Double diagnostic

Qu'est-ce qu'un double diagnostic ?

Le double diagnostic est le terme utilisé pour décrire les patients souffrant à la fois d'une maladie mentale grave et d'une consommation problématique de drogues et/ou d'alcool. Ce terme est apparu aux États-Unis dans les années 1980 et a été adopté au Royaume-Uni plus récemment. Il peut également être décrit comme des troubles cooccurrents et a été élargi pour inclure tout comportement addictif.¹ La nature de la relation entre les deux pathologies est bien établie et peut être liée à la génétique.²

• Une maladie psychiatrique primaire peut précipiter ou conduire à l'abus de substances.³ Les patients peuvent se sentir anxieux, seuls, s'ennuyer, avoir des difficultés à dormir ou vouloir "bloquer" les symptômes ou les effets secondaires des médicaments.

• L'abus de substances peut aggraver ou modifier l'évolution d'une maladie psychiatrique.

• L'intoxication et/ou la dépendance à une substance peuvent entraîner des symptômes psychologiques.

• L'abus de substances et/ou le sevrage peuvent entraîner des symptômes ou des maladies psychiatriques. Il peut agir comme un déclencheur chez les personnes prédisposées.⁴

L'importance du diagnostic

Les personnes à double diagnostic ont des besoins complexes liés à des facteurs de stress ou à des circonstances sanitaires, sociales, économiques et émotionnelles qui peuvent souvent être exacerbés par leur toxicomanie.⁵ Les efforts déployés pour apporter un soutien aux personnes à double diagnostic représentent un défi majeur.

En 2009, le ministère de la santé et le ministère de la justice ont publié des orientations sur la gestion du double diagnostic dans les prisons, qui resteront en vigueur en 2023.⁶

Les principes de la gestion du double diagnostic sont énoncés dans les orientations 2016 du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) et sont développés dans les manuels de soins d'autres agences. Turning Point (la principale organisation de soins sociaux du Royaume-Uni) a publié un guide de bonnes pratiques à l'intention des praticiens travaillant avec des personnes souffrant de problèmes de toxicomanie et de santé mentale.⁷ Ce guide a pour but d'aider les praticiens à planifier, organiser et fournir des services aux personnes à double diagnostic. Il contient des études de cas de services travaillant avec des personnes à double diagnostic dans un éventail de contextes et de localités, offrant une aide pratique à ceux qui souhaitent mettre en place des services de double diagnostic.

Il s'agit d'un domaine de soins complexe et les questions en jeu sont les suivantes :

• Réduction des risques : consommation supervisée, échange de seringues, prise en compte des besoins sanitaires plus larges (par exemple, exposition à l'hépatite et au VIH).

• Stabilisation de la consommation : mise en place de programmes de traitement (désintoxication, prescription de produits de substitution, conseils et traitements psychologiques).

• Éducation : améliorer la sensibilisation aux comportements à risque, expliquer comment trouver de l'aide.

• Répondre aux besoins en matière de soins sociaux, y compris les déclencheurs possibles de l'abus de substances.

• Traitement des problèmes de santé mentale : traitement médicamenteux, thérapie psychosociale, thérapies complémentaires.

Le rôle des soins primaires (premier contact)

Identifier et soutenir les personnes souffrant d'une maladie mentale grave et d'une toxicomanie coexistantes et répondre à leurs besoins immédiats, où qu'elles se trouvent :⁵

• Attention aux besoins multiples (y compris les problèmes de santé physique, le fait d'être sans abri ou d'avoir un logement instable)

• N'oubliez pas qu'ils peuvent avoir du mal à accéder aux services parce qu'ils sont stigmatisés.

• Rappelez-vous qu'ils peuvent souffrir d'une série de maladies physiques chroniques et que leur état de santé peut entraîner une rechute ou affecter ces maladies.

• Fournir une aide pour accéder à d'autres services si nécessaire, tels que le logement ou les prestations sociales.

• N'oubliez pas de prendre en compte les besoins de protection de ce groupe.

• Orienter vers les services de santé mentale de soins secondaires et assurer le suivi ; veiller à ce qu'ils prennent la direction de l'évaluation et de la planification des soins.

N'oubliez pas que les difficultés de communication peuvent constituer des obstacles à l'engagement de ces personnes.⁸

Principes des soins secondaires

• Ne pas exclure les personnes des soins en raison de leurs besoins en matière de toxicomanie.

• Procéder à une évaluation complète des besoins de l'individu en matière de santé physique et mentale et de toxicomanie.

• Fournir un coordinateur de soins qui servira de point de contact pour l'individu et sa famille ou les personnes qui s'en occupent.

• Élaborer un plan de soins en collaboration avec l'individu et le communiquer à la famille/aux soignants.

• Assurer la liaison avec d'autres services pour répondre aux autres besoins.

• Organiser des examens annuels multi-agences et multi-disciplinaires pour évaluer les besoins et les progrès.

