Perfusion intra-osseuse

Qu'est-ce que la perfusion intra-osseuse ?¹

L'accès intra-osseux a fait l'objet d'une grande attention en tant que première alternative efficace à l'échec ou au retard de l'accès intraveineux périphérique ou central dans les situations d'urgence. La technique consiste à placer un dispositif vasculaire avec l'extrémité du cathéter intra-osseux dans la matrice osseuse. Les cristalloïdes, les colloïdes ou les médicaments administrés par ce cathéter sont immédiatement perfusés dans la circulation systémique via la cavité de la moelle osseuse.²

La perfusion intra-osseuse présente peu de contre-indications et le taux de réussite est très élevé, tandis que le taux de complications est très faible. L'utilisation de la perfusion intra-osseuse a été limitée pendant un certain nombre d'années à la réanimation des enfants (en remplacement de l'ablation de la veine saphène) et à la médecine militaire, mais elle est aujourd'hui de plus en plus utilisée chez les adultes.³ En effet, la perfusion intra-osseuse est désormais préférée à la voie endotrachéale pour l'administration de médicaments lors des soins avancés de réanimation chez les adultes (la voie endotrachéale n'étant plus utilisée).⁴

Cependant, une étude a montré que l'accès intra-osseux lors d'un arrêt cardiaque extrahospitalier est lié à de moins bons résultats en termes de retour de la circulation spontanée et de survie à la sortie de l'hôpital.⁵

Chez le nouveau-né, l'accès intra-osseux peut être plus facile et plus rapide que le cathétérisme de la veine ombilicale en cas d'urgence.

Indications

L'accès intra-osseux peut être considéré comme cliniquement approprié sur la base d'un besoin à court terme (jusqu'à 24 heures) pour les patients.² Les directives actuelles de l'Advanced Adult Life Support stipulent que l'accès intra-osseux doit être utilisé si l'établissement d'un accès veineux périphérique pour la réanimation cardio-pulmonaire (RCP) entraînerait des retards.⁴

Les lignes directrices précisent également que, pendant la RCP chez les enfants âgés de moins de 6 ans, un accès intra-osseux doit être obtenu s'il est impossible d'obtenir un accès veineux fiable après trois tentatives ou 90 secondes, selon ce qui survient en premier. L'accès intra-osseux présente les mêmes avantages chez les enfants de plus de 6 ans, mais l'accès à la moelle tibiale antérieure est plus difficile et d'autres sites tels que le fémur inférieur, la crête iliaque ou le sternum doivent être envisagés.

• Elle peut également être envisagée dans d'autres situations de collapsus circulatoire, comme dans les cas de déshydratation sévère et d'acidocétose diabétique.⁶

• Il permet également d'administrer rapidement des fluides aux enfants souffrant de brûlures.

• Elle peut même être utilisée chez les nouveau-nés, bien qu'elle ne soit pas souvent nécessaire en raison de la facilité d'accès à la veine ombilicale.⁷

• Il est possible d'administrer tous les fluides et médicaments de réanimation à l'exception du brétylium.

• Il est possible d'obtenir des débits élevés, en particulier si l'on utilise une seringue pour perfuser le liquide.

• Il peut être utilisé pour administrer du sang.

• Elle peut être utilisée pour administrer des médicaments et permet d'obtenir des concentrations plasmatiques adéquates en un temps comparable à celui de l'injection par un cathéter veineux central.⁴

• Il permet également de prélever de la moelle pour l'analyse des gaz du sang veineux et la mesure des électrolytes et de la concentration d'hémoglobine.⁴

Contre-indications

L'accès intra-osseux doit être évité dans les situations suivantes :²

• Fractures dans le même membre que l'os ciblé.

• Chirurgie antérieure impliquant du matériel dans l'os visé par l'accès intra-osseux.

• Infection au niveau du site d'insertion ou de l'os ciblé.

• Compromis vasculaire local.

• Échec d'un accès intra-osseux antérieur dans les 24 heures dans l'os ciblé.

• Incapacité à localiser les points de repère.

Les maladies osseuses telles que l'ostéogenèse imparfaite, l'ostéopétrose et l'ostéoporose sévère peuvent être des contre-indications en fonction du dispositif.

Types de dispositifs utilisés pour la perfusion intra-osseuse

Différentes méthodes de placement de l'aiguille peuvent être utilisées pour l'accès intra-osseux :²

• Les aiguilles insérées manuellement sont des aiguilles creuses en acier avec des trocarts amovibles qui empêchent les fragments d'os de boucher les aiguilles pendant l'insertion. Les aiguilles manuelles en acier sont limitées par la difficulté d'accès à l'os dense de l'adulte.

• Dispositifs à impact : deux types de dispositifs sont à impact. Ces deux types de dispositifs doivent être stabilisés de manière appropriée afin d'éviter toute blessure au patient ou au personnel soignant :
  

  • Un dispositif, conçu à l'origine pour l'accès sternal, comporte plusieurs sondes à aiguille pour localiser avec précision la profondeur du sternum. Lorsque la pression est appliquée, l'aiguille centrale s'étend dans la cavité médullaire sternale. Une limitation possible est le manque d'accès au sternum dans les situations de réanimation.

