diplopie - monoculaire (la vision double persiste lorsque l'œil non concerné est occulté) ; binoculaire (la vision redevient normale lorsque l'on couvre un œil), horizontale, verticale, oblique.

• Autres troubles de la vision - par exemple, vision irisée (halos, arcs-en-ciel), problèmes d'adaptation à l'obscurité ou cécité nocturne (nyctalopie), anomalies de la vision des couleurs.

Antécédents de la maladie

• Notez s'il s'agit d'un accord unilatéral ou bilatéral.

• Demandez si l'apparition de la maladie a été soudaine ou progressive. Si elle est soudaine, demandez au patient ce qu'il faisait à ce moment-là ; demandez-lui ce qu'il a fait récemment qui pourrait avoir affecté ses yeux (p. ex. bricolage, traumatisme). S'il s'agit d'une affection progressive, demandez au patient sur quelle période elle s'est développée.

• Notez si cela s'est déjà produit auparavant. Notez quand et ce qui s'est passé. Demandez si cela a été diagnostiqué.

• Déterminer s'il existe des facteurs associés. Les exemples incluent les autres phénomènes visuels décrits ci-dessus, la douleur (faire la distinction entre la douleur oculaire et la douleur dans la tête), les troubles oculaires associés (par exemple, œil rouge, écoulement, apparence anormale) ou les troubles systémiques (par exemple, maux de tête, autres problèmes neurologiques, malaise généralisé).

Autres facteurs importants dans l'histoire

• Autres antécédents oculaires - noter s'il peut s'agir d'une aggravation d'une affection préexistante (par exemple, cataracte devenue symptomatique) ou d'une nouvelle affection résultant d'un problème récent (par exemple, infection après une opération de la cataracte).

• Antécédents médicaux - de nombreuses maladies systémiques affectent l'œil et peuvent entraîner un trouble aigu ou chronique de la vision. Voir également l'article séparé " L'œil dans les maladies systémiques ".

• Médicaments - certains médicaments peuvent être toxiques pour l'œil ou précipiter un glaucome aigu à angle fermé.

• Antécédents familiaux - il est utile de connaître les cas d'atopie, de diabète, de maladies thyroïdiennes, de certaines tumeurs malignes et de tout syndrome héréditaire.

• Histoire sociale - importante à bien des égards ; par exemple, un ouvrier métallurgiste souffrant d'un arc oculaire, une personne âgée dont la cataracte l'empêche de se débrouiller seule, un chauffeur de poids lourd qui a besoin de contacter la DVLA.

Examen

Voir également l'article sur l 'examen de l'œil, qui contient une description complète de l'examen de l'œil. L'examen consiste essentiellement à examiner la structure de l'œil et son fonctionnement.

Évaluation de la structure

• Travaillez de l'avant vers l'arrière, c'est-à-dire commencez par les paupières et examinez le segment antérieur, le cristallin et le vitré jusqu'au fond de l'œil, aussi loin que vous le permettent les instruments dont vous disposez. N'oubliez pas de vérifier la sensibilité de la cornée (un coton-tige roulé touchant légèrement la cornée) et de réexaminer la cornée à l'aide de fluorescéine.

• La lumière provenant du monde extérieur doit traverser une série de milieux transparents pour atteindre la rétine, à savoir la cornée, le cristallin et le vitré. Ce sont les milieux visuels. Essayez de déterminer si les milieux visuels sont clairs ou non - cela vous donnera une bonne idée du diagnostic. Si vous ne parvenez pas à obtenir un réflexe rouge, il est probable que le problème se situe au niveau d'une ou de plusieurs de ces structures. Il peut s'agir d'un problème intrinsèque à la structure (par exemple, œdème cornéen secondaire à un traumatisme de la cornée) ou d'un problème plus éloigné (par exemple, opacification du cristallin due à un diabète non contrôlé). Si vous pouvez obtenir un réflexe rouge, il est plus probable que le problème se situe au niveau de la rétine ou du nerf optique.

• Rechercher des signes de traumatisme, d'infection ou d'inflammation (se manifestant généralement par un œil rouge ± caractéristiques associées) - se laisser guider par l'anamnèse.

Évaluation de la fonction

• Vérifier l'acuité visuelle. Ce contrôle est obligatoire pour les deux yeux de tous les patients. L'acuité visuelle antérieure exacte ne figurera probablement pas dans le dossier, mais notez la puissance des lunettes, si le patient en porte. Déterminer si l'acuité visuelle est améliorée par un sténopé.