L'ampleur du problème

Il peut être difficile d'obtenir des estimations précises de la prévalence, car les études ont utilisé des critères de diagnostic différents et la terminologie change fréquemment.⁹

L'étude COSMIC (Comorbidity of Substance Misuse and Mental Illness Collaborative study) réalisée en 2002 a conclu que¹⁰

• 75 % des clients des services de traitement de la toxicomanie et 85 % des clients des services de traitement de l'alcoolisme ont des problèmes de santé mentale.

• 44% des usagers des services de santé mentale ont consommé des drogues ou de l'alcool à des niveaux dangereux ou nocifs au cours de l'année précédente.

Les études portant sur la cooccurrence de la dépression majeure et de la toxicomanie ont révélé des prévalences comprises entre 12 et 80 %.¹¹

Une étude systématique et une méta-analyse de 2021 portant sur la santé des personnes souffrant à la fois de toxicomanie et de problèmes de santé mentale ont révélé que, sur les 444 articles inclus, 31 % des points de données incluaient des peines de prison et la toxicomanie, et 27 % des points de données incluaient la toxicomanie et des maladies mentales graves.¹² Ces groupes sont souvent victimes d'inégalités en matière de santé et de pratiques d'exclusion, et leur taux de mortalité toutes causes confondues est élevé.

La prévalence du double diagnostic est élevée parmi les détenus, les études citant une prévalence comprise entre 18 et 56 %.¹³

La cohorte européenne de schizophrénie a révélé que le taux de personnes atteintes de schizophrénie dépendantes de l'alcool ou d'autres substances psychoactives au cours de leur vie était le plus élevé au Royaume-Uni (35 %) et considérablement plus faible en Allemagne (21 %) et en France (19 %).¹⁴

Une étude sur la comorbidité de l'abus de substances psychoactives a conclu que les taux variaient en fonction des services, des zones géographiques et de l'appartenance ethnique. Des taux compris entre 20 et 37 % ont été rapportés dans les services de santé mentale, tandis que les chiffres concernant les services de toxicomanie étaient moins clairs (6-15 %). Ils étaient particulièrement élevés dans les services d'hospitalisation et les équipes de crise (38-50%) et dans les services médico-légaux. Les taux étaient les plus élevés dans les quartiers défavorisés.¹⁵

Diagnostic différentiel

Les symptômes de la toxicomanie ou de l'alcoolisme peuvent être très semblables à ceux de la maladie mentale, et vice versa, et ils coexistent souvent.¹⁶ Il peut donc être difficile d'établir avec certitude un double diagnostic. Pour différencier un trouble psychotique primaire d'un trouble induit par une substance, il faut tenir compte des éléments suivants :

• La psychose a-t-elle précédé l'apparition de la toxicomanie ?

• La psychose persiste-t-elle pendant plus d'un mois après un sevrage aigu ou une intoxication grave ?

• Les symptômes psychotiques correspondent-ils à la substance consommée ?

• Y a-t-il des antécédents de symptômes psychotiques pendant les périodes d'abstinence ?

• Existe-t-il des antécédents personnels ou familiaux de troubles psychotiques non induits par une substance ?

Les substances qui induisent des symptômes psychotiques résultant de l'abus de substances sont notamment les suivantes

• Cannabis: l'intoxication peut provoquer un trouble psychotique transitoire et autolimité, caractérisé par des hallucinations et une agitation.

• Les psychostimulants tels que les amfétamines: lorsqu'ils sont utilisés de manière prolongée, ils peuvent produire un tableau psychotique similaire à la schizophrénie.

• Hallucinogènes : la psychose induite par ces substances est généralement transitoire mais peut persister en cas de consommation prolongée.

• Alcool - consommation excessive: elle est associée à une jalousie morbide et à des hallucinations alcooliques. Le sevrage de l'alcool peut également provoquer des symptômes psychotiques.

Complications d'un double diagnostic

Le double diagnostic est associé à :¹⁷

• Aggravation des symptômes psychiatriques.

• Réhospitalisation plus fréquente ou séjours hospitaliers plus longs.

• Mauvaise santé physique.¹⁸

• Mauvaise observance thérapeutique.¹⁹

• Le sans-abrisme et la pauvreté.

• Risque accru d'infection par le VIH.

• Résultats sociaux médiocres (y compris l'impact sur la famille, l'éducation, les soignants et l'emploi).

• Des antécédents personnels d'abus sexuels.

• Pressions financières.

• Risque accru de violence et de contact avec le système de justice pénale.²⁰

• Risque accru d'automutilation ou de suicide.¹⁹

• Isolement et retrait social.

• Risque de l'administration pénitentiaire.

• Augmentation de la mortalité toutes causes confondues.¹²

L'avenir

Vingt ans plus tard, la situation ne semble pas s'être améliorée. Les inégalités en matière de santé se sont aggravées pour de nombreuses personnes. Des organisations telles que Turning Point visent à fournir des soins intégrés innovants dans les communautés, en se spécialisant dans la toxicomanie, la santé mentale, les troubles de l'apprentissage, les services de l'emploi, la justice pénale, les soins primaires et la santé publique. Elles travaillent avec les commissaires, les médecins généralistes, les cliniciens et les communautés, pour aider à comprendre les besoins des personnes qui ont besoin d'aide, en essayant de trouver de nouvelles façons d'impliquer même les personnes les plus difficiles à atteindre.