Pourquoi la PrEP n'est-elle toujours pas disponible sur le NHS en Angleterre ?

La lutte contre l'épidémie de VIH et de sida semblait une tâche impossible au plus fort de la crise dans les années quatre-vingt. En 2019, les traitements modernes contre le VIH offrent non seulement une durée de vie normale mais, lorsqu'ils sont pris correctement, réduisent les niveaux de virus dans le sang à des niveaux indétectables et intransmissibles (U=U), de sorte que les personnes vivant avec le VIH ne peuvent pas le transmettre. Et avec l'avènement de la PrEP, un traitement qui réduit considérablement le risque de transmission du VIH, les personnes séronégatives appartenant à des groupes à risque peuvent se protéger contre le virus.

Le traitement en tant que prévention

PrEP signifie prophylaxie pré-exposition. Il s'agit d'une combinaison de deux médicaments utilisés pour traiter le VIH - le ténofovir TDF et l'emtricitabine FTC - en un seul comprimé. La PrEP est efficace à 99 % pour prévenir le VIH lorsqu'elle est prise quotidiennement.

Le Dr Will Nutland est docteur en santé publique et fondateur de Prepster, une organisation de défense des intérêts de la communauté qui cherche à éduquer et à militer pour l'accès à la PrEP en Angleterre et au-delà.

"On dit de la PrEP qu'elle change la donne", explique M. Nutland. "Cela devient un peu un cliché, mais c'est le cas. Elle fonctionne. Elle est efficace. Lorsque la PrEP est prise conformément aux recommandations, elle est efficace à près de 100 % pour prévenir l'acquisition du VIH.

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L'impact de la PrEP

Public Health England (PHE) a récemment publié ses dernières statistiques sur la transmission du VIH, montrant une baisse de 6 % des nouveaux diagnostics en 2017-2018. Le nombre de nouveaux diagnostics a diminué de 28 % depuis 2015.

"La seule chose qui a changé dans l'ensemble du programme de prévention du VIH au cours de cette période est la mise à disposition de la PrEP", déclare Nutland. "Du point de vue de la santé publique, la PrEP est bénéfique pour la santé de notre pays.

Les inquiétudes concernant l'impact financier de la PrEP sur le NHS existent depuis son apparition. Mais une prévention ciblée du VIH devrait permettre au NHS d'économiser de l'argent.

"S'il est ciblé sur les personnes les plus susceptibles d'être impliquées dans l'acquisition du VIH, il n'est pas seulement rentable, mais il permet de réaliser des économies. Cela signifie que nous n'avons pas à maintenir des personnes, qui auraient autrement été diagnostiquées séropositives, sous médicaments anti-VIH pour le reste de leur vie", explique Nutland.

La PrEP a également un impact positif sur la vie des personnes qui la prennent. Cela signifie que de nombreuses personnes commencent à pouvoir avoir des relations sexuelles agréables et plaisantes sans craindre le VIH.

"Je parle certainement à des hommes dans la quarantaine et la cinquantaine qui ont toujours eu le VIH au-dessus d'eux et qui disent que l'utilisation de la PrEP est très libératrice. Ils commencent à pouvoir avoir des relations sexuelles sans crainte, sans être constamment stressés à l'idée que l'erreur qu'ils ont commise hier soir en n'utilisant pas de préservatifs va les amener à recevoir un diagnostic de séropositivité dans quelques mois".

Recherche de financement

La PrEP n'est actuellement disponible gratuitement dans le cadre du NHS qu'en Écosse. Elle est disponible dans le cadre d'essais et de projets pilotes au Pays de Galles et en Irlande du Nord, ainsi que dans le cadre de l'essai clinique IMPACT en Angleterre. Le NHS England a annoncé en janvier qu'il prendrait en charge le coût des médicaments pour augmenter la taille de l'essai à 26 000 places sur trois ans.

En le présentant comme un essai, le NHS England peut, en vertu du droit commercial international, acheter la version générique de la PrEP plutôt que le Truvada, la version brevetée qu'il devrait utiliser si le médicament était commandé. Cela a rendu le financement des coûts des médicaments pour l'essai très bon marché. IMPACT permet au NHS de comprendre combien de personnes pourraient vouloir accéder à la PrEP par l'intermédiaire du NHS et quels types de personnes devraient être prioritaires. Cependant, la PrEP implique d'autres coûts que le NHS n'a pas à prendre en charge.

