Hypernatrémie

Qu'est-ce que l'hypernatrémie ?

L'hypernatrémie est définie comme une concentration de sodium sérique supérieure à 145 mmol/L. La concentration de sodium sérique, et donc l'osmolalité, est normalement empêchée d'augmenter de manière significative par la libération de l'hormone antidiurétique (ADH) ou de la vasopressine, qui limite les pertes d'eau, et par la stimulation de la soif, qui augmente la consommation d'eau. L'hypernatrémie due à la perte d'eau libre entraîne une déshydratation car l'eau intracellulaire est évacuée des cellules vers le liquide extracellulaire (FEC), ce qui préserve ce dernier dans une large mesure ; toutefois, si le sodium est perdu en même temps que l'eau, une hypovolémie significative (réduction du volume du FEC) peut également se produire. Les symptômes graves de l'hypernatrémie ne se manifestent généralement qu'en cas d'augmentation aiguë et importante de la concentration plasmatique de sodium au-delà de 160 mmol/L.

Épidémiologie

Incidence

L'hypernatrémie est relativement rare dans les soins primaires et plus fréquente à l'hôpital où les mécanismes homéostatiques sont plus susceptibles d'être altérés ou subvertis par les fluides intraveineux. C'est particulièrement vrai chez les patients gravement malades, comme le montrent des études dans lesquelles 9 % et 26 % des patients ont présenté ou développé une hypernatrémie lors d'une admission en soins intensifs.¹ .

Facteurs de risque de l'hypernatrémie

Une hypernatrémie durable se produit généralement lorsque la soif ou l'accès indépendant à l'eau est entravé. Par conséquent, les personnes les plus à risque sont les suivantes

• Patients âgés - généralement associés à une infirmité ou à une maladie fébrile.

• Les nourrissons - à risque en cas de diarrhée et d'allaitement inadéquat, lorsque l'apport de lait est faible ou que la mère n'a pas d'expérience. La déshydratation hypernatrémique secondaire à l'allaitement exclusif est un problème de plus en plus reconnu.² . Les estimations de la prévalence varient entre 1 bébé sur 200 et 1 bébé sur 1 400.³ .

• Patients présentant une altération de l'état mental.

• Les personnes souffrant de lésions hypothalamiques affectant la sensation de soif (adipsie).

• Les personnes atteintes d'une maladie grave entraînant des lésions rénales aiguës et, par conséquent, une incapacité à concentrer l'urine ou une dépendance à l'égard des liquides intraveineux.

Causes de l'hypernatrémie⁴

• Perte d'eau libre pure (déshydratation) :
  

  • Consommation d'eau insuffisante.

  • Diabète insipide (DI) - d'origine crânienne ou néphrogénique.

  • Déficience de la soif :
    

    • Démence.

    • Les lésions hypothalamiques peuvent altérer la fonction des osmorécepteurs ou la réponse à la soif.

• Perte de liquide hypotonique (déshydratation + hypovolémie) :
  

  • Pertes dermiques :
    

    • Brûlures.

    • Transpiration excessive - les sportifs d'endurance, en particulier en cas de stress thermique, sont vulnérables. Une étude a suggéré que 25 % des marathoniens effondrés étaient hypernatrémiques, contre 9 % des marathoniens asymptomatiques.⁵ .

  • Pertes gastro-intestinales :
    

    • Dans les selles - diarrhée non sécrétoire, abus de laxatifs.

    • Vomissements.

    • Drains nasogastriques.

    • Fistules.

  • Pertes urinaires :
    

    • Diurétiques de l'anse.

    • Diurèse osmotique - par exemple, états hyperglycémiques.

    • Nécrose tubulaire aiguë (stade précoce polyurique).

• Gain de sodium hypertonique (peut provoquer une hypervolémie):
  

  • Iatrogène :
    

    • Utilisation d'une solution saline hypertonique.

    • Alimentation par sonde.

    • Antibiotiques intraveineux contenant du sodium.

    • Bicarbonate de sodium intraveineux.

    • Dialyse hypertonique.

    • Utilisation d'une solution saline isotonique pour remplacer les pertes lors d'une diurèse osmotique.

  • Ingestion excessive de sel :
    

    • Inadvertance - par exemple, erreur de lait maternisé.

    • Empoisonnement - plus fréquent chez les enfants, il s'agit d'un type de blessure non accidentelle. On estime qu'il est très rare au Royaume-Uni. La quantité minimale de sel qui pourrait être fatale à un nourrisson ou à un enfant se situe probablement entre 0,75 et 3 g/kg (environ 13 à 51 mmol) de poids corporel.³ .

