THS - consultation initiale

La publicité qui a accompagné des études, notamment l'Initiative pour la Santé des Femmes (WHI) et l'Étude des Millions de Femmes (MWS), ainsi que les résultats d'une recherche systématique de 2019 publiée dans le Lancet, ont conduit de nombreuses femmes à s'inquiéter des risques potentiels de l'hormonothérapie de remplacement (HTR).^{1 2 3}

Il est donc très important d'explorer les peurs d'une femme, sa compréhension de la ménopause et ses attentes concernant l'HRT.

Voir également le document séparé Ménopause et sa gestion, Thérapie de remplacement hormonal (y compris les avantages et les risques), THS - évaluations de suivi et THS - topique vaginal articles.

Ce qui suit présente les points d'évaluation et de discussion lors d'une première consultation sur la THS.

Évaluation du patient

Histoire

• Confirm the menopause if possible, as the diagnosis is usually clinical, although blood tests may be needed for those aged below 45.

• Discutez des symptômes ressentis - considérez s'ils sont susceptibles de répondre à la THS. Déterminez dans quelle mesure ils affectent la vie de la femme.

• Saignement - demander si la femme a toujours ses règles. Sinon, demander quand ses dernières règles ont eu lieu. La majorité des femmes remarquent des irrégularités dans leur cycle autour de la ménopause : le cycle peut s'allonger sur plusieurs mois ou se raccourcir à 2-3 semaines ; une légère augmentation du volume de saignement menstruel est courante.

• Les saignements postménopausiques sont des saignements vaginaux survenant après 12 mois d'aménorrhée et nécessitent une investigation urgente. Renseignez-vous sur les saignements post-coïtaux. Tout schéma de saignement anormal doit être examiné avant de commencer un traitement hormonal substitutif (THS).

• Âge :

  • L'âge moyen de la ménopause au Royaume-Uni est de 51 ans.

  • Avoir la ménopause jusqu'à cinq ans plus jeune ou plus âgée que cela est considéré comme normal.

  • La ménopause précoce concerne les femmes âgées de moins de 45 ans.

  • Insuffisance ovarienne prématurée occurs in women aged under 40 years.

• Uterus - a progestogen must be added for those women who have not had a hysterectomy, to prevent endometrial cancer. It should be used cyclically if the last period was less than one year ago; if the woman has had more than one year without a period, either naturally or due to amenorrhoea from her contraception, she can start continuous combined HRT.

• Découvrez les facteurs de risque de l'ostéoporose, de la thromboembolie veineuse (TEV), du cancer du sein et des maladies coronariennes (MCO).

Examen

• Pression artérielle.

• Taille et poids.

• Autres examens selon l'indication de l'anamnèse (l'examen vaginal/bimanuel de routine n'est pas nécessaire).

Promotion de la santé⁴⁵

There is some evidence that healthy lifestyle behaviours can improve vasomotor symptoms. In addition, weight loss, mindfulness and cognitive behavioural therapy can have a mild-to-moderate effect on these symptoms.

Discutez avec les femmes des facteurs de risque modifiables des maladies cardiovasculaires, tels que la consommation d'alcool, le tabagisme, le diabète et la gestion de l'hypertension.

Saisissez l'occasion de promouvoir la santé et de donner des conseils sur le mode de vie :

• Fumer et l'alcool.

• Régime et exercice.

• Check that her frottis cervical is up to date.

• Discuss auto-examen des seins et dépistage du cancer du sein.

Propose des options de traitement hormonales, non hormonales ou sans médicaments en fonction des choix du patient, des risques, des bénéfices, des effets indésirables possibles et des contre-indications. En cas d'incertitude concernant la prise en charge appropriée, consultez un spécialiste en gynécologie ou en ménopause ou orientez vers l'équipe spécialisée compétente.

Femmes atteintes de, ou à haut risque de, cancer du sein⁷

• Arrêter l'hormonothérapie systémique chez les femmes diagnostiquées avec un cancer du sein.

• Ne proposez pas systématiquement une THS aux femmes présentant des symptômes de la ménopause et ayant des antécédents de cancer du sein ; au minimum, leur spécialiste en oncologie doit être consulté, et il serait habituel de référer ces femmes à un spécialiste de la ménopause si elles souhaitent envisager une THS.

• Some women with breast cancer can use vaginal oestrogen; consult the National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidance, which added a section on this in their 2024 update. Consider communication with the woman's consultant and do not use vaginal oestrogen in those taking aromatase inhibitors without such a discussion.