• Examen des pupilles : asseyez le patient dans une pièce faiblement éclairée (pour éviter que la constriction pupillaire due à la lumière ambiante ne l'emporte sur celle de votre torche) et dites-lui de regarder un mur éloigné pour surmonter le réflexe d'accommodation. Utilisez une source de lumière vive qui doit être dirigée vers le bas pour éviter l'ombre du nez. Comparez-les (taille et forme) et évaluez la réponse directe à la lumière ; effectuez le test de la lampe de poche pivotante pour exclure un défaut pupillaire afférent relatif et recherchez une dissociation lumière/proximité.

• Effectuez un test de champ visuel de confrontation - il s'agit d'examiner la vision périphérique.

• Évaluer la fonction maculaire à l'aide d'une grille d'Amsler - cela permet d'examiner la vision centrale.¹

• Noter si les mouvements oculaires externes sont complets.

Autre examen

Cet examen est guidé par les antécédents et l'examen oculaire, mais peut inclure un examen neurologique complet, un examen du pouls à la recherche d'une fibrillation auriculaire, l'écoute d'une éventuelle hémorragie carotidienne et la vérification de la tension artérielle, ainsi que la recherche de glucose dans les urines.

Enquête

Cela dépendra de ce que l'on soupçonne. Il peut être nécessaire de consulter d'urgence (le jour même) un ophtalmologiste pour un examen à la lampe à fente et un diagnostic définitif. En cas de suspicion d'artérite à cellules géantes (artérite temporale), des tests urgents (le jour même) de CRP et de viscosité plasmatique sont nécessaires et un traitement par stéroïdes peut s'avérer nécessaire dans le cadre des soins primaires, s'il n'est pas possible d'accéder rapidement à une biopsie de l'artère temporale, ce qui est souvent le cas. Le traitement par stéroïdes ne doit pas être retardé pour attendre une biopsie.

Si l'apparition de la vision floue est progressive et qu'il n'y a pas de suspicion d'urgence aiguë, un examen par un opticien peut être une première option appropriée.

Diagnostic différentiel

Il est utile de diviser les diagnostics possibles en fonction de la latéralité, de la rapidité d'apparition et de la douleur associée. Il s'agit d'un guide et non d'une règle absolue.

Le glaucome aigu à angle fermé peut toucher les deux yeux, mais en général, seul un œil à la fois présente une crise aiguë. L'artérite à cellules géantes (artérite temporale) peut toucher initialement un œil et il est essentiel de commencer immédiatement à administrer des stéroïdes pour protéger l'autre œil. Les produits chimiques ou les corps étrangers dans l'œil peuvent être unilatéraux ou bilatéraux (parfois, les symptômes sont si intenses d'un côté que l'autre n'est pas remarqué par le patient ou le praticien jusqu'à ce que les symptômes les plus graves aient disparu - il faut toujours examiner les deux yeux).

Unilatérale, soudaine et douloureuse

• Traumatisme: antécédents, lésions associées, inflammation ± hyphéma.

• Cellulite orbitaireCellulite orbitale : la zone entourant l'œil est chaude, rouge, gonflée et sensible, et le patient se sent mal dans son ensemble.

• EndophtalmieL'endophtalmie est une maladie qui peut être associée à un traumatisme accidentel ou chirurgical, qui peut être récent ou ancien, mais qui peut aussi être endogène. Elle se traduit par un œil rouge douloureux, une baisse de l'acuité visuelle et un hypopion.

• Problèmes de cornéeLes problèmes de cornée sont les suivants : traumatisme, infection, sécheresse oculaire sévère ou kératopathie d'exposition, problèmes liés aux lentilles de contact.

• L'uvéite uvéiteœil rouge associé à une photophobie, à des maux de tête - il peut s'agir d'épisodes antérieurs.

• Glaucome aigu glaucome à angle ferméGlaucome aigu à angle fermé : souvent précipité lorsque la pupille est en pleine dilatation (par exemple en regardant la télévision dans des conditions peu lumineuses), souvent associé à un malaise systémique (maux de tête, nausées, vomissements).

• Neuropathie optique antérieure artéritique - artérite à cellules géantes (artérite temporale)(patients âgés de plus de 50 ans) - la douleur est souvent plus une céphalée qu'une douleur oculaire aiguë ; les autres caractéristiques comprennent une claudication de la mâchoire, une sensibilité du cuir chevelu, une polymyalgie rhumatismale ± anorexie, perte de poids, fièvre.

