THS - évaluations de suivi

Le site de la British Menopause Society Tools for Clinicians est une excellente ressource, régulièrement mise à jour.

Revue de la THS^{1 2}

Organisez un examen de la femme au bout de trois mois si le THS a été commencé ou modifié, puis tous les ans, à moins que des indications cliniques ne justifient un examen plus précoce (comme l'inefficacité du traitement ou des effets indésirables).³ À chaque examen :

• Renforcer les informations et les conseils sur le mode de vie.

• Évaluer l'efficacité et la tolérance du (des) traitement(s).

• Évaluez les effets indésirables gênants ou les symptômes persistants et proposez d'ajuster la dose ou la préparation du THS si nécessaire. Les options possibles sont les suivantes :

  • Réduire ou augmenter la dose d'œstrogènes.

  • Changer la dose ou le type de progestatif. Mirena ou la progestérone micronisée est le progestatif de choix pour la plupart des femmes, car il présente le profil de risque de cancer du sein le plus faible.

  • Modifier la voie d'administration - par exemple, passer de la voie orale à la voie transdermique. L'œstrogène transdermique est la modalité de choix pour la majorité des femmes car il présente le profil de risque de TEV le plus faible.

• En cas de changement soudain du schéma menstruel, de saignements intermenstruels, de saignements postcoïtaux ou de nouveaux saignements qui ne se produisent pas dans les 3 à 6 mois suivant un changement de THS, il convient de procéder à une évaluation appropriée et d'organiser une consultation urgente si l'on soupçonne un cancer gynécologique. Les lignes directrices du BMS contiennent un organigramme utile pour guider les actions, en fonction du nombre de facteurs de risque de cancer de l'endomètre que présente une femme. ^{4 5}

• Si les symptômes persistent malgré l'ajustement de la dose ou de la préparation du THS, il convient d'envisager une autre cause pour les symptômes.

Examiner la durée du traitement hormonal substitutif :

• Si le THS a été commencé en périménopause, discuter de la possibilité de modifier le régime de traitement et/ou de changer la dose d'œstrogènes.

• Aider la femme à prendre une décision individuelle sur le moment et la manière d'arrêter le traitement hormonal substitutif. Conseiller que :

  • Le THS doit être poursuivi aussi longtemps que les avantages liés au contrôle des symptômes et à l'amélioration de la qualité de vie l'emportent sur les risques, et il n'y a pas de limite arbitraire à la durée d'utilisation du THS.

  • Pour les symptômes vasomoteurs, la plupart des femmes ont besoin d'un traitement de 2 à 5 ans, mais certaines femmes peuvent avoir besoin d'un traitement plus long.

  • Au Royaume-Uni, les femmes souffrant de ménopause prématurée ou d'insuffisance ovarienne prématurée (IOP) doivent prendre un THS jusqu'à 50 ans, après quoi la nécessité d'un THS continu doit être réévaluée.

  • Le THS peut être réduit progressivement sur une période de 3 à 6 mois ou arrêté brusquement, selon les préférences de la femme. Toutefois, une réduction progressive est préférable (voir "Arrêt du THS" ci-dessous).

  • Les symptômes peuvent réapparaître à court terme après l'arrêt du traitement, en particulier si le THS est arrêté brusquement.

• Si les symptômes gênants réapparaissent, il est possible de reprendre le THS à faible dose ou d'envisager d'autres traitements non hormonaux.

• Les préparations vaginales à base d'œstrogènes peuvent être utilisées à long terme.

Évaluation de la DFM¹

Composantes d'une évaluation de suivi :

• Un essai de trois mois pour tout changement de THS est suggéré afin d'obtenir un effet maximal.

• L'amélioration des symptômes doit être notée et les femmes doivent être interrogées sur d'éventuels symptômes résiduels.

Lorsqu'un patient reste symptomatique, il convient d'envisager

• Mauvaise absorption - par exemple, en raison de troubles intestinaux.

• Interactions médicamenteuses réduisant la biodisponibilité des œstrogènes - par exemple, carbamazépine et phénytoïne.

• Problèmes d'adhérence des patchs.

• Mauvais diagnostic - l'hypothyroïdie ou le diabète peuvent imiter certaines caractéristiques de la ménopause.

• Les attentes de la patiente - il peut également être nécessaire d'y répondre. S'il a été démontré que le THS améliore les symptômes vasomoteurs chez 75 % des femmes et qu'il améliore également le sommeil et la libido chez certaines femmes, certains des symptômes attribués à la ménopause sont traités avec moins de succès. Des améliorations cognitives ont été constatées chez les femmes au début de la ménopause, mais il semble qu'il y ait une augmentation de la démence chez les femmes de plus de 65 ans.⁶

• La dose d'œstrogènes contenue dans le traitement hormonal substitutif est peut-être trop faible.

