Myosite à corps inclusif

Les myopathies inflammatoires idiopathiques sont un groupe d'affections auto-immunes chroniques qui touchent principalement les muscles proximaux. Les types les plus courants sont la dermatomyosite, la polymyosite, la myopathie auto-immune nécrosante et la myosite sporadique à corps d'inclusion (IBM).¹ Il semble que la myosite à inclusions ait une composante dégénérative importante.²

L'IBM est la maladie musculaire liée à l'âge la plus fréquente chez les personnes âgées et est une affection incurable entraînant un handicap grave.³Il s'agit d'une myopathie inflammatoire lentement progressive caractérisée par :

• Faiblesse des parties proximales des membres.

• Diminution des réflexes tendineux profonds.

• Dysphagie.

• Changements myopathiques et neurogènes mixtes à l'électromyographie.

Il s'agit d'une maladie sous-diagnostiquée, car elle touche principalement les personnes âgées présentant de multiples comorbidités. Elle est souvent diagnostiquée à tort comme une polymyosite et traitée à tort par des stéroïdes. La "polymyosite" résistante au traitement chez les plus de 50 ans est souvent IBM.⁴

Sur le plan histologique, les caractéristiques sont les suivantes

• Infiltrat inflammatoire.

• Vacuolisation cytoplasmique.

• Inclusions tubo-filamenteuses caractéristiques dans le cytoplasme et le noyau des cellules musculaires.

Elle se présente sous forme sporadique et héréditaire (s-IBM et i-IBM, respectivement). L'I-IBM présente des variantes autosomiques récessives et dominantes. On pense que des facteurs de susceptibilité génétique influencent les personnes qui développent la s-IBM, mais ce phénomène est mal compris à l'heure actuelle.⁵ Les types familiaux et sporadiques partagent les mêmes caractéristiques cliniques, biologiques, IRM et histologiques.⁶

L'étiologie de l'IBM est largement inconnue. La question de savoir s'il s'agit principalement d'une myopathie inflammatoire à médiation cellulaire T ou d'une maladie myodégénérative fait l'objet d'un débat. L'intérêt a été stimulé par la découverte que les substances déposées dans les muscles sont similaires à celles trouvées dans le cerveau dans la maladie d'Alzheimer - par exemple, les protéines précurseurs de l'amyloïde.⁷⁸

Épidémiologie¹

• La plupart des cas se présentent chez des patients âgés de plus de 50 ans, mais la maladie peut survenir beaucoup plus tôt, à n'importe quel moment entre 20 et 80 ans.

• Des études de population menées aux Pays-Bas et en Suède suggèrent une prévalence de 2,2 à 4,9 par million, avec des taux ajustés en fonction de l'âge de 16 par million chez les plus de 50 ans.⁴

Facteurs de risque

• Les maladies concomitantes sont assez fréquentes, mais cela reflète l'association de la maladie avec le vieillissement.

• Elle est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, avec un rapport compris entre 1,4:1 et 3:1.

Présentation¹⁹

La faiblesse musculaire est la caractéristique habituelle de la maladie. Elle se manifeste généralement après l'âge de 50 ans. La distribution est variable et peut être à la fois proximale et distale. Elle se manifeste généralement par une faiblesse distale des membres supérieurs accompagnée d'une faiblesse musculaire proximale des membres inférieurs. Les signes cliniques associés comprennent une faiblesse asymétrique, un pied tombant et une dysphagie.¹⁰

• La faiblesse est souvent asymétrique, contrairement à la polymyosite.

• La fatigue et l'intolérance à l'effort sont fréquentes, mais elles ne s'accompagnent pas d'essoufflement et les muscles respiratoires sont généralement épargnés.

• La dysphagie est problématique chez 40 à 50 % des patients.

• La faiblesse des membres n'est pas inévitable et la faiblesse de l'érection de la colonne vertébrale et la "nuque tombante" peuvent en être la manifestation.

• Les douleurs musculaires et les crampes sont rares mais peuvent se produire. Les modifications sensorielles ou autonomes n'ont tendance à se produire qu'en cas de polyneuropathie concomitante, comme c'est le cas avec le diabète.

Examen

De solides indicateurs d'IBM :

• La faiblesse de la flexion du poignet et des doigts est disproportionnée par rapport à la faiblesse de l'extension.