• Névrite optique(peut être bilatérale) peut être une manifestation très douloureuse de la sclérose en plaques - rechercher la douleur, en particulier en bougeant l'œil. Il peut y avoir d'autres symptômes neurologiques focaux.

• La migraine: en cas de scintillations, la douleur dans la tête apparaît souvent lorsque le trouble visuel s'atténue ou a disparu.

Unilatérale, soudaine et indolore

Causes oculaires

• Hémorragie du vitré: elle peut également se présenter sous la forme de flotteurs soudains. Elle peut résulter d'une rétinopathie diabétique, d'une rupture ou d'un décollement de la rétine, d'une occlusion de la veine rétinienne et, parfois, d'un décollement postérieur du vitré ou d'une dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA). Il faut également l'envisager en cas de traumatisme, d' hémorragie sous-arachnoïdienne ou sous-durale, de tumeurs intraoculaires et de drépanocytose. Elle peut également survenir dans d'autres situations plus inhabituelles.

• Occlusion de l'artère occlusion de l'artère rétinienne centrale se manifeste par une réduction indolore et quasi instantanée de la vision d'un œil.² Le degré de déficience visuelle est généralement très élevé - il peut s'agir d'une perte totale.

• Occlusion de la veine centrale de la rétine occlusion de la veine rétinienne se manifeste fréquemment par une perte de vision ou une vision floue, qui commence souvent au réveil.

• DMLA - dans la majorité des cas, il s'agit de la forme "sèche" qui est associée à une diminution progressive de l'acuité visuelle. Toutefois, dans environ 10 % des cas, la forme "humide" se produit, avec la formation d'une membrane néovasculaire susceptible de saigner, ce qui entraîne une perte de vision rapide et dramatique.

• Le décollement de la rétine tend à produire un "rideau" traversant le champ visuel plutôt qu'un trouble de la vision.

• Uvéite intermédiaire ou postérieure uvéite postérieure - elle tend à se manifester par des flotteurs marqués ± des troubles de la vision plutôt que par l'œil rouge douloureux caractéristique de la maladie antérieure.

• Neuropathie optique ischémique antérieure - rechercher un écart pupillaire afférent relatif, un disque optique pâle et œdémateux, des hémorragies en forme de flamme et éventuellement un défaut du champ visuel altitudinal.

• Hydrops - un œdème cornéen aigu peut survenir dans un certain nombre d'affections telles que le kératocône.

• Maladie cérébro-vasculaire - cette maladie provoque généralement des troubles visuels dans les deux yeux, mais elle doit être envisagée lorsqu'un patient présente une vision floue unilatérale.

Causes systémiques

• Artérite à cellules géantes (artérite temporale) - peut être associée à une tête douloureuse ou sensible, mais l'œil n'est généralement pas douloureux. On observe généralement une perte progressive mais rapide de la vision unilatérale plutôt qu'une plainte de vision floue.

• Œdème papillaire - Le gonflement de la papille optique secondaire à une élévation de la pression intracrânienne peut donner lieu à des maux de tête plutôt qu'à des douleurs oculaires. Les anomalies visuelles ont tendance à être transitoires au début.

• Amaurosis fugax - cette maladie se caractérise par un rideau sur la vision et peut être associée à des embolies intraoculaires, à une fibrillation auriculaire et à des hématomes carotidiens.

• La migraine prodrome - il peut survenir chez certaines personnes sans qu'il y ait de céphalée. Elle est généralement unilatérale mais peut évoluer vers l'homonymie.

• Maladie toxique - il est évident que le patient est en état de pyrexie et qu'il ne se sent pas bien.

Bilatérale, soudaine et douloureuse

Œil d'arc, comme chez les soudeurs. Il y aura probablement des antécédents de soudage quelques heures plus tôt avec une protection inadéquate et, souvent, c'est le patient qui posera le diagnostic.

Il faut se méfier de l'hypertension maligne chez les patients sensibles qui développent rapidement une vision floue bilatérale (pas nécessairement égale). La douleur a tendance à prendre la forme de maux de tête.

Bilatérale, soudaine et indolore

• Œdème papillaire.

• Les maladies cérébrovasculaires peuvent entraîner des lésions des voies visuelles et du cortex optique. Il peut y avoir ou non une épargne maculaire. Les troubles visuels sont souvent homonymes

• Médicaments - anticholinergiques, mais aussi sédatifs, antipsychotiques et anticonvulsivants. L'effet de ces médicaments peut être assez lent.

