Vaccination des voyageurs

Les tendances mondiales en matière de voyages ont entraîné une augmentation considérable du nombre de personnes voyageant à l'étranger et dans des pays de plus en plus éloignés. Plus de 900 millions de personnes voyagent à l'étranger chaque année. Pour beaucoup de ces voyageurs, cela implique une exposition à des agents pathogènes qu'ils ne rencontrent pas normalement et un programme d'immunisation spécifique sera conseillé afin de les couvrir contre des maladies contre lesquelles ils n'auront pas été vaccinés de manière systématique au Royaume-Uni.

Les vaccins de voyage sont un élément essentiel de la préparation des vacances et des voyages. Il ne faut pas attendre la dernière minute, car tous les vaccins ne sont pas immédiatement efficaces, tous les vaccins ne peuvent pas être administrés ensemble et certains vaccins nécessitent une série de deux injections ou plus à des intervalles précis avant d'atteindre les meilleurs niveaux d'immunité possibles. Il est également important de vérifier que le calendrier des vaccinations au Royaume-Uni est à jour.

La vaccination des voyageurs implique que les professionnels de la santé britanniques donnent des conseils sur des maladies pour lesquelles ils n'ont pas forcément d'expérience personnelle ou professionnelle. Cela nécessite néanmoins une connaissance pratique des maladies concernées et une compréhension de la manière dont elles sont contractées et de la manière dont elles peuvent être évitées au mieux.

Où obtenir des conseils actualisés

The risks, recommendations and requirements regarding travel vaccinations change over time, both because of fluctuations in local conditions such as prevalence of insect vectors and local outbreaks of unusual disease and also because of changes in global disease patterns, new vaccine developments and emerging evidence. For this reason it is important to supplement knowledge with access to an up-to-date travel website and with reference to sites such as the National Travel Health Network and Centre (NaTHNaC) and the World Health Organization (WHO) ^{1 2} .

The Travel advice by country page offers country specific information on risks and vaccination requirements.

Vaccinations obligatoires

Il existe très peu d'obligations en matière de vaccination pour les voyageurs, bien que des restrictions soient parfois imposées par certains pays en raison d'épidémies.

• La vaccination contre la fièvre jaune est nécessaire dans un certain nombre de pays où la fièvre jaune est endémique ou dans lesquels il existe des moustiques vecteurs et des primates susceptibles de servir de réservoir pour une nouvelle épidémie.

• Pilgrims undertaking Hajj and Umrah must have the meningococcal ACWY vaccine in order to obtain their visa for entry into Saudi Arabia. The vaccine must have been given no more than three years and no less than ten days prior to entry into the country.

Immunisation planning³

Il est essentiel de mettre en place un programme de vaccination spécifique au voyage prévu par le voyageur. Il doit prendre en compte

• Objectif du voyage : vacances, sport, secours en cas de catastrophe, travail humanitaire, recherche, expédition/aventure. Cela influe sur l'exposition au risque, les travailleurs humanitaires et les secouristes étant particulièrement exposés à des conditions locales difficiles.

• Durée du séjour.

• Itinéraire de voyage : lieu, nature du voyage, degré de contact avec la population locale et/ou les animaux, éloignement/hors des sentiers battus, comportement attendu en matière de prise de risque.

• Vaccinations et infections antérieures, réactions indésirables antérieures.

• Contre-indications à certains vaccins ou types de vaccins (y compris la possibilité d'une grossesse chez les femmes en âge de procréer).

• Maladies prévalentes dans les zones de voyage et vaccinations disponibles.

• Nature, prévalence et localisation typique des vecteurs de maladies.

• Autres options préventives, y compris la prophylaxie du paludisme.

Après avoir déterminé les vaccins nécessaires, un calendrier est établi :

• Il faut un mélange de vaccins vivants, atténués et d'anatoxines.

• Calendrier recommandé pour les vaccinations. Certains vaccins nécessitent une série d'injections à des intervalles précis et il faut parfois jusqu'à six mois pour terminer une série. Certains vaccins ne peuvent pas être administrés en même temps.