• L'extension du genou est faible par rapport à la flexion de la hanche.

Résultats négatifs importants pour exclure les diagnostics différentiels :

• Les réflexes tendineux sont généralement supprimés dans la myopathie et, dans ce cas, ils sont plus marqués au niveau du genou.

• La sensibilité doit être intacte, sauf en cas de polyneuropathie.

• Il ne doit pas y avoir de troubles cognitifs, d'anomalies de la coordination ni de signes d'une maladie du motoneurone supérieur.

• Rechercher l'éruption cutanée de la dermatomyosite pour l'exclure.

Diagnostic différentiel

• Les formes héréditaires et sporadiques sont différenciées par les antécédents familiaux. Une pénétrance incomplète, le décès d'un parent avant l'âge d'apparition de la maladie ou un diagnostic erroné peuvent rendre les pedigrees trompeurs.

• La dermatomyosite et la polymyosite peuvent présenter des lésions cutanées et le taux de créatine kinase peut être nettement élevé. Ce taux est rarement normal en cas de maladie active. Dans le cas de l'IBM, il est normal ou légèrement élevé.

• La dystrophie oculopharyngée affecte les muscles oculaires externes qui sont épargnés dans cette pathologie.

• La myopathie sarcoïdale chronique atrophique peut être difficile à différencier.

• La myasthénie grave affecte les muscles oculaires externes et la fatigabilité musculaire est une caractéristique clé.

• La maladie du motoneurone présente généralement des caractéristiques de lésions du motoneurone supérieur.

Enquêtes¹

Les examens de routine standard doivent comprendre

• FBC.

• Calcium et phosphate.

• Créatine kinase.

• ESR.

• Glycémie à jeun.

• TFT.

Les enquêtes spécialisées comprennent

• Tests de conduction nerveuse - ils devraient être normaux.

• Électromyographie - elle peut révéler un processus myopathique. Il peut être nécessaire de tester plusieurs muscles.

• La biopsie musculaire est la procédure diagnostique finale. La biopsie doit être effectuée sur un muscle modérément mais non sévèrement atteint. Le traitement histologique peut nécessiter une coloration immunohistochimique (pour la bêta-amyloïde et l'ubiquitine) et une microscopie électronique.

Gestion¹¹¹

Il n'existe pas de traitement efficace de la maladie et peu d'essais contrôlés randomisés de haute qualité.¹²Le traitement est difficile car la maladie est généralement résistante à l'immunothérapie standard.

La prednisone n'est généralement pas efficace et peut entraîner une progression plus rapide. Toutefois, certains patients peuvent bénéficier d'une amélioration au moins temporaire.

Certains traitent les patients nouvellement diagnostiqués avec des immunosuppresseurs en partant du principe qu'une suppression précoce de la cascade inflammatoire peut prévenir les effets en aval conduisant à la dégénérescence musculaire.

Les études portant sur le méthotrexate, la globuline anti-lymphocyte T, l'étanercept, l'oxandrolone ou l'interféron bêta n'ont pas permis d'identifier une efficacité clinique. Bien que l'immunoglobuline intraveineuse puisse soulager la dysphagie, elle n'a pas été jugée efficace pour la force musculaire.

L'étude la plus encourageante a utilisé l'alemtuzumab, un anticorps monoclonal qui détruit les lymphocytes périphériques. Il a semblé retarder la progression de la maladie jusqu'à six mois et a amélioré la force musculaire chez certains patients...

En l'absence de traitement efficace, le rôle de l'équipe pluridisciplinaire pour soutenir et optimiser le fonctionnement est essentiel :

• Orthophonie pour l'évaluation de la dysphagie. Une gastrostomie peut être nécessaire en cas de dysphagie grave.

• Soutien alimentaire.

• La physiothérapie et l'ergothérapie peuvent aider à tirer le meilleur parti d'une capacité limitée.

Pronostic¹³

• La faiblesse musculaire progressive des muscles fléchisseurs des doigts et des quadriceps entraîne une perte d'autonomie dans les activités de la vie quotidienne et, à terme, une dépendance à l'égard d'un fauteuil roulant.

• La perte moyenne ou médiane de l'autonomie de déplacement se situe entre 7 et 14 ans à partir de la date du diagnostic...

• La dysphagie progressive est associée à un mauvais pronostic et à une mauvaise qualité de vie.