Hypersensibilité du sinus carotidien

Qu'est-ce que l'hypersensibilité du sinus carotidien ?

L'hypersensibilité du sinus carotidien (HSC) est une réponse exagérée à la stimulation des barorécepteurs du sinus carotidien. Elle est définie par la réponse à un léger massage du sinus carotidien (CSM) appliqué juste sous l'angle de la mâchoire, près de la bifurcation carotidienne, pendant 5 à 10 secondes :¹

• Asystolie d'au moins trois secondes (cardio-inhibition - la forme la plus courante ; 70-75% des cas).

• Baisse de la pression artérielle d'au moins 50 mm Hg (vasodépression ; 5-10% des cas) sans ralentissement cardiaque.

• Une combinaison de cardio-inhibition et de vasodépression (20-25% des cas).

Une syncope peut survenir avec ou sans bradycardie.

Quelle est la fréquence de l'hypersensibilité du sinus carotidien ? (Epidémiologie)

• Bien que la fonction des barorécepteurs diminue généralement avec l'âge, certaines personnes présentent des baroréflexes carotidiens hypersensibles. L'hypersensibilité carotidienne est rare avant l'âge de 50 ans.²

• La CSH est la cause la plus fréquemment rapportée de chutes et de syncopes chez les personnes âgées. La prévalence de la CSH chez les patients âgés présentant des chutes est estimée à environ 25 %.

• Toutefois, il a été affirmé que les critères actuels de la CSH sont trop sensibles, ce qui explique en partie la prévalence élevée de la CSH dans la population générale âgée.

• Les hommes sont plus souvent touchés que les femmes.

• L'hypersensibilité est plus fréquente au niveau du sinus carotidien droit qu'au niveau du sinus carotidien gauche.

Facteurs de risque de l'hypersensibilité du sinus carotidien

CSH est associé à :

• Hypertension.

• Maladie coronarienne.

• Autres causes de syncope.

• Démence à corps de Lewy.

• Médicaments - par exemple, digitaline, bêta-bloquants et méthyldopa.

Symptômes de l'hypersensibilité du sinus carotidien (présentation)

• Une anamnèse minutieuse et un examen physique approfondi peuvent conduire à un diagnostic évident de CSH, sans qu'il soit nécessaire de procéder à d'autres investigations.

• L'évaluation doit faire partie d'un examen approfondi des vertiges, syncopes et chutes récurrents.

• Les facteurs déclenchants typiques sont le rasage, la rotation de la tête, l'extension du cou ou les cols serrés. Même une stimulation légère du cou peut provoquer une bradycardie et une hypotension marquées. Les caractéristiques de la CSH peuvent parfois apparaître sans aucune stimulation.³

• De nombreux patients restent asymptomatiques.

• Les signes d'une crise comprennent l'hypotension, la bradycardie ou les deux.

• L'auscultation du bruit de l'artère carotide avant la MSC est essentielle pour l'évaluation de l'occlusion de l'artère carotide.

Diagnostic différentiel

• Hypotension orthostatique.

• Autres causes de syncope, y compris la syncope due à la toux ou à la miction, anomalies structurelles ou du rythme cardiaque, épilepsie, ischémie myocardique, embolie pulmonaire, syndrome du sinus malade, hypoglycémie.

• Sténose aortique sévère.

• Crises d'épilepsie.

• Cardiomyopathie hypertrophique.

• Accident vasculaire cérébral ischémique transitoire.

• Effet indésirable des médicaments.

Diagnostic de l'hypersensibilité du sinus carotidien (investigations)

• L'exclusion d'autres causes de syncope repose principalement sur une anamnèse et un examen approfondis.

• L'ECG peut être utilisé pour exclure les arythmies et indiquer les maladies cardiaques structurelles et fonctionnelles. Une surveillance ambulatoire de l'ECG peut être nécessaire.

• L'échocardiographie transthoracique peut être utilisée pour écarter les maladies cardiaques structurelles et les problèmes de fonctionnement du myocarde.

• L'enregistrement des événements est indiqué pour l'évaluation des patients présentant des épisodes peu fréquents de syncope ou de présyncope. Une surveillance Holter doit être effectuée chez les patients qui ne répondent pas à la MSC.

• Test d'effort sur tapis roulant : évaluer la fonction cardiaque, l'ischémie et les arythmies cardiaques à l'effort.

• Un EEG peut également être indiqué.