La modification du produit ou de la méthode d'administration du THS peut aider à résoudre certains de ces problèmes. Il peut être nécessaire d'augmenter la dose d'œstrogènes. Par exemple, une crème vaginale à base d'œstrogènes peut être ajoutée si les symptômes urogénitaux sont mal contrôlés. ⁷

L'examen annuel doit comprendre les éléments suivants :

• Vérifier l'existence d'effets secondaires et les prendre en charge de manière appropriée (voir "Prise en charge des effets secondaires", ci-dessous).

• Vérifier la tension artérielle et le poids.

• Encourager la sensibilisation aux seins et la participation au dépistage par mammographie ainsi qu'au dépistage du cancer du col de l'utérus en fonction de l'âge.

• Le rapport bénéfice/risque d'un traitement hormonal substitutif doit être examiné et discuté au moins une fois par an. Il devrait être conseillé à la plupart des femmes de passer au traitement hormonal substitutif le moins risqué (œstrogènes transdermiques plus, si nécessaire, un dispositif intra-utérin au lévonorgestrel ou de la progestérone micronisée). ⁸

• Le THS continu présente moins de risques de cancer de l'endomètre que le THS cyclique et les patientes devraient donc changer de traitement au plus tard après cinq ans. ⁹¹⁰

• Prise en compte de la nécessité d'ajouter une TCC spécifique à la ménopause ou des œstrogènes vaginaux au THS systémique.

La décision de conseiller ou non la poursuite du traitement hormonal substitutif doit se fonder sur les symptômes et les risques et avantages actuels, plutôt que sur une durée minimale ou maximale de traitement. L'arrêt du THS entraîne la réapparition de symptômes chez près de 50 % des femmes. Il faut tenir compte de l'impact potentiel de ces symptômes sur la qualité de vie.

Les avantages d'un THS à long terme doivent être évalués pour chaque femme, et la dose la plus faible de THS permettant de contrôler les symptômes doit être utilisée.

Gestion des effets secondaires de l'hormonothérapie¹

Les effets secondaires peuvent être liés aux œstrogènes (survenant de manière continue ou aléatoire au cours d'un cycle) ou aux progestatifs (survenant de manière cyclique au cours de la phase progestative).

Effets secondaires liés aux œstrogènes

Ces effets sont généralement transitoires et disparaissent spontanément avec l'augmentation de la durée d'utilisation. Encouragez les patientes à poursuivre un traitement particulier pendant au moins 12 semaines. Les effets secondaires sont plus susceptibles de se produire ou de poser problème lorsque l'insuffisance ovarienne est plus ancienne.

Les effets secondaires liés aux œstrogènes sont les suivants :

• Sensibilité ou hypertrophie des seins - ces symptômes disparaissent généralement après 4 à 6 semaines de traitement hormonal substitutif. La dose d'œstrogènes pourrait être réduite, puis augmentée très progressivement. Un changement de progestatif peut parfois être bénéfique. L'huile d'onagre n'est plus recommandée.

• Crampes dans les jambes - suggérer des exercices et des étirements des mollets.

• Nausées et dyspepsie - adapter le moment de la prise et administrer avec de la nourriture.

• Maux de tête - essayez l'œstrogène transdermique, qui produit généralement des niveaux d'œstrogène plus stables.

Effets secondaires liés aux progestatifs

Elles peuvent être plus problématiques et sont généralement liées au type, à la durée et à la dose de progestatif.

Les effets secondaires liés aux progestatifs sont les suivants :

• Rétention d'eau.

• Maux de tête ou migraines.

• Sensibilité des seins.

• Sautes d'humeur et dépression.

• Symptômes du syndrome prémenstruel.

• Acné.

• Douleurs dans le bas-ventre et le dos.

Encouragez à nouveau la persévérance, car les symptômes peuvent s'améliorer sur une période de trois mois. S'il n'y a pas d'amélioration à ce stade, les stratégies sont les suivantes :

• Si les saignements sont abondants ou irréguliers sous THS cyclique, la dose de progestatif peut être doublée ou portée à 21 jours. Il est également possible de changer le type de progestatif. Cependant, l'augmentation de la dose de progestérone au-delà des niveaux nécessaires peut augmenter le risque de cancer du sein.

• Les saignements irréguliers peuvent être fréquents au cours des trois à six premiers mois suivant le début du traitement hormonal substitutif.