• Conseils sur les mesures de mode de vie, ainsi que sur les options de traitement non hormonales et non médicamenteuses pour soulager les symptômes.

• Recommandez aux femmes prenant du tamoxifène de ne pas utiliser de fluoxétine ou de paroxétine, car elles pourraient inhiber l'effet du tamoxifène.

• Ne pas recommander l'utilisation d'isoflavones, de trèfle rouge, de cimicifuga racemosa, de vitamine E ou d'appareils magnétiques pour traiter les symptômes de la ménopause chez les femmes atteintes de cancer du sein.

• L'herbe de Saint-Jean peut interagir avec d'autres médicaments tels que le tamoxifène, les anticoagulants et les anticonvulsivants. De plus, il existe une incertitude concernant la dose appropriée et la possible variation de la puissance des préparations en vente libre.

Femmes présentant un risque accru de TVP

• Envisagez l'utilisation d'une THS transdermique plutôt qu'orale chez les femmes présentant un risque accru de TEV, y compris celles avec un IMC supérieur à 30 kg/m².

• Si vous n'êtes pas à l'aise pour prescrire pour cette cohorte, envisagez de référer les femmes à haut risque de TVP (par exemple, antécédents familiaux importants de TVP ou une thrombophilie héréditaire) à un hématologue pour une évaluation avant de considérer l'utilisation de la THS.

Femmes présentant un risque accru de maladie cardiovasculaire (MCV)

• Gérez tous les facteurs de risque cardiovasculaire avant d'envisager l'utilisation de la THS.

• La présence de facteurs de risque cardiovasculaire n'est pas une contre-indication à la prise d'HRT tant qu'ils sont gérés de manière optimale.

• Envisagez l'utilisation d'une THS transdermique plutôt qu'orale pour les femmes présentant un risque accru de maladies cardiovasculaires.

Femmes atteintes de diabète de type 2

• Envisagez l'utilisation de la THS après avoir pris en compte toutes les autres comorbidités.

• LHT n'est pas associée à un effet indésirable sur le contrôle de la glycémie.

Femmes hypothyroïdiennes

Les niveaux d'hormone stimulant la thyroïde (TSH) doivent être surveillés régulièrement (par exemple, 6 à 12 semaines après le début d'une hormonothérapie orale), afin de s'assurer que les niveaux restent dans la plage acceptable, car la dose de lévothyroxine (LT4) peut nécessiter une augmentation.

Les analyses de sang telles que la hormone folliculo-stimulante (FSH) ne sont pas systématiquement nécessaires pour diagnostiquer la périménopause ou la ménopause chez les femmes en bonne santé (qui n'utilisent pas de contraception hormonale) âgées de plus de 45 ans, présentant des symptômes ménopausiques typiques.

Les mesures de FSH sérique peuvent être envisagées (à condition de ne pas prendre de contraception hormonale combinée ou de THS) si :

• Âgé de plus de 45 ans avec des symptômes atypiques.

• Âgé de 40 à 45 ans avec des symptômes de la ménopause, y compris un changement dans le cycle menstruel.

• Moins de 40 ans avec un diagnostic suspecté d'insuffisance ovarienne prématurée.

• Over 50 years of age using progestogen-only contraception, including depot medroxyprogesterone acetate (DMPA), which has caused amenorrhoea.

For women taking contraception which causes amenorrhoea, they can stop using contraception one year after an FSH test in the menopausal range, if they are at least 50. FSH should not be tested while taking combined hormonal contraception, or for six weeks after stopping, as it will be artificially suppressed.

La Faculté des Soins de Santé Sexuelle et Reproductive (FSRH) indique qu'un seul taux élevé de FSH sérique (plus de 30 UI/L) indique un degré d'insuffisance ovarienne, mais pas nécessairement une stérilité.⁸

La Société britannique de la ménopause (BMS) recommande de vérifier un taux élevé de FSH sur deux échantillons de sang prélevés à 4-6 semaines d'intervalle.

Des investigations peuvent également être nécessaires avant de commencer la THS si :

• Il y a un changement soudain dans le cycle menstruel, des saignements intermenstruels, des saignements après un rapport sexuel ou après la ménopause - consulter pour une évaluation de l'endomètre.

• There is a high risk of breast cancer; refer to NICE guidance on familial breast cancer and consider whether a genetics opinion is indicated.

