Vaccination des voyageurs

Les tendances mondiales en matière de voyages ont entraîné une augmentation considérable du nombre de personnes voyageant à l'étranger et dans des pays de plus en plus éloignés. Plus de 900 millions de personnes voyagent à l'étranger chaque année. Pour beaucoup de ces voyageurs, cela implique une exposition à des agents pathogènes qu'ils ne rencontrent pas normalement et un programme d'immunisation spécifique sera conseillé afin de les couvrir contre des maladies contre lesquelles ils n'auront pas été vaccinés de manière systématique au Royaume-Uni.

Les vaccins de voyage sont un élément essentiel de la préparation des vacances et des voyages. Il ne faut pas attendre la dernière minute, car tous les vaccins ne sont pas immédiatement efficaces, tous les vaccins ne peuvent pas être administrés ensemble et certains vaccins nécessitent une série de deux injections ou plus à des intervalles précis avant d'atteindre les meilleurs niveaux d'immunité possibles. Il est également important de vérifier que le calendrier des vaccinations au Royaume-Uni est à jour.

La vaccination des voyageurs implique que les professionnels de la santé britanniques donnent des conseils sur des maladies pour lesquelles ils n'ont pas forcément d'expérience personnelle ou professionnelle. Cela nécessite néanmoins une connaissance pratique des maladies concernées et une compréhension de la manière dont elles sont contractées et de la manière dont elles peuvent être évitées au mieux.

Où obtenir des conseils actualisés

Les risques, les recommandations et les exigences en matière de vaccination des voyageurs évoluent au fil du temps, à la fois en raison des fluctuations des conditions locales telles que la prévalence des insectes vecteurs et les épidémies locales de maladies inhabituelles, mais aussi en raison de l'évolution des schémas pathologiques mondiaux, de la mise au point de nouveaux vaccins et de l'émergence de nouvelles données probantes. C'est pourquoi il est important de compléter ses connaissances en ayant accès à un site web actualisé sur les voyages et en se référant à des sites tels que Travax, le National Travel Health Network and Centre (NaTHNaC) et l'Organisation mondiale de la santé (OMS).^{1 2 3} .

Vaccinations obligatoires

Il existe très peu d'obligations en matière de vaccination pour les voyageurs, bien que des restrictions soient parfois imposées par certains pays en raison d'épidémies.

• La vaccination contre la fièvre jaune est nécessaire dans un certain nombre de pays où la fièvre jaune est endémique ou dans lesquels il existe des moustiques vecteurs et des primates susceptibles de servir de réservoir pour une nouvelle épidémie.

• Les pèlerins qui entreprennent le Hajj et la Omra doivent être vaccinés contre le méningocoque ACWY pour obtenir leur visa d'entrée en Arabie saoudite. Le vaccin doit avoir été administré au maximum trois ans et au minimum dix jours avant l'entrée dans le pays.

Planification de la vaccination⁴

Il est essentiel de mettre en place un programme de vaccination spécifique au voyage prévu par le voyageur. Il doit prendre en compte

• Objectif du voyage : vacances, sport, secours en cas de catastrophe, travail humanitaire, recherche, expédition/aventure. Cela influe sur l'exposition au risque, les travailleurs humanitaires et les secouristes étant particulièrement exposés à des conditions locales difficiles.

• Durée du séjour.

• Itinéraire de voyage : lieu, nature du voyage, degré de contact avec la population locale et/ou les animaux, éloignement/hors des sentiers battus, comportement attendu en matière de prise de risque.

• Vaccinations et infections antérieures, réactions indésirables antérieures.

• Contre-indications à certains vaccins ou types de vaccins (y compris la possibilité d'une grossesse chez les femmes en âge de procréer).

• Maladies prévalentes dans les zones de voyage et vaccinations disponibles.

• Nature, prévalence et localisation typique des vecteurs de maladies.

• Autres options préventives, y compris la prophylaxie du paludisme.

Après avoir déterminé les vaccins nécessaires, un calendrier est établi :

• Il faut un mélange de vaccins vivants, atténués et d'anatoxines.

• Calendrier recommandé pour les vaccinations. Certains vaccins nécessitent une série d'injections à des intervalles précis et il faut parfois jusqu'à six mois pour terminer une série. Certains vaccins ne peuvent pas être administrés en même temps.

