Epilepsie chez les personnes âgées

D'autres articles distincts pertinents comprennent Epilepsie chez les adultes et Prise en charge de l'état de mal épileptique.

L'épilepsie se caractérise par la survenue d'au moins deux épisodes non provoqués de perturbations périodiques de la fonction neurologique, souvent accompagnées d'une altération de la conscience, dues à une décharge électrique anormale et excessive à l'intérieur du cerveau.

Par rapport aux patients plus jeunes, les patients plus âgés sont plus susceptibles de présenter une crise survenant pendant le sommeil, des crises focales sans généralisation, une étiologie symptomatique à distance, des changements focaux à l'électroencéphalogramme (EEG) et une lésion épileptogène à la neuro-imagerie.¹

L'épilepsie chez les personnes âgées pose donc plusieurs problèmes supplémentaires pour la fourniture de services par rapport au reste de la population :²

• Difficultés diagnostiques, notamment pour différencier les syncopes des crises d'épilepsie.

• Susceptibilité aux effets secondaires et à la toxicité des médicaments antiépileptiques et probabilité accrue d'interaction avec d'autres médicaments.

• Difficultés sociales - par exemple, impact accru des restrictions à la conduite.

• Restrictions physiques du mode de vie ; les crises qui provoquent des chutes sont plus susceptibles de causer des blessures chez les personnes âgées.

• Exigences en matière de services multidisciplinaires dans la communauté, y compris une infirmière de liaison, un travailleur social et un ergothérapeute.

Épidémiologie¹

• Après l'enfance, l'incidence de l'épilepsie augmente avec l'âge.³L'épilepsie est le trouble neurologique grave le plus fréquent chez les personnes âgées, après les accidents vasculaires cérébraux et la démence.⁴

• La vieillesse est aujourd'hui la période la plus propice à l'apparition de l'épilepsie.⁵L'incidence annuelle est de 85,9 pour 100 000 chez les personnes âgées de 65 à 69 ans et de 135 pour 100 000 chez les personnes âgées de plus de 80 ans.

• La démence et les troubles neurodégénératifs représentent 10 à 20 % de l'ensemble des épilepsies chez les personnes âgées ; les patients atteints de la maladie d'Alzheimer sont jusqu'à 10 fois plus susceptibles de développer une épilepsie que ceux qui n'en sont pas atteints.

• Maladie cérébrovasculaire et accident vasculaire cérébral : l'accident vasculaire cérébral peut représenter jusqu'à 50 % des cas où une cause peut être identifiée et le risque d'épilepsie est multiplié par 20 au cours de la première année suivant un accident vasculaire cérébral.

• L'état de mal épileptique semble plus fréquent chez les personnes de plus de 60 ans et la morbidité et la mortalité de l'état de mal épileptique sont significativement plus élevées dans ce groupe d'âge.⁶

Étiologie de l'épilepsie chez les personnes âgées

• Des facteurs sous-jacents peuvent être identifiés chez une plus grande proportion de patients âgés que de patients plus jeunes, notamment les maladies cérébrovasculaires, la démence et les tumeurs.

• La maladie cérébrovasculaire est le facteur sous-jacent le plus fréquent.

• Les démences d'origine non vasculaire donnent lieu à des crises qui sont souvent faciles à contrôler. La maladie d'Alzheimer et l'épilepsie coexistent souvent.

• Les tumeurs les plus courantes qui provoquent des crises d'épilepsie à un âge avancé sont les gliomes, les méningiomes et les métastases. Les crises ont souvent des caractéristiques focales, mais les patients âgés ne présentent pas toujours de signes neurologiques.

• Les traumatismes sont fréquents chez les personnes âgées et celles-ci sont plus susceptibles de développer une épilepsie post-traumatique. L'hématome sous-dural est une cause d'épilepsie potentiellement traitable chez les personnes âgées.

• D'autres causes sous-jacentes possibles sont l'encéphalopathie hypertensive et la vascularite cérébrale.

Présentation

Il peut être plus difficile d'établir le diagnostic d'épilepsie chez les personnes âgées que chez les patients plus jeunes, en raison du large éventail de diagnostics différentiels et de la prévalence plus élevée de maladies concomitantes. La présentation clinique est différente chez les personnes âgées. Les crises les plus fréquentes sont focales, avec ou sans généralisation secondaire. La confusion et les troubles de la mémoire sont des symptômes courants et la phase postictale est souvent prolongée.⁷

• Une histoire fiable et un événement dont on a été témoin ont généralement plus de valeur que des enquêtes.

