Hypernatrémie

Qu’est-ce que l’hypernatrémie ?

L’hypernatrémie est définie par une concentration sérique de sodium supérieure à 145 mmol/L. Elle est causée par un déficit en eau ou un excès de solutés.¹ Severe symptoms of hypernatraemia are usually only found with acute and large rises in sodium plasma concentration above 160 mmol/L.¹

La concentration sérique de sodium, et donc l’osmolalité, est normalement empêchée d’augmenter de manière significative par la libération de l’hormone antidiurétique (ADH), qui entraîne une concentration des urines, ainsi que par la stimulation de la soif, qui augmente la consommation d’eau.¹

Épidémiologie

Incidence

L’hypernatrémie est relativement rare en soins primaires et plus fréquente à l’hôpital, où les mécanismes homéostatiques sont plus susceptibles d’être altérés ou perturbés par les perfusions intraveineuses. Des études suggèrent que l’hypernatrémie touche jusqu’à 3 % des patients hospitalisés et jusqu’à 9 % des patients en unité de soins intensifs.² Other studies suggest that between 9% and 47% of patients had hypernatraemia during an ICU admission.³⁴

L’incidence de l’hypernatrémie a considérablement augmenté au cours des deux dernières décennies, passant de 13 % à 24 %.⁴

Facteurs de risque d’hypernatrémie¹

L’hypernatrémie persistante survient généralement lorsque le mécanisme de la soif ou l’accès autonome à l’eau est altéré. Par conséquent, les personnes les plus à risque comprennent :

• Patients âgés – généralement associés à une fragilité ou à une maladie fébrile, en particulier lorsqu’ils dépendent entièrement d’autrui pour leur hydratation.

• Nourrissons : risque accru en cas de diarrhée et d’allaitement insuffisant, lorsque la production de lait est faible ou que la mère manque d’expérience. La déshydratation hypernatrémique secondaire à l’allaitement exclusif est un problème de plus en plus reconnu.^{5 67} Estimates of prevalence range from 1-2% in higher income countries to up to 20% in lower income countries.

• Patients présentant une altération de l’état mental.

• Les personnes présentant des lésions hypothalamiques affectant la sensation de soif (adipsie).

• Les personnes atteintes d’une maladie grave entraînant une lésion rénale aiguë et, par conséquent, une incapacité à concentrer leurs urines, ou dépendantes de perfusions intraveineuses.

Causes de l’hypernatrémie⁴

• Perte d’eau pure (déshydratation):

  • Apport hydrique insuffisant.

  • Diabète insipide (DI) - either cranial or nephrogenic in origin.

  • Altération de la soif :

    • Démence.

    • Lésions hypothalamiques altérant la fonction des osmorécepteurs ou la réponse de la soif.

• Perte de liquide hypotonique (déshydratation + hypovolémie):

  • Pertes cutanées :

    • Brûlures.

    • Transpiration excessive : les sportifs et sportives d’endurance, en particulier en cas de stress thermique, sont vulnérables. Une étude a suggéré que 25 % des marathoniens et marathoniennes victimes d’un malaise souffraient d’hypernatrémie, contre 9 % des marathoniens et marathoniennes asymptomatiques.⁸

  • Pertes gastro-intestinales :

    • Diarrhée, abus de laxatifs.

    • Des vomissements.

    • Drainages nasogastriques.

    • Fistules.

  • Pertes urinaires :

    • Diurétiques de l’anse.

    • Diurèse osmotique, par exemple en cas d’hyperglycémie.

    • Nécrose tubulaire aiguë (phase précoce polyurique).

• Gain de sodium hypertonique (peut provoquer une hypervolémie):

  • Iatrogène :

    • Utilisation de solution saline hypertonique.

    • Alimentation par sonde.

    • Antibiotiques intraveineux contenant du sodium.

    • Bicarbonate de sodium par voie intraveineuse.

    • Dialyse hypertonique.

    • Utilisation de sérum physiologique isotonique pour compenser les pertes liées à une diurèse osmotique.

  • Ingestion excessive de sel :

    • Involontaire — par exemple, une erreur dans la préparation du lait infantile.

    • Intoxication — plus fréquente chez les enfants et constituant une forme de blessure non accidentelle. Ce phénomène est considéré comme très rare au Royaume-Uni. La quantité minimale de sel susceptible d’être mortelle pour un nourrisson ou un enfant se situe probablement entre 0,75 et 3 g/kg de poids corporel (environ 13 à 51 mmol).

  • Hyperaldostéronisme (généralement associé à une légère élévation du sodium).

• Déplacement intracellulaire de l’eau (rare):

  • Un exercice très intense ou une crise convulsive provoquée par électrochocs entraîne une augmentation transitoire de l’osmolalité cellulaire, et l’eau pénètre donc dans les cellules.

Symptômes de l’hypernatrémie¹

La plupart des patients atteints d’hypernatrémie présentent des signes de déshydratation et d’hypovolémie (bouche sèche, anomalie du pli cutané, oligurie, tachycardie ou hypotension orthostatique).