"Toute personne participant à l'essai IMPACT doit actuellement obtenir sa PrEP par l'intermédiaire d'une clinique de santé sexuelle. Je participe à l'essai IMPACT ; je vais à ma clinique tous les trois mois. Lors de ces visites, je fais un test de dépistage du VIH et des IST. Si le test est positif pour une IST, je reçois un traitement payé par ma clinique. Qui prend en charge le coût de toutes ces visites à la clinique ? Les autorités locales, par le biais de leur budget de santé publique", explique Nutland.

"En tant que militants, cela nous met dans une position difficile, car nous sommes tout à fait d'accord pour dire que les budgets de santé publique des autorités locales ont été mis à rude épreuve. L'essai a réparti la charge financière de la PrEP entre le NHS et les autorités locales. C'est en quelque sorte devenu un enjeu politique, les autorités locales disant : "Si vous ne nous accordez pas plus de fonds, nous ne pouvons pas nous permettre de fournir ce service supplémentaire".

L'essai IMPACT entre dans sa dernière année. Pourtant, l'avenir de la PrEP n'est pas encore assuré, laissant des milliers de personnes dans l'incertitude quant à la possibilité d'obtenir leur PrEP gratuite dans un an. Il existe actuellement quelques options de financement que le NHS pourrait choisir.

Le NHS England peut décider de financer les coûts des médicaments pour la PrEP alors que les services de santé sexuelle doivent toujours financer le traitement, avec ou sans financement supplémentaire de la santé publique. Toutefois, si aucun financement supplémentaire n'est fourni, les autorités locales pourraient réduire les autres services de santé sexuelle afin de fournir un service de PrEP. Le NHS England pourrait également créer un financement réservé pour la PrEP ou utiliser la section 7A qui fait de certains services de santé publique la responsabilité du NHS. C'est cette structure complexe de mise en service qui rend la voie vers une PrEP financée par le NHS beaucoup plus difficile.

Si la PrEP n'est pas entièrement financée et que les gens n'ont plus accès à leurs médicaments, le NHS England et le Department of Health and Social Care risquent d'être poursuivis en justice par les partisans de la PrEP, suggère Nutland. Le NHS a déjà perdu des procès pour le financement de la PrEP.

En attendant ...

En attendant que la PrEP soit entièrement financée par le NHS, il est toujours possible d'accéder à une PrEP gratuite ou bon marché si l'on fait partie d'un groupe à risque, déclare Nutland.

"Mon conseil serait que toute personne souhaitant accéder à la PrEP et se sentant éligible dans le cadre de l'essai IMPACT se rende dans son centre de santé sexuelle et demande s'il y a encore des places disponibles. S'il y a une liste d'attente, inscrivez-vous sur cette liste. Si une clinique locale est pleine, rien n'empêche une personne de se rendre dans n'importe quelle clinique dans toute l'Angleterre".

Suite à la récente augmentation du nombre de places dans l'essai IMPACT, la plupart des cliniques de santé sexuelle ont actuellement des places disponibles.

Les personnes qui ne sont pas éligibles pour l'essai peuvent également acheter la PrEP à titre privé et peuvent toujours obtenir gratuitement les tests de dépistage du VIH, des IST et de la fonction rénale nécessaires dans le cadre du système national de santé.

L'achat de médicaments dans des pharmacies non réglementées comporte de sérieux risques, car il n'est pas toujours possible d'être sûr que le médicament vendu est authentique. Vous ne devez acheter qu'auprès de vendeurs agréés. Prepster et I Want PrEP Now offrent des conseils pour l'achat en ligne et dressent une liste de sites approuvés qui ont été testés par Prepster pour s'assurer qu'ils vendent de la vraie PrEP. Les "boutiques de PrEP" en personne, comme celle du 56 Dean Street, proposent également de la vraie PrEP, relativement bon marché.

Les personnes qui n'ont pas accès à l'essai IMPACT mais qui n'ont pas les moyens d'acheter une PrEP peuvent obtenir un soutien par le biais du Mags Portman PrEP Access Fund du Terrence Higgins Trust.

Nutland s'attend à ce que la PrEP soit intégrée au système national de santé dans un avenir proche. "Il faut qu'elle soit entièrement commandée. Les preuves sont claires : nous disposons de la meilleure technologie de prévention du VIH que nous ayons jamais vue.