• Il peut y avoir des antécédents de traumatisme avec des ecchymoses, des coupures ou des brûlures évidentes.

• Un témoin peut signaler une pâleur, une cyanose, des mouvements anormaux, un mordillement de la langue, une incontinence urinaire et une altération du niveau de conscience, ou des caractéristiques postictales - par exemple, confusion, maux de tête, somnolence et parésie de Todd.

Étant donné que l'épilepsie peut être associée à une démence ou à une maladie cérébrovasculaire, il est important, chez une personne âgée présentant des crises d'épilepsie récentes, de procéder à un dépistage des fonctions cognitives et à une évaluation de la présence de facteurs de risque cérébrovasculaires.¹

Diagnostic différentiel

• Les problèmes courants à prendre en compte sont les arythmies cardiaques, l'hypoglycémie, l'hypotension orthostatique, la sensibilité du sinus carotidien, les effets indésirables des médicaments et la syncope.

• Le diagnostic différentiel des crises d'épilepsie chez les personnes âgées comprend :⁸

  • Neurologiques : accident ischémique transitoire, amnésie globale transitoire, migraine, narcolepsie, syndrome des jambes sans repos.

  • Cardiovasculaire : syncope, hypotension orthostatique, arythmie cardiaque, maladie cardiaque structurelle, syndrome du sinus carotidien.

  • Les crises résultant d'une lésion cérébrale anoxique peuvent survenir en cas de maladie respiratoire ou cardiaque.

  • Infection.

  • Endocrinien/métabolique : lésions rénales aiguës, hypothyroïdie, hypoglycémie, états hyperglycémiques non cétosiques, troubles électrolytiques (par exemple, hyponatrémie, hypokaliémie, hypocalcémie) et insuffisance hépatique.

  • Troubles du sommeil : apnée obstructive du sommeil, secousses hypniques, troubles du sommeil à mouvements oculaires rapides.

  • Psychologique : crises psychogènes non épileptiques.

  • L'incidence maximale des premières crises liées au sevrage alcoolique se produit à la fin de l'âge adulte.

  • Les crises d'épilepsie d'origine médicamenteuse sont plus susceptibles d'être associées à l'utilisation de plusieurs médicaments, à des doses élevées et à une maladie concomitante. Parmi les médicaments susceptibles de provoquer des crises, on trouve les antihistaminiques, les antidépresseurs, les antipsychotiques et les médicaments hypoglycémiants.

• Les crises focales complexes se présentant sous forme de confusion peuvent être diagnostiquées à tort comme des symptômes psychiatriques.

• Amnésie globale transitoire : amnésie antérograde qui disparaît complètement dans les 24 heures, sans séquelles neurologiques ou cognitives.

• Troubles du sommeil : les patients peuvent ne souffrir que de crises nocturnes.

• La neuropathie hypothyroïdienne peut être confondue avec une crise d'épilepsie focale.

• Les crises non épileptiques peuvent se manifester pour la première fois à un âge avancé, mais cela est inhabituel.

Enquêtes¹⁹

• Les examens dépendent de la présentation, mais comprennent un ECG, un ECG ambulatoire, une échographie de la carotide et de l'artère basilaire, une mesure de la pression artérielle orthostatique, un test sur table basculante (voir l'article séparé sur la syncope ) et un dépistage biochimique et hématologique de routine, qui peut aider à différencier les causes sous-jacentes possibles.

• Les premiers examens sanguins doivent comprendre la FBC, l'ESR, le glucose, les tests de la fonction rénale, les électrolytes, les LFT, le calcium et les TFT.

• EEG : moins spécifique et moins sensible que la neuro-imagerie dans la recherche de l'épilepsie chez les personnes âgées. Les anomalies de l'EEG chez les personnes âgées en bonne santé sont courantes. L'EEG peut parfois aider à identifier le type de crise. Le diagnostic d'état de mal épileptique non convulsif peut être confirmé lorsqu'une activité épileptiforme continue est enregistrée chez un patient confus.

• Neuro-imagerie pour détecter les lésions intracérébrales. L'IRM est généralement l'examen privilégié, car elle est plus précise que le scanner, sauf en cas d'hémorragie sous-arachnoïdienne.

Gestion

Voir également les articles distincts Anticonvulsivants utilisés pour les crises généralisées et Anticonvulsivants utilisés pour les crises focales.