  • Hyperaldostéronisme (généralement une légère élévation du taux de sodium).

• Déplacement intracellulaire de l'eau (rare):
  

  • Un exercice physique très intense ou une crise d'épilepsie provoquée par un électrochoc entraîne une augmentation transitoire de l'osmolalité cellulaire, ce qui fait entrer de l'eau dans les cellules.

Symptômes de l'hypernatrémie

Dans le cas d'une DI, la soif, la polydipsie et la polyurie sont typiques. Les autres signes et symptômes des états hypernatrémiques sont principalement liés au dysfonctionnement du SNC (léthargie, faiblesse, confusion, irritabilité, secousses myocloniques et convulsions) ou à la déshydratation et à l'hypovolémie (bouche sèche, turgescence cutanée anormale, oligurie, tachycardie, hypotension orthostatique).

Chez les personnes âgées, les symptômes et les signes ne sont pas toujours classiques.⁶ . Des études menées chez des personnes âgées ont montré qu'une turgescence anormale de la peau sous-claviculaire et de la cuisse, une sécheresse de la muqueuse buccale et une modification récente de la conscience étaient significativement associées à l'hypernatrémie.⁷ .

Enquêtes

• Vérifier les taux sériques de sodium, de potassium, d'urée, de créatinine, de calcium et de glucose plasmatique.

• Demander les taux de lithium le cas échéant. L'hypernatrémie réduit l'élimination du lithium et augmente le risque de toxicité.⁸ .

• Demander l'osmolalité de l'urine et du sérum en cas de suspicion d'ID ; dans ce cas, l'osmolalité du sérum est élevée (>300 mOsm/kg) et l'urine est diluée de manière inappropriée (moins que l'osmolalité du sérum).

• Neuro-imagerie en cas d'indication clinique.

Traitement et prise en charge de l'hypernatrémie

Les objectifs sont les suivants

• Traiter tout trouble sous-jacent si possible.

• Corriger la déshydratation en remplaçant les pertes d'eau libre.

• Corriger l'hypovolémie, le cas échéant, en administrant des électrolytes en plus de l'eau libre.

Évaluer la gravité^{9 10}

• Répéter l'analyse sanguine pour confirmer le résultat réel et exclure une pseudo-hypernatrémie qui peut se produire dans les états hypoprotéinémiques et avec certaines méthodes de mesure du sodium sérique.

• Essayer de déterminer s'il s'agit d'un tableau aigu et rapidement changeant ou d'un tableau chronique et stable ; cet aspect et l'état clinique du patient sont généralement plus importants que la valeur absolue du sodium sérique pour déterminer l'action à entreprendre.

• Demander l'avis d'un spécialiste si une cause clinique n'est pas apparente, si la réhydratation orale n'est pas possible ou si le taux de sodium sérique est supérieur ou égal à 155 mmol/l.

Correction de l'hypernatrémie⁴

S'attaquer à la cause sous-jacente dans la mesure du possible - par exemple, arrêter les pertes de liquides gastro-intestinaux, contrôler la pyrexie, corriger l'hyperglycémie, suspendre l'administration de lactulose et de diurétiques. Cela peut suffire à inverser l'hypernatrémie. Lorsqu'une correction active de l'hypernatrémie doit être entreprise, les liquides doivent être administrés par voie orale ou entérale et la thérapie intraveineuse ne doit être utilisée qu'en dernier recours. La clé de la gestion de l'hypernatrémie est la surveillance régulière du patient et du taux de sodium sérique, puis l'ajustement de la perfusion hypotonique (par rapport au taux de sodium sérique du patient) en conséquence.

Déterminer les besoins en fluides¹¹

• Déficit en eau.
  Il s'agit de la quantité d'eau libre nécessaire pour ramener le sodium sérique à la normale et peut être estimée à l'aide de la formule suivante :
  

  Déficit hydrique (L) = TBW x ((sérum [Na⁺] (mmol/L)/145) - 1)

  L'eau corporelle totale (TBW) dépend de la teneur en graisse de l'organisme et varie en fonction de l'âge et du sexe. Par conséquent, pour calculer l'eau corporelle totale, il faut multiplier le poids corporel maigre (kg) par :

  • 0,6 pour les enfants, les hommes adultes.

  • 0,5 pour les femmes adultes et les hommes âgés.

  • 0,45 pour les femmes âgées.

  Toutefois, si le sodium est perdu en plus de l'eau libre (comme dans le cas d'une perte de liquide hypotonique), le déficit hydrique total sera supérieur à ce chiffre.