• La femme présente une maladie artérielle ou des facteurs de risque pour la maladie artérielle - envisagez de vérifier le profil lipidique.

See the separate Ménopause et sa gestion article for more information.

Expliquer les indications pour la THS

Pour les femmes en ménopause prématurée (âge <40 ans) ou précoce (<45 ans), les recommandations actuelles préconisent l'hormonothérapie substitutive (HRT) pour les femmes sans contre-indications, jusqu'à l'âge de 51 ans, pour le traitement des symptômes vasomoteurs, ainsi que la protection osseuse et cardiovasculaire.^{7 9 10}

Les indications actuelles pour l'utilisation de la THS sont :

• Pour le traitement des symptômes de la ménopause lorsque le rapport risque/bénéfice est favorable, chez des femmes pleinement informées.

• Pour les femmes en ménopause précoce jusqu'à l'âge de la ménopause naturelle (environ 51 ans).

• Pour les femmes de moins de 60 ans présentant un risque de fracture ostéoporotique et pour lesquelles les traitements non œstrogéniques ne conviennent pas.

Starting HRT in women over the age of 60 years has not generally been common practice in the UK. It is possible that it may be associated with a slight increase in cardiovascular disease, but data is lacking.

Discuter des avantages et des risques potentiels

Voir l'article séparé Thérapie de remplacement hormonal.

Discuter des alternatives à l'hormonothérapie

See the paragraph at the bottom of the separate Ménopause et sa gestion article.

It is important that an individualised approach be undertaken at all stages of diagnosis, investigation and management of menopause.

Micronised progesterone is a natural, 'body-identical' progestogen, devoid of any androgenic as well as glucocorticoid activities but being slightly hypotensive due to anti-mineralocorticoid activity. It may be the optimal progestogen in terms of cardiovascular effects, blood pressure, VTE, probably stroke and even breast cancer but this evidence is only from observational studies.

Étant donné que l'œstrogène transdermique présente moins de risques que l'hormonothérapie orale, la voie transdermique peut être préférable pour de nombreuses femmes. Cette voie est également avantageuse pour les femmes diabétiques, ayant des antécédents de TVP, ainsi que celles souffrant de troubles thyroïdiens. De plus, l'hormonothérapie transdermique est préférable pour les femmes ayant des antécédents de migraine ou de problèmes de vésicule biliaire.

Ne pas prescrire de thérapie de remplacement hormonal (TRH) chez les femmes présentant :

• Cancer du sein actuel, passé ou suspecté.

• Cancer connu ou suspecté d'être dépendant des œstrogènes.

• Saignement vaginal non diagnostiqué.

• Hyperplasie de l'endomètre non traitée.

• Thromboembolie veineuse idiopathique précédente ou actuelle (thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire), sauf si la femme est déjà sous traitement anticoagulant.

• Maladie thromboembolique artérielle active ou récente (par exemple, angine de poitrine ou infarctus du myocarde).

• Maladie hépatique active avec des tests de fonction hépatique anormaux.

• Grossesse.

• Trouble thrombophilique.

Prescrire une THS avec prudence chez les femmes présentant :

• Porphyrie cutanée tarda.

• Diabète sucré (risque accru de maladies cardiaques).

• Facteurs prédisposant à la thromboembolie veineuse.

• Histoire de l'hyperplasie de l'endomètre.

• Migraine et maux de tête semblables à la migraine.

• Risque accru de cancer du sein.

The dose, regimen and duration of HRT need to be considered for each individual. The dosage and type of HRT should be tailored to symptoms and possible side-effects. Start with a low-dose oestrogen and consider gradually increasing the dose after three months if vasomotor symptoms persist. If HRT has absolutely no effect, consider whether there may be a diagnosis other than menopause which is causing the symptoms.

Choix de l'œstrogène systémique

'Les œstrogènes « naturels » se trouvent dans la physiologie normale, tels que l'œstrogène conjugué, l'estradiol, l'estrone et l'estriol, et sont généralement utilisés dans les préparations de thérapie hormonale de remplacement (THR) systémiques.

'Les œstrogènes « synthétiques », tels que le méstranol ou l’éthinylestradiol, ne sont généralement pas utilisés, sauf chez les femmes atteintes d’insuffisance ovarienne prématurée (IOP) dans certaines circonstances, en raison de leur impact métabolique plus important.