Live vaccines may be given either at the same time as one another (and other vaccinations) or with at least four weeks removed from them. This is because there is evidence that, in the period after live measles vaccine, there is an attenuation of response to other vaccinations, so the concern is regarding vaccine effectiveness rather than danger³ .

Vaccinations disponibles

The table below lists the travel vaccinations which are available in the UK. The Green Book, Immunisation Against Infectious Disease, is now available online and gives current details of all vaccines available in the UK, how they should be given and how they may be obtained³ . There are multiple travel websites available for professionals, which offer precise advice, by location and timing, on local disease prevalence and on advisable advice and protection.

La vaccination ne constitue qu'une partie de la réduction des risques liés aux maladies contractées en voyage. La protection offerte par la vaccination n'est pas de 100 %. Le risque de contracter une maladie, une fois immunisé, doit être considéré comme considérablement réduit, mais non supprimé. L'immunité et la protection dépendent d'autres facteurs, notamment des réactions individuelles et de l'exposition à la charge pathogène. Il existe également de nombreuses maladies tropicales contre lesquelles aucune immunisation sûre et efficace n'a été mise au point.

Il est donc essentiel que les patients soient informés de l'importance des autres mesures de protection. Donner aux patients des connaissances appropriées et ciblées est un élément essentiel des conseils aux voyageurs. Voir l'article intitulé " Conseiller les patients voyageant dans des régions éloignées ", qui propose également des suggestions quant aux médicaments que les patients pourraient emporter avec eux "au cas où".

Les patients doivent également être clairement informés :

• Les limites de la protection offerte par la vaccination.

• Le risque et la prévention des maladies pour lesquelles il n'existe pas de vaccin, notamment le paludisme, la dengue, le virus Zika, le virus Ebola et le VIH. Il s'agit notamment de conseils pour éviter l'exposition aux insectes vecteurs, pour des pratiques sexuelles sûres et pour une bonne hygiène alimentaire.

• Le besoin urgent de consulter un médecin dans des situations particulières, même si l'on est vacciné, par exemple en cas d'exposition à la rage à la suite d'une morsure de chien.

Enfin, il est important de vérifier que les vaccinations plus "régulières" telles que la diphtérie, le tétanos et la coqueluche acellulaire (DTaP) sont à jour. Les professionnels de santé de premier recours devraient envisager d'afficher sur leur site web des avis rappelant aux voyageurs la nécessité de prévoir plusieurs mois avant un voyage long-courrier ou exotique, afin de permettre une planification optimale.

Cas particuliers

Travailleurs humanitaires

Tous les voyages comportent des risques, mais certains voyageurs sont particulièrement exposés. Les travailleurs humanitaires et les personnes qui se rendent dans des zones sinistrées sont particulièrement vulnérables aux maladies contractées en voyage. En effet, ils sont en contact étroit avec des populations locales stressées et éventuellement malades, et peuvent eux-mêmes vivre dans des environnements difficiles ou dangereux, avec des systèmes locaux défaillants (comme l'assainissement) et un accès réduit ou inexistant à des sources d'eau potable. Ces patients doivent être pleinement informés par leur organisation humanitaire, s'ils voyagent avec elle. Certains volontaires ne le sont pas et il est essentiel de leur donner des conseils complets et réalistes sur la prévention des maladies. Un vaccin supplémentaire qui pourrait être envisagé pour ces groupes est le vaccin contre la varicelle pour les adultes non immunisés susceptibles de travailler avec des familles déplacées.

Other more unusual vaccinations which might be recommended in special cases include smallpox and anthrax. The former would only required if bioterrorism is suspected and, if this were the case, advice would be issued. The latter might be advised in those travelling to help with livestock in areas where the disease is present³ . Anthrax is more common in countries without widespread veterinary or human public health programmes - mainly less-developed countries.

Voyageurs dans des lieux isolés

The separate Advising Patients Travelling to Remote Locations article covers the kind of advice that needs to be offered to these travellers. They are often by nature a group who will accept higher risk but it is still essential to offer advice on minimising this risk³ .