Le traitement par AED peut être compliqué par la coexistence fréquente de l'épilepsie et de la démence, la comédication et la probabilité accrue d'effets indésirables idiosyncrasiques et liés à la dose.¹⁰¹¹Avec une prise en charge appropriée, les personnes âgées atteintes d'épilepsie semblent avoir un meilleur pronostic que les adultes plus jeunes, avec un pourcentage significativement plus élevé de personnes qui n'ont plus de crises, souvent avec des doses plus faibles de médicaments antiépileptiques.¹

La lamotrigine ou éventuellement le levetiracetam doivent être envisagés lors de l'instauration d'un traitement par AED chez les personnes âgées présentant des crises d'épilepsie focales. La gabapentine est une alternative en monothérapie ou en traitement d'appoint chez les personnes âgées souffrant d'épilepsie.¹

Ne pas discriminer les personnes âgées et leur offrir les mêmes services, examens et thérapies que pour la population générale (par conséquent, voir également l'article séparé sur l'épilepsie chez les adultes ). Accorder une attention particulière aux problèmes pharmacocinétiques et pharmacodynamiques liés à la polypharmacie et à la comorbidité chez les personnes âgées atteintes d'épilepsie. Envisager l'utilisation de doses plus faibles de DEA et, en cas d'utilisation de carbamazépine, proposer des préparations de carbamazépine à libération contrôlée.⁹

• Une personne âgée soupçonnée d'avoir eu de nouvelles crises doit idéalement être adressée à un spécialiste de l'épilepsie pour une évaluation rapide et l'instauration d'un traitement si cela est indiqué.⁸

• Éducation des patients, des soignants et des proches sur les causes, les précautions et le traitement des crises d'épilepsie.

• Le traitement des crises provoquées doit être orienté vers la cause sous-jacente.

• La question de savoir s'il faut commencer le traitement après une seule crise non provoquée reste controversée.⁸

• La prise de suppléments de calcium et de vitamine D doit être envisagée en raison du risque accru d'ostéoporose lié au traitement par DEA. Certaines autorités recommandent des suppléments de calcium et de vitamine D et des mesures régulières de la densité osseuse pour les patients âgés présentant un risque particulier d'ostéoporose.⁸

DEA

• Les régimes médicamenteux à faible dose permettent de réduire au minimum les effets indésirables et les interactions médicamenteuses. La plupart des patients âgés ont besoin de doses plus faibles que les adultes plus jeunes. Les effets indésirables peuvent être réduits au minimum en commençant par une faible dose et en l'augmentant lentement.

• Les patients âgés sont plus exposés aux effets secondaires et aux réactions idiosyncrasiques.¹²

• Le risque d'interactions pharmacologiques est accru par la polypharmacie et les personnes âgées sont plus sensibles aux effets indésirables des AED.¹²

• Le traitement à long terme par les AED est un facteur de risque indépendant d'ostéoporose.¹

• Les médicaments présentant un risque élevé de neurotoxicité doivent être évités.

• Peu d'essais cliniques de DEA ont été réalisés spécifiquement chez les personnes âgées.

Complications

• La phase postictale est souvent prolongée chez les patients âgés et peut contribuer aux lésions physiques subies pendant les crises. Les chutes, les brûlures, les fractures, les lacérations, les foulures et les ecchymoses graves peuvent considérablement réduire la qualité de vie.

• Les personnes concernées perdent souvent leur confiance et leur indépendance. Une mobilité réduite et une perte de confiance en soi peuvent entraîner l'admission dans un établissement de soins.

• L'épilepsie est associée à une prévalence accrue des troubles mentaux, notamment l'anxiété, la dépression et les pensées suicidaires.¹³

• Les personnes âgées atteintes d'épilepsie ont un taux de mortalité 2 à 3 fois supérieur à celui de la population générale.¹

Pronostic

• Le pronostic d'une personne présentant une suspicion d'épilepsie est très variable et dépend du syndrome épileptique, de la fréquence des crises et de la réponse au traitement.¹³

• La plupart des patients plus âgés ne connaîtront pas de crises d'épilepsie grâce à une monothérapie par AED.⁷Un contrôle inadéquat des crises doit faire suspecter une mauvaise observance ou une maladie neurodégénérative progressive.

• Les personnes âgées qui présentent une seule crise d'épilepsie sont plus susceptibles que les jeunes d'en avoir d'autres.