Choix du progestatif

La composante progestérone de l'hormonothérapie de remplacement (HTR) peut être de la progestérone naturelle ou un progestogène synthétique (qui se lie au récepteur de la progestérone).

Les progestatifs les plus couramment utilisés dans l'hormonothérapie de remplacement orale combinée comprennent la dydrogestérone, la médroxyprogestérone, la norestérone, le lévonorgestrel, le norgestrel et la drospirénone. La tolérance aux progestatifs varie d'une femme à l'autre, et il peut être nécessaire de modifier la composante progestative de l'HRT combinée si des effets indésirables progestatifs apparaissent :

Les patchs HRT combinés contiennent uniquement de la noréthistérone ou du lévonorgestrel.

• Le médroxyprogestérone, la dydrogestérone et la drospirénone peuvent être mieux tolérés que la noréthistérone ou le lévonorgestrel, car ils sont moins androgéniques.

• La drospirénone possède également une activité antagoniste de l'aldostérone et est utile pour les femmes souffrant de rétention d'eau pendant la phase progestative.

• La progestérone micronisée ou la dydrogestérone peuvent être préférées chez les femmes souffrant d'hypertriglycéridémie en raison de leur effet neutre sur le profil lipidique.

La Dispositif intra-utérin libérant du lévonorgestrel (DIU-LNG) is an alternative route of delivery of progestogen, which provides endometrial protection locally, resulting in low systemic levels of levonorgestrel. It can be used first-line as part of HRT and may be useful in women:

• En cas d'effets indésirables progestogéniques persistants avec d'autres préparations et voies d'administration de progestatifs.

• Avec des saignements de sevrage problématiques ou abondants sous hormonothérapie cyclique et des résultats d'examens normaux.

• Si la contraception est toujours nécessaire.

Les femmes peuvent utiliser un DIU au LNG avec œstrogènes pendant jusqu'à cinq ans pour la protection de l'endomètre, dans le cadre d'un traitement hormonal substitutif (autorisé pour quatre ans mais pouvant être utilisé jusqu'à cinq ans hors AMM). Les femmes utilisant un DIU au LNG à cette fin doivent faire changer l'appareil tous les cinq ans.

Mirena® est le seul DIU hormonal autorisé au Royaume-Uni pour la THS, cependant le FSRH a conseillé que les deux autres DIU au LNG de 52 mg disponibles au Royaume-Uni (Levosert® et Benilexa®) peuvent également être utilisés comme composant progestatif de la THS. Cela ne s'applique pas aux DIU au LNG à dose plus faible, Jaydess® et Kyleena®.⁸

Some observational studies have shown that HRT containing micronised progesterone or dydrogesterone may be associated with a lower risk of breast cancer, cardiovascular disease and thromboembolic events. For more detail on this, see the leaflet on la thérapie de remplacement hormonal.

Le régime de thérapie hormonale de remplacement (THR) utilisé dépend de si la femme est en périménopause ou en post-ménopause, du mode d'administration et des souhaits de la femme.

L'hormonothérapie de remplacement combinée peut être prescrite sous forme de :

• Monthly cyclical regime - oestrogen is taken daily and progestogen is given at the end of the cycle for 10-14 days, depending on the type of progestogen. This should be started if the woman is within 12 months of her last period, and changed to a continuous combined regime within five years, or by the age of 54, whichever comes sooner.

• Régime combiné continu - œstrogène et progestatif pris quotidiennement.

Bijuve® has been approved as the first oral combined HRT with bioidentical hormones for use in the UK. It is taken as a continuous combined oral tablet: 1 mg estradiol with 100 mg micronised progesterone.

L'absence de saignement lors d'un régime cyclique reflète un endomètre atrophique. Exclure une grossesse chez les femmes en périménopause ou atteintes d'insuffisance ovarienne prématurée. Vérifier l'observance du traitement si la composante progestative est prise séparément.

Une œstrogène vaginal à faible dose (comprimé, crème, pessaire ou anneau vaginal) peut être préféré si les symptômes sont principalement urogénitaux.

Les régimes de traitement à l'œstrogène vaginal dépendent de la préparation vaginale utilisée :

• Une tablette vaginale par jour pendant deux semaines, puis réduite à une tablette vaginale deux fois par semaine.

• Une dose d'applicateur par jour pendant 3 à 4 semaines, puis réduite à une dose d'applicateur deux fois par semaine, à appliquer au coucher, pour les préparations en crème et en gel.