• Pertes de liquide continues mesurées et insensibles.
  Dans certains cas, il peut être utile de calculer la perte d'eau libre continue dans l'urine à partir de la clairance de l'eau libre d'électrolytes (EFWC) :
  

  EFWC = volume d'urine (1 - ((urinaire [Na⁺] + [K⁺] + glucose urinaire/2)/ sérum [Na⁺]))

  Les volumes sont exprimés en L et les concentrations en mmol/L.

Taux de correction

• Lorsque l'on sait que l'hypernatrémie est chronique (> 24 heures) ou de durée inconnue, éviter une correction plus rapide que 0,5 mmol/L/heure ou 10-12 mmol/L/jour. Par exemple :
  

  Taux initial de remplacement de l'eau libre = déficit hydrique x quantité journalière souhaitée de [Na⁺] souhaitée/total souhaité [Na⁺] souhaitée

• Lorsque l'hypernatrémie s'est développée très rapidement en quelques heures, une correction rapide diminue le risque de démyélinisation osmotique et améliore le pronostic sans risque d'œdème cérébral. Chez ces patients, il convient de réduire la concentration de sodium sérique à des valeurs proches de la normale dans les 24 heures.

Liquides appropriés

• En cas d'hypovolémie importante (par exemple, en cas de choc), utiliser un liquide isotonique (sérum physiologique à 0,9 %) pour rétablir le volume circulant.

• En cas d'hypervolémie due à un gain de sodium hypertonique, administrer des diurétiques et du dextrose à 5 % pour décharger les liquides et fournir de l'eau libre.

• En cas de perte concomitante de la fonction rénale et/ou de taux de sodium sérique extrêmement élevé (>170 mmol/L), envisager l'hémodialyse ou la filtration.

• Sinon, administrez des liquides hypotoniques (solution saline à 0,45 %, dextrose à 5 %, eau par voie orale), mais notez que tout liquide contenant du sodium ou du potassium ne fournira qu'une partie de son volume sous forme d'eau libre. Par exemple, une solution saline à 0,45 % contient 50 % d'eau libre, et une solution saline à 0,45 % + 40 mmol/L de KCl ne contient que 25 % d'eau libre.

Suivre les progrès

• Surveiller le patient et recontrôler les électrolytes fréquemment pendant la période de correction, en modifiant le taux ou le liquide hypotonique utilisé afin de maintenir le taux de correction souhaité.

Complications

• Hémorragie cérébrale, hémorragie sous-arachnoïdienne, lésions cérébrales permanentes et décès dus au rétrécissement du cerveau en cas d'hypernatrémie aiguë.

• Œdème cérébral en cas de correction trop rapide d'une hypernatrémie chronique. Des convulsions et des lésions cérébrales permanentes peuvent également survenir.
  

Pronostic

Le taux de mortalité dépend de la gravité de l'affection et de la rapidité de son apparition :

• L'hypernatrémie sévère entraîne un taux de mortalité d'environ 40 à 70 % chez les patients âgés. En pratique, il est souvent difficile de distinguer la contribution de l'hypernatrémie à la mortalité de celle de la maladie sous-jacente. L'état de conscience est le meilleur indicateur pronostique associé à la mortalité chez les personnes âgées⁷ .

• Des études menées sur des patients gravement malades en soins intensifs suggèrent que l'hypernatrémie est un facteur de risque indépendant de mortalité.¹² . La plupart des cas semblent survenir après l'admission en USI et peuvent donc être au moins partiellement d'origine iatrogène^{13 14} .

La prévention

Les professionnels de la santé doivent être attentifs au risque que les soins médicaux eux-mêmes précipitent l'hypernatrémie et d'autres troubles de l'équilibre hydrosodé chez les personnes âgées fragiles ou les patients gravement malades.

Il est donc essentiel que les équipes médicales et infirmières accordent une attention méticuleuse à l'équilibre hydrique et qu'elles disposent d'un seuil bas pour suspecter et dépister l'apparition de ces problèmes.

Pour prévenir la déshydratation hypernatrémique chez les nourrissons allaités, il est conseillé de procéder à une pesée précoce et d'apporter un soutien à l'allaitement afin de détecter rapidement les problèmes susceptibles d'être corrigés.¹⁵ . Les poids quotidiens et une "règle empirique" consistant à orienter les nourrissons qui perdent plus de 10 % de leur poids corporel au cours de la première semaine postnatale sont largement utilisés, bien que certains affirment que l'utilisation de tableaux de variation relative du poids constitue une meilleure stratégie de dépistage¹⁶ .