  • L'autre type utilise un mécanisme d'injection à ressort qui envoie l'aiguille intra-osseuse dans l'espace médullaire du tibia.

• Fonctionne sur batterie, à l'aide d'une perceuse :
  

  • Conçu pour accéder à l'espace intra-osseux à une profondeur appropriée.

  • Il se compose d'un entraîneur et d'un jeu d'aiguilles conçu pour être inséré dans l'espace intra-osseux.

  • Différentes tailles d'aiguilles sont utilisées en fonction de l'âge du patient, de son poids et de la profondeur des tissus au-dessus des points de repère.

  • Le rapport précis entre l'aiguille et l'os permet une insertion efficace et est conçu pour minimiser le traumatisme de l'os pendant l'insertion.

  • Certains exercices ne sont pas recommandés pour les jeunes nourrissons (p. ex. poids inférieur à 3 kg), mais l'aiguille peut être utile pour la technique manuelle.

Le "bone injection gun" (BIG) et d'autres dispositifs similaires ont permis d'améliorer et d'accroître l'utilisation de cette voie.⁸ Elle peut être un peu plus rapide à utiliser et peut même convenir à une utilisation massive dans le cadre d'une guerre chimique lorsque de nombreux blessés ont besoin d'un accès vasculaire et que le personnel est encombré par des vêtements d'équipement de protection individuelle (EPI).^{9 10 11} Le dispositif motorisé peut également être utilisé en toute sécurité par les enfants.¹²

Technique de perfusion intra-osseuse

La description suivante concerne l'insertion manuelle d'une aiguille dans le tibia.

• Idéalement, il s'agit d'une procédure stérile utilisant une aiguille spécifique, mais il est possible d'utiliser en urgence une aiguille de ponction de moelle osseuse ou toute aiguille de calibre 14-20 munie d'un stylet interne.

• Palper la tubérosité tibiale. Le site de canulation se situe 2 à 3 cm sous cette tubérosité sur la face antéro-médiale du tibia. Il est recommandé de choisir un site d'insertion d'au moins 10 mm distal par rapport à la tubérosité tibiale pour éviter de blesser la plaque de croissance épiphysaire et pour faciliter l'insertion.¹³

• Utilisez des gants stériles avec une technique aseptique et une aiguille stérile. Nettoyer la peau. La pose d'une aiguille à moelle osseuse sans utiliser une technique stérile augmente le risque d'ostéomyélite et de cellulite.

• Injecter une petite quantité d'anesthésique local dans la peau et poursuivre l'infiltration jusqu'au périoste. Cette opération n'est pas nécessaire chez un patient inconscient.

• Fléchissez le genou et placez un support ferme derrière le genou.

• Tenez fermement le membre au-dessus du site d'insertion, généralement au niveau du genou.

• Insérer l'aiguille intra-osseuse perpendiculairement à la peau et à travers le tissu sous-cutané jusqu'à ce que l'on sente l'os.

• Avancez l'aiguille en effectuant un mouvement de perçage jusqu'à ce que vous sentiez un "coulissement". Cela se produit lorsque l'aiguille pénètre dans la corticale de l'os. Cessez d'insérer l'aiguille.

• Retirer la trochère. Confirmer la position correcte en aspirant le sang à l'aide d'une seringue de 5 ml.

• Injecter un bolus de liquide - par exemple, 10 ml de sérum physiologique à 0,9 %.

• Vérifier que le membre ne gonfle pas et qu'il n'y a pas d'augmentation de la résistance.

• En cas d'échec, retirez l'aiguille et essayez avec l'autre jambe.

• Connecter à un dispositif de perfusion avec une extension courte et un robinet à trois voies pour réduire la traction sur l'aiguille. Immobiliser l'accès avec un pansement et soulager la tension avec du ruban adhésif entre la jambe et le dispositif de perfusion.

L'emplacement correct est également confirmé par :

• Une perte soudaine de résistance à l'entrée de la cavité médullaire. Ce phénomène est moins évident chez les nourrissons, dont les os sont mous.

• L'aiguille reste en position verticale sans support. Les os des nourrissons étant plus souples, l'aiguille ne reste pas aussi fermement en position verticale que chez les enfants plus âgés.

• Fluide s'écoulant librement à travers l'aiguille sans gonflement du tissu sous-cutané.

Passer à un accès veineux dès qu'une réanimation adéquate est réalisée.

Complications

Les complications liées à l'accès intra-osseux sont rares :

• La douleur peut être importante et il convient d'en tenir compte lors de l'utilisation de la technique. Un anesthésique local adéquat doit être utilisé chez les patients conscients. Un rapport a suggéré que la douleur provoquée par l'utilisation de cette technique était plus importante que les blessures traitées chez certains patients.¹⁴

• Fractures et ostéomyélites après un usage prolongé ou en cas d'utilisation de solutions hypertoniques.

• L'embolie graisseuse est moins probable chez les enfants que chez les adultes et a des conséquences cliniques minimes.

• L'extravasation locale de fluides, due à une pénétration incomplète de l'aiguille dans la corticale, à une perfusion intra-osseuse dans un membre fracturé ou à une perforation de l'os, peut entraîner un syndrome de loge.

• Le suivi des nouveau-nés a permis d'exclure les inquiétudes concernant les lésions de l'os en croissance et du cartilage de croissance.