Les vaccins vivants peuvent être administrés soit en même temps (et avec d'autres vaccins), soit avec un intervalle d'au moins quatre semaines. En effet, il est prouvé que, dans la période qui suit l'administration du vaccin vivant contre la rougeole, la réponse aux autres vaccinations s'atténue, de sorte que l'on se préoccupe davantage de l'efficacité du vaccin que de son danger.⁴ .

Vaccinations disponibles

Le tableau ci-dessous énumère les vaccins de voyage disponibles au Royaume-Uni. Le Green Book, Immunisation Against Infectious Disease, est désormais disponible en ligne et donne des informations actualisées sur tous les vaccins disponibles au Royaume-Uni, sur la manière de les administrer et sur la façon de les obtenir.⁴ . De nombreux sites Internet consacrés aux voyages sont à la disposition des professionnels. Ils offrent des conseils précis, en fonction du lieu et de la période, sur la prévalence des maladies locales, ainsi que sur les conseils et la protection recommandés.

La vaccination ne constitue qu'une partie de la réduction des risques liés aux maladies contractées en voyage. La protection offerte par la vaccination n'est pas de 100 %. Le risque de contracter une maladie, une fois immunisé, doit être considéré comme considérablement réduit, mais non supprimé. L'immunité et la protection dépendent d'autres facteurs, notamment des réactions individuelles et de l'exposition à la charge pathogène. Il existe également de nombreuses maladies tropicales contre lesquelles aucune immunisation sûre et efficace n'a été mise au point.

Il est donc essentiel que les patients soient informés de l'importance des autres mesures de protection. Donner aux patients des connaissances appropriées et ciblées est un élément essentiel des conseils aux voyageurs. Voir l'article intitulé " Conseiller les patients voyageant dans des régions éloignées ", qui propose également des suggestions quant aux médicaments que les patients pourraient emporter avec eux "au cas où".

Les patients doivent également être clairement informés :

• Les limites de la protection offerte par la vaccination.

• Le risque et la prévention des maladies pour lesquelles il n'existe pas de vaccin, notamment le paludisme, la dengue, le virus Zika, le virus Ebola et le VIH. Il s'agit notamment de conseils pour éviter l'exposition aux insectes vecteurs, pour des pratiques sexuelles sûres et pour une bonne hygiène alimentaire.

• Le besoin urgent de consulter un médecin dans des situations particulières, même si l'on est vacciné, par exemple en cas d'exposition à la rage à la suite d'une morsure de chien.

Enfin, il est important de vérifier que les vaccinations plus "régulières" telles que la diphtérie, le tétanos et la coqueluche acellulaire (DTaP) sont à jour. Les professionnels de santé de premier recours devraient envisager d'afficher sur leur site web des avis rappelant aux voyageurs la nécessité de prévoir plusieurs mois avant un voyage long-courrier ou exotique, afin de permettre une planification optimale.

Cas particuliers

Travailleurs humanitaires

Tous les voyages comportent des risques, mais certains voyageurs sont particulièrement exposés. Les travailleurs humanitaires et les personnes qui se rendent dans des zones sinistrées sont particulièrement vulnérables aux maladies contractées en voyage. En effet, ils sont en contact étroit avec des populations locales stressées et éventuellement malades, et peuvent eux-mêmes vivre dans des environnements difficiles ou dangereux, avec des systèmes locaux défaillants (comme l'assainissement) et un accès réduit ou inexistant à des sources d'eau potable. Ces patients doivent être pleinement informés par leur organisation humanitaire, s'ils voyagent avec elle. Certains volontaires ne le sont pas et il est essentiel de leur donner des conseils complets et réalistes sur la prévention des maladies. Un vaccin supplémentaire qui pourrait être envisagé pour ces groupes est le vaccin contre la varicelle pour les adultes non immunisés susceptibles de travailler avec des familles déplacées.

D'autres vaccinations plus inhabituelles pourraient être recommandées dans des cas particuliers, notamment la variole et l'anthrax. Le premier vaccin ne serait nécessaire qu'en cas de suspicion de bioterrorisme et, si tel était le cas, un avis serait émis. Le second pourrait être conseillé aux personnes qui voyagent pour s'occuper du bétail dans des régions où la maladie est présente.⁴ . L'anthrax est plus fréquent dans les pays qui ne disposent pas de programmes de santé publique vétérinaire ou humaine étendus - principalement les pays moins développés.