Voyageurs rendant visite à leur famille

Ces patients forment un groupe particulier dans la mesure où ils peuvent retourner dans un pays où ils sont nés ou ont grandi et où les membres de leur famille qu'ils visitent ont un certain degré d'immunité contre les maladies locales. C'est particulièrement vrai pour les patients qui se rendent dans des zones impaludées et qui peuvent supposer que le risque est faible parce que personne dans leur famille vivant dans une zone impaludée n'a eu le paludisme récemment.

Ces patients peuvent même ne pas se rendre au cabinet avant leur voyage et refusent souvent d'accepter qu'ils puissent avoir besoin de vaccins pour visiter ce qu'ils considèrent comme leur pays d'origine. Des conseils judicieux sur le site web et des affiches dans la salle d'attente sont importants pour rappeler aux patients qu'en tant que résidents du Royaume-Uni, toute immunité naturelle qu'ils possédaient autrefois est perdue depuis longtemps.

Les enfants

Les principes de la vaccination des enfants en voyage sont les mêmes que pour les adultes : la vaccination doit être pratiquée lorsque les avantages l'emportent sur les risques. Lorsque le voyage se déroule dans des endroits inhabituels, éloignés ou difficiles, les personnes en charge doivent être soigneusement informées du rapport risques/bénéfices pour les très jeunes enfants qui s'embarquent pour de tels voyages, en particulier pour les enfants qui sont trop jeunes pour être complètement vaccinés.

De nombreux vaccins de voyage, si ce n'est la plupart, sont disponibles en préparations pédiatriques et les contre-indications sont généralement les mêmes que pour les adultes. N'oubliez pas non plus que la plupart des enfants n'auront effectué qu'une partie du calendrier complet des vaccinations de routine au Royaume-Uni. Si le voyage semble augmenter les risques de maladies spécifiques, il peut être judicieux d'anticiper les vaccinations prévues.

Les enfants sont vulnérables au paludisme et doivent être protégés s'ils voyagent dans des zones impaludées. Certains antipaludiques sont contre-indiqués chez les enfants, en particulier les tétracyclines ; en outre, certains n'existent qu'en comprimés, ce qui peut obliger à broyer les comprimés pour les très jeunes enfants. L'observance du traitement peut être difficile à obtenir, car le goût peut être extrêmement désagréable et si les enfants vomissent après avoir pris le médicament, il peut être très difficile pour les parents de savoir ce qu'il faut faire. Voir l'article séparé sur la prophylaxie du paludisme.

Voyageurs âgés

Les conseils de vaccination pour les voyageurs âgés suivent les mêmes principes que pour toute autre personne. La présence de problèmes de santé chroniques peut influer sur l'opportunité d'un voyage exotique et sur la vulnérabilité du patient à l'infection. Il convient de vérifier si les patients prennent des médicaments susceptibles d'affecter leur immunité et donc leur aptitude à recevoir des vaccins vivants. L'altération de la fonction rénale est importante pour la prophylaxie du paludisme.

La gamme complète des vaccins est disponible pour les voyageurs plus âgés, bien que les contre-indications habituelles pour les vaccins vivants s'appliquent. La vaccination contre le zona et la vaccination antipneumococcique doivent également être envisagées, si elles n'ont pas déjà été effectuées.

Femmes enceintes

Les voyages effectués pendant la grossesse comportent un risque légèrement accru d'un certain nombre d'affections graves, dont la maladie thromboembolique. Les voyages en fin de grossesse comportent un risque évident d'accouchement prématuré dans un lieu non prévu et les voyages en début de grossesse sont aggravés par le risque de fausse couche. Il n'y a aucune raison de supposer que les risques d'accouchement précoce ou de fausse couche sont accrus par le seul fait de voyager.

Toutefois, si la grossesse ne présente aucune complication médicale et que la compagnie aérienne est disposée à faire voyager la patiente (la plupart des compagnies aériennes limitent, découragent ou même interdisent les vols au-delà de 28 semaines de grossesse), il n'y a aucune raison pour que les femmes enceintes ne puissent pas voyager en toute sécurité.