Symptoms and signs specifically of hypernatraemia tend to occur when the level rises above 160 mmol/L. This causes symptoms related to CNS dysfunction (lethargy, weakness, confusion, irritability, myoclonic jerks and seizures).

En cas de diabète insipide, on observe généralement une soif intense, une polydipsie et une polyurie.

Chez les personnes âgées, les symptômes et les signes ne sont pas toujours classiques. Des études menées auprès de personnes âgées ont montré que les signes les plus typiques associés à l’hypernatrémie sont une turgescence cutanée anormale au niveau sous-claviculaire et des cuisses, une sécheresse de la muqueuse buccale et une altération récente de l’état de conscience.⁹

Enquêtes

• Veuillez noter qu’une admission immédiate aux urgences est nécessaire si une hypernatrémie importante est suspectée cliniquement.

• Vérifiez la natrémie, la kaliémie, l’urée, la créatinine, la calcémie et la glycémie plasmatique.

• Demandez un dosage de la lithémie si nécessaire. La prise de lithium est associée à une polyurie et à un diabète insipide, ce qui augmente le risque d’hypernatrémie.¹⁰

• Demandez l’osmolalité urinaire et sérique si un diabète insipide est suspecté ; dans ce cas, l’osmolalité sérique serait élevée (>300 mOsm/kg), associée à une urine anormalement diluée (inférieure à l’osmolalité sérique).

• Imagerie cérébrale lorsque cela est indiqué sur le plan clinique.

Traitement et prise en charge de l’hypernatrémie

Les objectifs sont les suivants :

• Traitez tout trouble sous-jacent, si possible.

• Corrigez la déshydratation en compensant les pertes en eau libre.

• Corrigez l’hypovolémie, si elle est présente, en administrant des électrolytes en plus d’eau libre.

Assess severity

• Répétez l’analyse sanguine pour confirmer le résultat réel et exclure une pseudohypernatrémie, qui peut survenir en cas d’hypoprotéinémie et avec certaines méthodes de mesure du sodium sérique.

• Essayez de déterminer s’il s’agit d’un tableau aigu et évoluant rapidement ou d’un tableau chronique et stable ; ces éléments, ainsi que l’état clinique du patient, sont généralement plus importants que la valeur absolue de la natrémie pour décider de la conduite à tenir.

• Demandez l’avis d’un spécialiste si la cause clinique n’est pas évidente, si la réhydratation orale est impossible ou si la natrémie est égale ou supérieure à 155 mmol/l.

Correction de l’hypernatrémie¹¹

Address the underlying cause where possible - for example, stop gastrointestinal fluid losses, control pyrexia, correct hyperglycaemia, and withhold lactulose and diuretics. This may be sufficient to reverse the hypernatraemia. Where active correction of hypernatraemia is to be undertaken, fluids should be administered orally or enterally and intravenous therapy used only as a last resort. The key to hypernatraemia management is regular monitoring of the patient and the serum sodium, and then adjusting the hypotonic (relative to the patient's serum sodium) infusion accordingly.

Complications

• Cerebral bleeding, hémorragie sous-arachnoïdienne, hémorragie sous-durale, des lésions cérébrales permanentes et le décès consécutifs à la rupture des veines ponts lors d’une hypernatrémie aiguë.

• Œdème cérébral en cas de correction trop rapide d’une hypernatrémie chronique. Des convulsions et des lésions cérébrales permanentes peuvent également survenir. Cependant, des études récentes suggèrent qu’une correction plus rapide que celle actuellement recommandée pourrait donner de meilleurs résultats.²¹²

Pronostic

Le taux de mortalité dépend de la gravité de l’affection et de la rapidité de son apparition :

• L’hypernatrémie sévère est associée à un taux de mortalité d’environ 37 à 60 %.¹³

• Des études menées auprès de patients en état critique en soins intensifs suggèrent que l’hypernatrémie constitue un facteur de risque indépendant de mortalité.¹⁴ Most cases appear to arise after admission to ICU and, therefore, may be at least partially iatrogenic in origin.^{15 16}

• L’hypernatrémie sévère touche jusqu’à 0,2 % des enfants hospitalisés et présente un taux de mortalité pouvant atteindre 15 %.¹²

Prévention

Les professionnels de santé doivent être conscients du risque que les soins médicaux eux-mêmes provoquent une hypernatrémie et d’autres troubles de l’équilibre sodique et hydrique chez les personnes âgées fragiles ou les patients gravement malades.

Pour prévenir la déshydratation hypernatrémique chez les nourrissons allaités, il est recommandé de les peser tôt et de proposer un accompagnement à l’allaitement afin de détecter rapidement les problèmes pouvant être corrigés.¹⁷ Daily weights and a 'rule of thumb' of referring infants that lose more than 10% of body weight in the first postnatal week are widely used, although some argue that the use of charts for relative weight change is a better screening strategy.¹⁸