• Les erreurs de réfraction ont tendance à évoluer très lentement au fil des ans, mais dans le cas d'un diabète sucré mal contrôlé, elles peuvent évoluer plus rapidement. Des médicaments tels que les stéroïdes et les anticholinergiques peuvent également avoir cet effet.

Unilatérale ou bilatérale, progressive et indolore

• Le glaucome - il se caractérise par une perte asymptomatique mais progressive du champ visuel périphérique, généralement bilatérale mais asymétrique.

• Erreurs de réfraction - Les changements hormonaux, tels que ceux qui surviennent pendant la grossesse, peuvent affecter l'erreur de réfraction, mais celle-ci disparaît lorsque les niveaux d'hormones de base sont rétablis. La progression d'une maladie cornéenne telle que les dystrophies ou le kératocône peut également entraîner une perte progressive de la vue.

• Cataractes - le patient peut également se plaindre d'un affadissement des couleurs (et ses proches peuvent remarquer qu'il a une prédilection pour les couleurs très vives ou criardes !) Pensez aux cataractes chez les patients diabétiques et ceux qui prennent des stéroïdes systémiques et des immunosuppresseurs (par exemple, les patients transplantés).

• AMD - forme sèche.

• Cystoïde œdème maculaire - il peut survenir à la suite d'une intervention chirurgicale, d'une inflammation ou d'une maladie vasculaire.

• Maculopathie diabétique - l'ischémie peut entraîner une diminution progressive de l'acuité visuelle, tandis que l'œdème tend à provoquer une distorsion visuelle plus aiguë.

• Maladie génétique - de nombreuses affections dégénératives peuvent provoquer des troubles de la vision. Elles peuvent affecter les éléments du support visuel (par exemple, la cornée dans le cas du kératocône) ou la rétine (par exemple, la maladie de Best).

• Toxicité médicamenteuse - par exemple, hydroxychloroquine, méthanol, éthambutol et, plus récemment, elle a été décrite avec les inhibiteurs de la COX-2.

• Autres agents toxiques - y compris l'exposition aux organophosphates.

• Neuropathies optiques inflammatoires - elles sont généralement associées à des maladies systémiques telles que la sarcoïde, la vascularite ou la syphilis.

• La fatigue oculaire chronique - comme l'utilisation excessive d'ordinateurs dans des conditions défavorables - peut entraîner une vision floue.

Unilatérale, progressive et douloureuse

Maladie néoplasique ou inflammatoire de l'orbite et du globe.

Perte visuelle médicalement inexpliquée

Cela peut se produire dans quatre circonstances :

• Aucune maladie organique n'a été diagnostiquée.

• Le patient présente une vision floue dans le cadre d'un syndrome de symptômes médicalement inexpliqués.

• La perte de vision est psychosomatique.

• Syndrome de Münchhausen (ou maladie fabriquée ou induite par les soignants - anciennement connu sous le nom de syndrome de Münchhausen par procuration).

Remarque: il est difficile de décider qu'il n'y a pas de maladie organique sous-jacente et il n'est pas conseillé de le faire sans l'avis d'un spécialiste. Vous pouvez noter certaines caractéristiques ou être conscient de certains aspects de la situation du patient qui soulèvent la question dans votre esprit et, selon les circonstances, il peut être utile de les mentionner à l'équipe d'ophtalmologie. Il peut s'agir de

• Litige en cours ou demande d'indemnisation.

• Événements stressants récents ou en cours.

• Des épisodes antérieurs non diagnostiqués ont été examinés dans une autre partie du pays.

Observez le comportement (signes d'automutilation, frottement marqué des yeux) et demandez-vous si la navigation est cohérente avec l'acuité visuelle enregistrée (généralement entre 6/12 et aucune perception de la lumière).

Traitement et gestion de la vision floue

Cela dépend de la cause - voir les articles séparés par des liens. Si un diagnostic adéquat ne peut être posé, et souvent lorsqu'il peut l'être, l'aide d'un ophtalmologiste est nécessaire. En règle générale, les affections aiguës et douloureuses justifient une consultation le jour même. Un cas suspect d'artérite à cellules géantes (artérite temporale) - où le patient ne ressent pas nécessairement une douleur oculaire - et une occlusion de l'artère centrale de la rétine nécessitent également une consultation rapide.

Conduite

Vérifiez les conseils de la DVLA concernant l'aptitude du patient à conduire. Cela dépendra de la nature du problème visuel et de la cause sous-jacente.³