• La progestérone et la dydrogestérone entraînent moins d'effets secondaires progestatifs. Le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel de 52 mg peut être utilisé comme alternative pour la protection de l'endomètre. Son autorisation pour cet usage est de quatre ans (uniquement pour la marque Mirena®), mais tout dispositif de 52 mg peut être utilisé hors autorisation à cette fin pendant cinq ans.

• Progestérone micronisée :

  • Il s'agit d'un progestatif naturel, "identique au corps", dépourvu de toute activité androgène et glucocorticoïde, mais légèrement hypotensif en raison de son activité anti-minéralocorticoïde.

  • Avec la dydrogestérone, il s'agit probablement d'une progestérone à faible risque en termes de risque de cancer du sein.

  • Il peut être prescrit avec des œstrogènes oraux ou transdermiques. Il est généralement prescrit à une dose de 200 microgrammes par jour pendant deux semaines, suivies d'une pause de deux semaines pour les femmes qui ont encore leurs règles.

  • Pour l'utilisation "continue" de la progestérone micronisée, la dose recommandée dans le BNF est de 1 à 25 jours, avec une pause de 3 jours, plutôt qu'une utilisation continue. Cela peut réduire les risques d'hémorragie par rapport à l'utilisation continue. Cependant, l'utilisation continue est couramment utilisée dans la pratique, est généralement bien tolérée et est plus facile à mémoriser pour les femmes.

  • Certaines femmes qui luttent contre les effets secondaires des progestatifs signalent les avantages de l'utilisation de la progestérone micronisée par voie vaginale plutôt que par voie orale. Cette méthode n'est pas autorisée et il n'existe pas d'études confirmant son innocuité, mais il est communément admis qu'elle réduit les effets secondaires et améliore la tolérabilité.

Prise de poids

C'est souvent l'une des principales raisons pour lesquelles les femmes arrêtent leur THS, mais il n'y a pas d'essai contrôlé randomisé prouvant que le THS entraîne une prise de poids. Rassurez la patiente en lui disant que la prise de poids est fréquente à cette période de la vie et donnez-lui des conseils en matière d'alimentation et de mode de vie.

Saignement

Les préparations séquentielles mensuelles doivent produire des saignements réguliers, prévisibles et acceptables à partir de la fin de la phase progestative ou peu après. Ce schéma peut être modifié par :

• Non-concordance.

• Interaction médicamenteuse.

• Troubles gastro-intestinaux.

Les saignements intermittents sont fréquents au cours des trois à six premiers mois d'utilisation d'un THS continu, combiné ou à cycle long. Les saignements non programmés au cours des six premiers mois d'utilisation d'un THS ne nécessitent pas d'investigation, mais il convient d'examiner les saignements nouveaux ou persistants afin d'exclure une maladie pelvienne, en suivant les recommandations de BMS. ⁵

Lorsqu'une pathologie pelvienne est exclue, les stratégies pour traiter les problèmes de saignement sont les suivantes :

• Saignements abondants ou prolongés - augmenter la dose, la durée ou le type de progestatif. Il est plus sûr d'utiliser le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel en association avec des œstrogènes oraux ou transdermiques. L'augmentation de la dose d'autres progestatifs peut accroître le risque de cancer du sein.

• Il peut être utile pour certaines femmes qui ont des saignements lorsqu'elles suivent un régime combiné continu de revenir à un régime cyclique pendant quelques mois.

• Saignements irréguliers - changer de régime ou augmenter le progestatif (avec les mises en garde ci-dessus).

• Absence de saignement - ce cas se produit chez 5 % des femmes et est dû à un endomètre atrophié. Il est nécessaire d'exclure toute grossesse chez les femmes périménopausées et de s'assurer que l'élément progestatif du traitement hormonal substitutif est respecté.

Passage d'un THS cyclique à un THS combiné continu

Les femmes doivent généralement se voir prescrire un THS combiné cyclique/séquentiel si leurs dernières règles remontent à moins d'un an ou si elles sont en périménopause (elles ont encore leurs règles mais présentent des symptômes liés à la périménopause).

Le THS cyclique peut être remplacé par un THS combiné continu lorsque la femme est considérée comme ménopausée. Ce changement est avantageux pour la femme car il supprime le risque d'hyperplasie de l'endomètre et réduit le risque de cancer de l'endomètre.⁹ Il se peut également que la femme ne veuille plus avoir à faire face à des saignements.

Les femmes peuvent se voir prescrire un THS combiné continu si elles ont reçu un THS combiné séquentiel pendant au moins un an, si leur dernière menstruation remonte à au moins un an ou si elles sont âgées de 54 ans ou plus. Le traitement doit être effectué au plus tard avant cinq ans d'utilisation.

