Fibrillation auriculaire et prévention des accidents vasculaires cérébraux

Pourquoi la fibrillation auriculaire augmente-t-elle le risque d'accident vasculaire cérébral ?

La principale complication de la fibrillation auriculaire (FA) est un risque accru d'accident vasculaire cérébral. La fibrillation auriculaire peut perturber la circulation sanguine dans les cavités cardiaques. Cela entraîne parfois la formation d'un petit caillot de sang dans une cavité cardiaque.

Un caillot peut se déplacer dans les vaisseaux sanguins jusqu'à ce qu'il se coince dans un vaisseau sanguin plus petit dans le cerveau (ou parfois dans une autre partie du corps). Une partie de l'irrigation sanguine du cerveau peut alors être interrompue, ce qui provoque un accident vasculaire cérébral. Les AVC dus à la FA ont tendance à être encore plus graves que les AVC dus à d'autres causes.

Le risque de développer un caillot sanguin et de subir un accident vasculaire cérébral varie en fonction de plusieurs facteurs. Le niveau de risque peut être calculé par votre médecin à l'aide d'une série de questions spécifiques. Cela permettra de décider des traitements nécessaires. Toutes les personnes, à l'exception de celles qui présentent le risque le plus faible, se verront proposer des médicaments destinés à prévenir la formation de caillots.

Comment réduire le risque d'accident vasculaire cérébral ?

Des médicaments appelés anticoagulants peuvent être utilisés pour réduire le risque de formation d'un caillot sanguin et donc le risque d'accident vasculaire cérébral. Les anticoagulants agissent en prolongeant le temps nécessaire au sang pour former un caillot. Certaines personnes appellent l'anticoagulation "fluidifier le sang", bien que le sang ne soit pas réellement fluidifié.

Les anticoagulants réduisent le risque d'accident vasculaire cérébral de près de deux tiers. En d'autres termes, ces traitements peuvent prévenir environ 6 accidents vasculaires cérébraux sur 10 qui se seraient produits chez les personnes souffrant de FA.

Devriez-vous prendre des médicaments pour réduire votre risque d'accident vasculaire cérébral ?

Votre médecin peut utiliser une évaluation du risque pour déterminer si vous devez prendre des médicaments pour réduire votre risque d'accident vasculaire cérébral. L'outil d'évaluation du risque le plus couramment utilisé est le score de risque _CHA2DS2-VASc. Des points sont ajoutés pour chacun des éléments suivants s'ils s'appliquent à vous :

• Insuffisance cardiaquecongestive avec exacerbation récente (1 point).

• Hypertension - passée ou présente (1 point).

• Agé de75 ans ou plus (2 points).

• Diabète (1 point).

• Antécédents d'accident vasculaire cérébral ou d'accident ischémique transitoire (2 points).

• Maladie vasculaire- par exemple, maladie artérielle périphérique, angine de poitrine ou antécédent de crise cardiaque (1 point).

• Âge65-74 ans (1 point).

• Catégorie desexe(c'est-à-dire que le sexe féminin compte pour 1 point et le sexe masculin pour 0).

Plus le nombre total de points est élevé, plus le risque d'accident vasculaire cérébral est important. Toute personne ayant un score de 2 ou plus doit être traitée par anticoagulation. Les hommes présentant un risque de 1 peuvent se voir proposer une anticoagulation. Les femmes présentant un risque de 1 (en d'autres termes, lorsque le sexe féminin est leur seul facteur de risque) ne se voient pas proposer d'anticoagulation car les bénéfices du traitement sont susceptibles d'être dépassés par les risques.

Un autre score de risque, appelé score HAS-BLED, est utilisé pour estimer le risque d'hémorragie majeure lorsque vous prenez un médicament destiné à réduire le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC) en cas de FA. Il permet de décider si des mesures doivent être prises pour réduire votre risque de saignement si vous prenez un anticoagulant.

Un score de risque appelé ORBIT peut être utilisé pour évaluer votre risque de saignement majeur, y compris de saignement dans le cerveau. Pour la plupart des personnes, le bénéfice de l'anticoagulation l'emporte sur le risque de saignement. Cependant, si votre risque de saignement est élevé et ne peut être réduit, votre médecin discutera des avantages et des inconvénients de commencer (ou d'arrêter) l'anticoagulation.

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) conseille d'utiliser le score de risque ORBIT plutôt que HAS-BLED pour évaluer le risque d'hémorragie majeure lors de l'instauration d'un traitement anticoagulant et pendant la durée du traitement. En effet, les données disponibles montrent que le score ORBIT est plus précis que les autres outils de prédiction du risque d'hémorragie.

Le score de risque d'AVC CHA2DS2-VASc et le score de risque de saignement ORBIT doivent être réévalués au moins une fois par an.

Quels sont les médicaments qui contribuent à réduire le risque d'accident vasculaire cérébral ?

L'aspirine est très efficace pour réduire le risque d'un second accident vasculaire cérébral si vous avez eu un accident vasculaire cérébral qui n'était pas dû à la FA. Toutefois, en ce qui concerne les AVC liés à la FA, l'aspirine est beaucoup moins efficace que les autres traitements et tout aussi susceptible de causer des problèmes. Elle n'est donc plus recommandée pour réduire le risque d'accident vasculaire cérébral en cas de FA.

Votre médecin vous recommandera probablement un anticoagulant. Dans le passé, la warfarine était l'option traditionnelle. Cependant, plusieurs nouveaux agents appelés anticoagulants oraux à action directe (DOAC) sont désormais disponibles. Ces médicaments sont appelés :

• Dabigatran.

• Apixaban.

• Rivaroxaban.

• Edoxaban.

Des études ont montré que les DOAC sont au moins aussi efficaces que la warfarine pour réduire le risque d'accident vasculaire cérébral lié à la fibrillation auriculaire. En outre, ils :

• Ils présentent un risque plus faible d'hémorragie cérébrale.

• Nécessitent des contrôles sanguins beaucoup moins fréquents (vous n'avez pas besoin de tests de coagulation sanguine INR réguliers).

• avoir moins d'interactions avec d'autres médicaments ou aliments. Ces interactions pourraient sinon vous rendre plus vulnérable aux saignements ou à la formation de caillots.

• Ne nécessitent pas d'ajustement fréquent de la dose en fonction des résultats sanguins, comme c'est le cas pour la warfarine.

En conséquence, le NICE a mis à jour ses recommandations et préconise de proposer les DOAC de préférence à la warfarine. Si vous prenez déjà de la warfarine, votre médecin peut envisager de vous faire passer à un traitement par un DOAC, en fonction des résultats de vos analyses sanguines.

Pour en savoir plus sur ces médicaments, y compris les risques et les bénéfices des différentes alternatives, voir la notice séparée intitulée Anticoagulants.

Chirurgie

Une opération peut être utilisée pour réduire le risque d'accident vasculaire cérébral chez les personnes souffrant de fibrillation auriculaire. Cette opération, appelée occlusion de l'appendice auriculaire gauche, consiste à fermer une poche dans le cœur, appelée appendice auriculaire gauche.

Au Royaume-Uni, le NICE a recommandé que l'occlusion de l'appendice auriculaire gauche soit considérée comme une option thérapeutique pour réduire le risque d'accident vasculaire cérébral chez les personnes souffrant de fibrillation auriculaire. Cependant, elle comporte des risques. Elle est donc réservée aux personnes qui présentent un risque élevé d'accident vasculaire cérébral et qui ne peuvent pas prendre d'anticoagulants.