Il est néanmoins conseillé aux femmes enceintes de choisir, si possible, des destinations de vacances pour lesquelles aucune vaccination n'est requise. Idéalement, aucun vaccin ne devrait être administré pendant la grossesse, bien que les vaccins inactivés soient considérés comme sûrs.

• Il n'existe aucune preuve de risque pour le fœtus lié à un virus inactivé ou à des toxines ou anatoxines bactériennes, et il est généralement conseillé de considérer que les avantages de la vaccination avec ces vaccins l'emportent sur les risques lorsque le risque d'exposition à la maladie est important.

• On craint que les vaccins bactériens et viraux vivants et atténués ne nuisent directement au fœtus par le biais d'une infection in utero. Les vaccins vivants comprennent le BCG, le vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR - les trois composants), le vaccin contre la varicelle, le vaccin contre la fièvre jaune, le vaccin contre le rotavirus, le vaccin oral contre la polio et le vaccin contre la typhoïde.

The guidance around travel vaccines in pregnancy is summarised in Chapter 6 of The Green Book³ :

Pregnant women are advised against travelling to malarial regions: some antimalarials are not recommended in pregnancy and if pregnant women do develop malaria they are at increased risk of serious disease with complications⁴ .

If a pregnant woman has no alternative but to visit a malarial region they must avoid doxycycline or tetracyclines (either as prevention or treatment), as these are absolutely contra-indicated. They must also avoid mefloquine in the first trimester. There are limited data on the use of malarone but the data that exist suggest that it is safe in pregnancy. It is, therefore, recommended if the risk of malaria is significant and there is no effective alternative. There is some evidence for malarone as a safe treatment for severe malaria in pregnancy^{5 6} .

Zika virus is a flaviviral infection transmitted by the bite of the Aedes mosquito. There is currently no vaccine or treatment. Since 2007 it has caused several outbreaks in the Pacific, and a 2015 outbreak in South America has led the WHO to declare a Public Health Emergency of International Concern. The condition resembles dengue fever and is usually mild or asymptomatic; however, it appears to carry a significant risk of birth defects when contracted in pregnancy. The WHO has issued temporary recommendations that pregnant women postpone non-essential travel to areas where there is active transmission. Public Health England's health protection website offers current guidance on which countries have current active Zika virus transmission - a band of countries in South America and Asia broadly lying between the Tropics⁷ . See the separate Zika virus article.

Hadj et Omra

Chaque année, des millions de musulmans se rendent à La Mecque pour accomplir le Hajj. Il s'agit du plus grand pèlerinage annuel au monde et il est obligatoire pour tous les musulmans d'effectuer le Hajj au moins une fois dans leur vie, s'ils en ont les moyens. Le Hajj a lieu du 10e au 15e jour du 12e mois du calendrier islamique. Ce calendrier compte onze jours de moins que le calendrier grégorien, de sorte que le Hajj se déroule tout au long de l'année. En 2017, les dates du Hadj se situent entre fin août et début septembre, bien que les dates exactes ne puissent pas être déterminées à l'avance car elles sont basées sur la visibilité du hilal (croissant de lune croissant qui suit une nouvelle lune) et sur les observations faites en Arabie saoudite.

La Omra est un pèlerinage à La Mecque, qui peut être entrepris à tout moment de l'année. Il n'est pas obligatoire mais recommandé à tous les musulmans, au moins une fois dans leur vie.

The Saudi Arabian Ministry of Health publishes health advice on its website for travellers to the Kingdom of Saudi Arabia (KSA) for the purposes of Hajj and Umrah⁸ .

Le vaccin méningococcique ACWY est obligatoire pour tous les voyageurs entrant en Arabie saoudite pour le Hadj. Le vaccin contre la grippe saisonnière est recommandé. Même si les voyageurs britanniques effectuent le voyage au cours de l'été au Royaume-Uni, ils rencontreront des personnes originaires de régions du monde où la grippe est actuellement répandue. Le vaccin antipneumococcique est recommandé pour les groupes à risque, notamment les personnes âgées de plus de 65 ans et celles souffrant d'affections cardiaques ou pulmonaires chroniques, bien que la KSA déconseille actuellement à ces groupes d'effectuer le voyage. D'autres exigences, telles que la vaccination contre la fièvre jaune et la polio, sont imposées aux voyageurs en provenance de certains pays, dont le Royaume-Uni ne fait pas partie. La KSA déconseille actuellement aux patients âgés de plus de 65 ans ou de moins de 12 ans, aux femmes enceintes et aux personnes souffrant d'une maladie chronique ou maligne ou d'un déficit immunitaire de voyager.