Le problème lié à l'instauration d'un THS combiné continu avant que la femme ne soit ménopausée est la fréquence accrue des saignements irréguliers, qui peuvent nécessiter des examens complémentaires s'ils persistent pendant plus de six mois, tels qu'une évaluation de l'épaisseur de l'endomètre par échographie.

Référence en matière de THS²

Au moment de l'examen, envisagez d'orienter le patient vers un professionnel de la santé spécialisé dans la ménopause si :

• La femme présente des symptômes persistants et les mesures liées au mode de vie, les traitements hormonaux, non hormonaux ou non médicamenteux sont inefficaces.

• La femme a des antécédents personnels de cancer du sein ou présente un risque élevé de cancer du sein.

• Le diagnostic d'insuffisance ovarienne prématurée est sujet à caution.

• La femme présente des effets indésirables persistants et gênants du traitement.

• Il existe une incertitude quant à l'option de traitement la plus appropriée - par exemple, si la femme présente des comorbidités et/ou des contre-indications au traitement.

• La femme présente une altération persistante de la fonction sexuelle et les traitements hormonaux et/ou non hormonaux ou non médicamenteux sont inefficaces :

  • Demandez l'avis d'un spécialiste concernant l'utilisation d'une supplémentation en testostérone, à moins que vous ne pensiez avoir la formation nécessaire pour l'entreprendre vous-même.

  • Envisager d'orienter la femme vers une consultation psychosexuelle, en fonction de ses souhaits.

Arrêt de la THS¹

Les symptômes de la ménopause (bouffées de chaleur et sueurs) durent en moyenne entre deux et cinq ans, mais il existe des différences individuelles considérables et les symptômes peuvent durer des décennies chez certaines femmes.

Un essai d'arrêt du THS pourrait être envisagé :

• Chez les femmes ne présentant pas de symptômes sous THS après un ou deux ans.

• Chez les femmes qui suivent un traitement hormonal substitutif depuis plus de cinq ans.

• Après l'âge de 51 ans pour les femmes qui ont commencé un traitement hormonal substitutif pour une ménopause précoce.

Les alternatives au THS sont abordées dans l'article distinct consacré à la ménopause et à sa prise en charge.

Arrêt brutal ou retrait progressif du THS ?

Lors de l'arrêt d'un THS, il est généralement recommandé de réduire progressivement la dose de THS sur une période de trois à six mois, afin de minimiser le risque de réapparition des symptômes liés à la carence en œstrogènes.

Lors de l'arrêt initial du traitement, les symptômes peuvent réapparaître assez rapidement, puis se résorber. Dans l'idéal, il faudrait envisager de suspendre le traitement pendant deux ou trois mois avant de décider de le reprendre ou non.

Toutefois, si les symptômes vasomoteurs sont graves après l'arrêt du THS, la reprise du traitement peut être la solution la plus appropriée. La dose la plus faible permettant d'améliorer les symptômes doit être administrée.

Les raisons pour lesquelles le THS doit être arrêté¹¹

Auparavant, il était recommandé d'arrêter le traitement hormonal substitutif en cas d'apparition d'une TEV, car on supposait qu'elle était liée au traitement hormonal substitutif. Avec les œstrogènes transdermiques, ce problème ne se pose pas et il n'est pas nécessaire d'arrêter le THS.¹² Cependant, chez les femmes qui prennent des œstrogènes par voie orale, il est toujours judicieux de les arrêter (en attendant l'examen et le traitement). Ces événements sont les suivants :

• Douleur thoracique intense et soudaine (même si elle n'irradie pas vers le bras gauche).

• Essoufflement soudain (ou toux avec crachats teintés de sang).

• Gonflement inexpliqué ou douleur intense dans le mollet d'une jambe.

• Douleurs intenses à l'estomac.

• Effets neurologiques graves, y compris :

  • Maux de tête inhabituels, sévères et prolongés, surtout si c'est la première fois ou s'ils s'aggravent progressivement.

  • Perte soudaine, partielle ou totale, de la vision.

  • Troubles soudains de l'audition.

  • Autres troubles de la perception ou dysphasie.

  • Mauvaise syncope ou effondrement ou première crise d'épilepsie inexpliquée.

  • Faiblesse, troubles moteurs.

  • Engourdissement très marqué affectant soudainement un côté ou une partie du corps.

• Tension artérielle supérieure à 160 mm Hg pour la systolique ou 95 mm Hg pour la diastolique.

• Immobilité prolongée après une intervention chirurgicale ou une blessure à la jambe.

Le traitement hormonal substitutif doit être arrêté là où il existe :

• Détection d'un facteur de risque qui contre-indique le traitement (par exemple, le cancer du sein).