Massage diagnostique du sinus carotidien

Cette opération doit être effectuée sous surveillance continue de l'ECG et de la pression artérielle. La MSC est potentiellement dangereuse et peut précipiter un accident vasculaire cérébral (0,24 %).¹ Il a également été rapporté qu'il précipitait une fibrillation ventriculaire. Par conséquent, des installations de réanimation complètes et une expertise doivent être immédiatement disponibles et ce test n'est pas approprié dans presque tous les établissements de soins primaires.

Le CSM est contre-indiqué chez les patients présentant :³

• Infarctus du myocarde.

• Accident ischémique transitoire (AIT) ou événement cérébrovasculaire au cours des trois derniers mois.

• Occlusion de l'artère carotide.

• Antécédents de tachycardie ventriculaire ou de fibrillation ventriculaire.

• Une réaction indésirable antérieure au CSM.

La pulsatilité des deux carotides doit être confirmée au préalable. L'auscultation des artères carotides est également essentielle avant d'envisager le test. Un bruit carotidien est une contre-indication relative et une échographie carotidienne doit être réalisée pour approfondir l'évaluation de tout patient présentant un bruit carotidien.

Le protocole suivant est tiré des lignes directrices de la Société européenne de cardiologie pour la prise en charge de la syncope :¹

• La MSC peut être effectuée uniquement en position couchée ou à la fois en position couchée et en position debout. Le diagnostic peut être manqué dans un tiers des cas si le massage n'est pas effectué en position verticale (généralement sur une table inclinable).

• Après les mesures de base, l'artère carotide droite est massée pendant 5 à 10 secondes au niveau du bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien, au niveau du cartilage cricoïde. L'artère temporale ipsilatérale peut être palpée pendant la procédure pour s'assurer que la carotide n'est pas occluse.

• S'il n'y a pas de réponse significative en termes de tension artérielle ou de pouls, la procédure est répétée après 1 ou 2 secondes sur le côté opposé.

• En cas de réponse asystolique, le massage est généralement répété après une injection intraveineuse d'atropine. Cela permet de s'assurer qu'une composante vasodépressive n'a pas été dissimulée par la réponse asystolique.

• Un massage est considéré comme positif s'il existe :

  • Asystolie pendant plus de trois secondes.

  • Réduction de la pression artérielle systolique de 50 mm Hg ou plus, indépendamment du ralentissement de la fréquence cardiaque.

• Une autre méthode consiste à essayer de reproduire les symptômes pendant le massage de la carotide. Le massage est effectué pendant 10 secondes en position couchée et debout.

La valeur de la MSC est quelque peu mise en doute ; des recherches ont montré que la réponse à la MSC chez les patients avec et sans syncope était similaire ;² Par conséquent, la CSH pourrait être une affection non spécifique.

Prise en charge de l'hypersensibilité du sinus carotidien

• Modification du mode de vie :

  • Évitez les éléments déclencheurs qui augmentent la pression sur le sinus carotidien. Des vêtements amples avec des cols ouverts peuvent être utiles.

  • Maintenir un apport hydrique adéquat.

  • Apprenez à reconnaître les symptômes d'alerte.

• Il n'a pas été démontré que les thérapies médicales (par exemple, les vasopresseurs ou les médicaments retenant le sel) ou l'utilisation de bas de contention élastiques présentaient des avantages constants. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), la sertraline et la fluoxétine, ont été utilisés chez des patients qui ne répondaient pas à la stimulation à double chambre. Cependant, aucun médicament ne s'est avéré efficace.

• Stimulation cardiaque à l'aide d'un stimulateur cardiaque permanent:⁴

  • Le traitement par stimulateur cardiaque permanent peut être efficace si l'asystolie (cardio-inhibitrice) est une caractéristique dominante de la syncope réflexe.

  • La stimulation cardiaque n'a que peu ou pas d'effet sur le type de CSH vasodépressif.

• Dénervation chirurgicale du sinus carotidien :

  • La dénervation chirurgicale ou radiologique du sinus carotidien était auparavant utilisée pour traiter la CSH. Toutefois, ces procédures ne sont plus utilisées en raison de leurs complications.⁵

Complications de l'hypersensibilité du sinus carotidien

• Les complications les plus courantes et les plus importantes sont les blessures liées aux chutes et aux autres accidents, tels que les accidents de la route, qui surviennent au cours d'un épisode syncopal.

• Il y a donc un risque de perte de confiance et d'isolement social.

Pronostic