Voyageurs dans des lieux isolés

L'article intitulé " Conseiller les patients qui voyagent dans des régions éloignées " traite du type de conseils à prodiguer à ces voyageurs. Il s'agit souvent d'un groupe qui, par nature, accepte un risque plus élevé, mais il est toujours essentiel d'offrir des conseils pour minimiser ce risque.⁴ .

Voyageurs rendant visite à leur famille

Ces patients forment un groupe particulier dans la mesure où ils peuvent retourner dans un pays où ils sont nés ou ont grandi et où les membres de leur famille qu'ils visitent ont un certain degré d'immunité contre les maladies locales. C'est particulièrement vrai pour les patients qui se rendent dans des zones impaludées et qui peuvent supposer que le risque est faible parce que personne dans leur famille vivant dans une zone impaludée n'a eu le paludisme récemment.

Ces patients peuvent même ne pas se rendre au cabinet avant leur voyage et refusent souvent d'accepter qu'ils puissent avoir besoin de vaccins pour visiter ce qu'ils considèrent comme leur pays d'origine. Des conseils judicieux sur le site web et des affiches dans la salle d'attente sont importants pour rappeler aux patients qu'en tant que résidents du Royaume-Uni, toute immunité naturelle qu'ils possédaient autrefois est perdue depuis longtemps.

Les enfants

Les principes de la vaccination des enfants en voyage sont les mêmes que pour les adultes : la vaccination doit être pratiquée lorsque les avantages l'emportent sur les risques. Lorsque le voyage se déroule dans des endroits inhabituels, éloignés ou difficiles, les personnes en charge doivent être soigneusement informées du rapport risques/bénéfices pour les très jeunes enfants qui s'embarquent pour de tels voyages, en particulier pour les enfants qui sont trop jeunes pour être complètement vaccinés.

De nombreux vaccins de voyage, si ce n'est la plupart, sont disponibles en préparations pédiatriques et les contre-indications sont généralement les mêmes que pour les adultes. N'oubliez pas non plus que la plupart des enfants n'auront effectué qu'une partie du calendrier complet des vaccinations de routine au Royaume-Uni. Si le voyage semble augmenter les risques de maladies spécifiques, il peut être judicieux d'anticiper les vaccinations prévues.

Les enfants sont vulnérables au paludisme et doivent être protégés s'ils voyagent dans des zones impaludées. Certains antipaludiques sont contre-indiqués chez les enfants, en particulier les tétracyclines ; en outre, certains n'existent qu'en comprimés, ce qui peut obliger à broyer les comprimés pour les très jeunes enfants. L'observance du traitement peut être difficile à obtenir, car le goût peut être extrêmement désagréable et si les enfants vomissent après avoir pris le médicament, il peut être très difficile pour les parents de savoir ce qu'il faut faire. Voir l'article séparé sur la prophylaxie du paludisme.

Voyageurs âgés

Les conseils de vaccination pour les voyageurs âgés suivent les mêmes principes que pour toute autre personne. La présence de problèmes de santé chroniques peut influer sur l'opportunité d'un voyage exotique et sur la vulnérabilité du patient à l'infection. Il convient de vérifier si les patients prennent des médicaments susceptibles d'affecter leur immunité et donc leur aptitude à recevoir des vaccins vivants. L'altération de la fonction rénale est importante pour la prophylaxie du paludisme.

La gamme complète des vaccins est disponible pour les voyageurs plus âgés, bien que les contre-indications habituelles pour les vaccins vivants s'appliquent. La vaccination contre le zona et la vaccination antipneumococcique doivent également être envisagées, si elles n'ont pas déjà été effectuées.

Femmes enceintes

Les voyages effectués pendant la grossesse comportent un risque légèrement accru d'un certain nombre d'affections graves, dont la maladie thromboembolique. Les voyages en fin de grossesse comportent un risque évident d'accouchement prématuré dans un lieu non prévu et les voyages en début de grossesse sont aggravés par le risque de fausse couche. Il n'y a aucune raison de supposer que les risques d'accouchement précoce ou de fausse couche sont accrus par le seul fait de voyager.

Toutefois, si la grossesse ne présente aucune complication médicale et que la compagnie aérienne est disposée à faire voyager la patiente (la plupart des compagnies aériennes limitent, découragent ou même interdisent les vols au-delà de 28 semaines de grossesse), il n'y a aucune raison pour que les femmes enceintes ne puissent pas voyager en toute sécurité.

Il est néanmoins conseillé aux femmes enceintes de choisir, si possible, des destinations de vacances pour lesquelles aucune vaccination n'est requise. Idéalement, aucun vaccin ne devrait être administré pendant la grossesse, bien que les vaccins inactivés soient considérés comme sûrs.