Prévention du paludisme

L'article séparé sur la prophylaxie du paludisme traite de la prophylaxie contre le paludisme. Les personnes qui vivent en permanence dans des zones impaludées bénéficient d'une protection partielle, mais elles la perdent rapidement lorsqu'elles s'en éloignent. De nombreux patients supposent que lorsqu'ils retournent dans leur pays d'origine, aucune prophylaxie n'est nécessaire. Leur compréhension doit être vérifiée au moment de la planification de la vaccination des voyageurs.

Maladies pour lesquelles il n'existe pas encore de vaccin

Il existe de nombreuses maladies tropicales pour lesquelles il n'existe pas encore de vaccin. Il s'agit notamment des maladies suivantes

• Les virus transmis par les insectes (arthropodes) tels que la dengue, le Zika et le chikungunya, qui deviennent de plus en plus courants, avec des épidémies en Europe du Sud ainsi que dans des destinations plus manifestement "tropicales" telles que l'Asie du Sud-Est.

• Des fièvres hémorragiques virales rares mais dévastatrices telles que le virus Ebola et le virus de Marburg, qui se propagent tous deux par les rats mais qui sont très contagieux en termes de transmission de personne à personne.

• Infections transmises par des organismes vivant dans l'eau, tels que la bilharziose et les douves.

• Les maladies parasitaires telles que la leishmaniose, l'onchocercose, la trypanosomiase et la maladie hydatique.

• Il n'existe pas non plus de vaccin contre le VIH.

• La plupart de ces conditions peuvent être évitées si les voyageurs prennent des précautions raisonnables :
  

  • Hygiène.

  • Nourriture et boissons.

  • Nager dans une eau connue pour être infestée d'organismes parasites.

  • Exposition aux insectes piqueurs.

  • Rencontres sexuelles non protégées.

Paiement

Le système national de santé ne couvre généralement pas les voyageurs pour la plupart des vaccins liés aux voyages exotiques, bien que la typhoïde et l'hépatite A soient des exceptions. Les autres vaccins de voyage et les comprimés antipaludiques sont généralement payants. Les coûts peuvent s'avérer élevés, en particulier lorsque plusieurs vaccins et médicaments antipaludiques sont nécessaires ; toutefois, les patients doivent être encouragés à considérer cela comme une partie essentielle du coût de leurs vacances et non comme un supplément facultatif.

Yellow fever vaccination can only be offered by licensed centres where staff have undergone the appropriate training⁹ .

Vaccinations obligatoires

Il existe quelques pays et situations pour lesquels des vaccins sont obligatoires, comme la vaccination contre le méningocoque ACWY pour le Hajj et la vaccination contre la fièvre jaune pour certains pays d'Afrique. Certains pays n'exigent la vaccination contre la fièvre jaune que pour les voyageurs en provenance d'un pays où la fièvre jaune est présente, tandis que d'autres l'exigent pour tous les voyageurs. La certification du vaccin n'est généralement exigée que par les pays ayant une population de moustiques Aedes aegypti, afin d'éviter la propagation de la fièvre jaune du voyageur à la population locale de moustiques.

De nombreux pays où sévit la fièvre jaune ont déployé des efforts considérables pour éradiquer la maladie grâce à une vaccination généralisée. La fièvre jaune ne peut pas circuler dans la population d'insectes dans les régions où la population humaine est immunisée car, comme le paludisme, elle ne peut pas achever son cycle de reproduction dans le moustique.

Pour en savoir plus

There are many excellent websites offering detailed advice for travellers by country and region. They also offer sensible clear advice on risk avoidance ^{1 10 11}.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.