• Il n'existe aucune preuve de risque pour le fœtus lié à un virus inactivé ou à des toxines ou anatoxines bactériennes, et il est généralement conseillé de considérer que les avantages de la vaccination avec ces vaccins l'emportent sur les risques lorsque le risque d'exposition à la maladie est important.

• On craint que les vaccins bactériens et viraux vivants et atténués ne nuisent directement au fœtus par le biais d'une infection in utero. Les vaccins vivants comprennent le BCG, le vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR - les trois composants), le vaccin contre la varicelle, le vaccin contre la fièvre jaune, le vaccin contre le rotavirus, le vaccin oral contre la polio et le vaccin contre la typhoïde.

Le chapitre 6 du Livre vert résume les orientations relatives aux vaccins contre les voyages pendant la grossesse.⁴ :

Il est déconseillé aux femmes enceintes de se rendre dans des régions impaludées : certains antipaludéens ne sont pas recommandés pendant la grossesse et si les femmes enceintes contractent le paludisme, elles courent un risque accru de maladie grave accompagnée de complications.⁵ .

Si une femme enceinte n'a pas d'autre choix que de se rendre dans une région impaludée, elle doit éviter la doxycycline ou les tétracyclines (que ce soit en prévention ou en traitement), car elles sont absolument contre-indiquées. Ils doivent également éviter la méfloquine au cours du premier trimestre. Il existe peu de données sur l'utilisation de la malarone, mais les données existantes suggèrent qu'elle est sans danger pendant la grossesse. Elle est donc recommandée si le risque de paludisme est important et qu'il n'existe pas d'alternative efficace. Il existe des preuves que la malarone est un traitement sûr du paludisme grave pendant la grossesse.^{6 7} .

Le virus Zika est une infection flavivirale transmise par la piqûre du moustique Aedes. Il n'existe actuellement ni vaccin ni traitement. Depuis 2007, il a provoqué plusieurs épidémies dans le Pacifique et, en 2015, une épidémie en Amérique du Sud a conduit l'OMS à déclarer une urgence de santé publique de portée internationale. La maladie ressemble à la dengue et est généralement bénigne ou asymptomatique. Cependant, elle semble comporter un risque important de malformations congénitales lorsqu'elle est contractée pendant la grossesse. L'OMS a émis des recommandations temporaires invitant les femmes enceintes à reporter tout voyage non essentiel dans les zones où la transmission est active. Le site web de Public Health England consacré à la protection de la santé fournit des informations actualisées sur les pays où la transmission du virus Zika est actuellement active - une bande de pays d'Amérique du Sud et d'Asie située en gros entre les tropiques⁸ . Voir l'article séparé sur le virus Zika.

Hadj et Omra

Chaque année, des millions de musulmans se rendent à La Mecque pour accomplir le Hajj. Il s'agit du plus grand pèlerinage annuel au monde et il est obligatoire pour tous les musulmans d'effectuer le Hajj au moins une fois dans leur vie, s'ils en ont les moyens. Le Hajj a lieu du 10e au 15e jour du 12e mois du calendrier islamique. Ce calendrier compte onze jours de moins que le calendrier grégorien, de sorte que le Hajj se déroule tout au long de l'année. En 2017, les dates du Hadj se situent entre fin août et début septembre, bien que les dates exactes ne puissent pas être déterminées à l'avance car elles sont basées sur la visibilité du hilal (croissant de lune croissant qui suit une nouvelle lune) et sur les observations faites en Arabie saoudite.

La Omra est un pèlerinage à La Mecque, qui peut être entrepris à tout moment de l'année. Il n'est pas obligatoire mais recommandé à tous les musulmans, au moins une fois dans leur vie.

Le ministère de la santé d'Arabie saoudite publie sur son site web des conseils sanitaires à l'intention des voyageurs se rendant au Royaume d'Arabie saoudite (KSA) pour le Hadj et la Omra.⁹ .

Le vaccin méningococcique ACWY est obligatoire pour tous les voyageurs entrant en Arabie saoudite pour le Hadj. Le vaccin contre la grippe saisonnière est recommandé. Même si les voyageurs britanniques effectuent le voyage au cours de l'été au Royaume-Uni, ils rencontreront des personnes originaires de régions du monde où la grippe est actuellement répandue. Le vaccin antipneumococcique est recommandé pour les groupes à risque, notamment les personnes âgées de plus de 65 ans et celles souffrant d'affections cardiaques ou pulmonaires chroniques, bien que la KSA déconseille actuellement à ces groupes d'effectuer le voyage. D'autres exigences, telles que la vaccination contre la fièvre jaune et la polio, sont imposées aux voyageurs en provenance de certains pays, dont le Royaume-Uni ne fait pas partie. La KSA déconseille actuellement aux patients âgés de plus de 65 ans ou de moins de 12 ans, aux femmes enceintes et aux personnes souffrant d'une maladie chronique ou maligne ou d'un déficit immunitaire de voyager.

Prévention du paludisme

L'article séparé sur la prophylaxie du paludisme traite de la prophylaxie contre le paludisme. Les personnes qui vivent en permanence dans des zones impaludées bénéficient d'une protection partielle, mais elles la perdent rapidement lorsqu'elles s'en éloignent. De nombreux patients supposent que lorsqu'ils retournent dans leur pays d'origine, aucune prophylaxie n'est nécessaire. Leur compréhension doit être vérifiée au moment de la planification de la vaccination des voyageurs.

Maladies pour lesquelles il n'existe pas encore de vaccin

Il existe de nombreuses maladies tropicales pour lesquelles il n'existe pas encore de vaccin. Il s'agit notamment des maladies suivantes

• Les virus transmis par les insectes (arthropodes) tels que la dengue, le Zika et le chikungunya, qui deviennent de plus en plus courants, avec des épidémies en Europe du Sud ainsi que dans des destinations plus manifestement "tropicales" telles que l'Asie du Sud-Est.

• Des fièvres hémorragiques virales rares mais dévastatrices telles que le virus Ebola et le virus de Marburg, qui se propagent tous deux par les rats mais qui sont très contagieux en termes de transmission de personne à personne.

• Infections transmises par des organismes vivant dans l'eau, tels que la bilharziose et les douves.

• Les maladies parasitaires telles que la leishmaniose, l'onchocercose, la trypanosomiase et la maladie hydatique.

• Il n'existe pas non plus de vaccin contre le VIH.

• La plupart de ces conditions peuvent être évitées si les voyageurs prennent des précautions raisonnables :
  

  • Hygiène.

  • Nourriture et boissons.

  • Nager dans une eau connue pour être infestée d'organismes parasites.

  • Exposition aux insectes piqueurs.

  • Rencontres sexuelles non protégées.

Paiement

Le système national de santé ne couvre généralement pas les voyageurs pour la plupart des vaccins liés aux voyages exotiques, bien que la typhoïde et l'hépatite A soient des exceptions. Les autres vaccins de voyage et les comprimés antipaludiques sont généralement payants. Les coûts peuvent s'avérer élevés, en particulier lorsque plusieurs vaccins et médicaments antipaludiques sont nécessaires ; toutefois, les patients doivent être encouragés à considérer cela comme une partie essentielle du coût de leurs vacances et non comme un supplément facultatif.

La vaccination contre la fièvre jaune ne peut être proposée que par des centres agréés dont le personnel a suivi une formation appropriée.¹⁰ .

Vaccinations obligatoires

Il existe quelques pays et situations pour lesquels des vaccins sont obligatoires, comme la vaccination contre le méningocoque ACWY pour le Hajj et la vaccination contre la fièvre jaune pour certains pays d'Afrique. Certains pays n'exigent la vaccination contre la fièvre jaune que pour les voyageurs en provenance d'un pays où la fièvre jaune est présente, tandis que d'autres l'exigent pour tous les voyageurs. La certification du vaccin n'est généralement exigée que par les pays ayant une population de moustiques Aedes aegypti, afin d'éviter la propagation de la fièvre jaune du voyageur à la population locale de moustiques.

De nombreux pays où sévit la fièvre jaune ont déployé des efforts considérables pour éradiquer la maladie grâce à une vaccination généralisée. La fièvre jaune ne peut pas circuler dans la population d'insectes dans les régions où la population humaine est immunisée car, comme le paludisme, elle ne peut pas achever son cycle de reproduction dans le moustique.

Pour en savoir plus

Il existe de nombreux sites web excellents qui offrent des conseils détaillés aux voyageurs par pays et par région. Certains permettent aux voyageurs d'établir leur propre itinéraire de vaccination et offrent également des conseils clairs et judicieux pour éviter les risques.^{1 11 12 13} .

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.