• Un pessaire par jour pendant trois semaines, puis réduit à un pessaire deux fois par semaine, à insérer au coucher.

• Un anneau vaginal inséré dans le tiers supérieur du vagin et porté en continu, à remplacer tous les trois mois. La durée maximale de traitement continu est de deux ans.

La thérapie hormonale de remplacement (THR) est disponible sous forme orale ou transdermique, selon les préférences de la femme.

Les préparations à base d'œstrogènes seules sont administrées aux femmes sans utérus, et les préparations combinées œstrogènes et progestatifs sont administrées aux femmes avec un utérus intact.

Les préparations transdermiques peuvent être appropriées si la femme présente :

• Symptômes persistants et gênants malgré le traitement oral.

• Effets indésirables gênants avec le traitement oral.

• Antécédents ou risque accru de thromboembolie veineuse.

• Facteurs de risque cardiovasculaire, tels que l'obésité, l'hypertension non contrôlée ou l'hypertriglycéridémie.

• Traitement concomitant par un médicament inducteur d'enzymes hépatiques (par exemple, la carbamazépine).

• Un trouble gastro-intestinal pouvant affecter l'absorption du traitement oral.

• Antécédents de migraine ou de maladie de la vésicule biliaire.

• Intolérance au lactose (la plupart des préparations orales de THS contiennent du lactose).

Les préparations transdermiques sont disponibles sous forme de gel (œstrogène seul), patch (œstrogène seul ou œstrogène combiné avec progestatif), ou spray (œstrogène seul).

Si la femme utilise une THS combinée, la composante progestative peut également être administrée séparément sous forme de comprimé oral ou de DIU au lévonorgestrel (LNG).

L'œstrogène vaginal à faible dose est disponible sous forme de comprimé vaginal (Vagifem®), crèmes (Ovestrin® ou Gynest®), gel (Blissel®), pessaire (Imvaggis®) et anneau vaginal (Estring®), en fonction des préférences de la femme. Un progestatif n'est pas nécessaire pour la protection de l'endomètre, car l'absorption systémique de l'œstrogène vaginal est minimale.

La thérapie de remplacement hormonal (TRH) peut entraîner divers effets indésirables.

Effets indésirables liés à l'œstrogène

Les effets secondaires comprennent :

• Rétention d'eau.

• Ballonnements.

• Breast tenderness or enlargement.

• Des nausées.

• Maux de tête.

• Cramps aux jambes.

• Dyspepsie.

• Les œstrogènes exogènes peuvent induire ou aggraver les symptômes de l'angio-œdème héréditaire et acquis.

Effets indésirables liés aux progestatifs

Les effets secondaires comprennent :

• Rétention d'eau.

• Sensibilité des seins.

• Headaches or migraine.

• Sautes d'humeur.

• Premenstrual syndrome-like symptoms.

• Dépression.

• Acné vulgaire.

• Lower abdominal pain.

• Douleur dorsale.

They tend to occur in a cyclical pattern during the progestogen phase of cyclical HRT.

Vaginal bleeding problems ¹¹

Des saignements vaginaux non planifiés sont un effet indésirable fréquent de l'hormonothérapie de remplacement (HTR) au cours des trois premiers mois de traitement.

See the separate THS - évaluations de suivi article for a discussion of how to manage these side-effects according to the 2024 BMS guidelines on unscheduled bleeding in HRT.

LHT n'est pas un contraceptif et une femme est considérée comme potentiellement fertile pendant deux ans après ses dernières règles si elle a moins de 50 ans, et pendant un an si elle a plus de 50 ans.

Pour de nombreuses femmes, la THS à l'œstrogène et un DIU au LNG constituent une combinaison optimale.

Alternativement, la pilule contraceptive seule à base de progestatif, l'implant ou l'injection peuvent être administrés aux femmes qui prennent également une THS.

Women aged 50 years and over should not be prescribed the combined oral contraceptive pill, and it is usual to also stop the progestogen only injection at 50. See the separate Contraception de 40 ans jusqu'à la ménopause article.

Le tibolone est un modulateur sélectif des récepteurs aux œstrogènes (SERM) qui combine une activité œstrogénique et progestogène avec une faible activité androgénique. Il peut être utilisé chez les femmes ayant un utérus intact et n'ayant pas eu de saignements depuis plus d'un an, sans nécessité de progestatif cyclique.

Une revue Cochrane a trouvé (une grande partie des preuves étaient de faible ou très faible qualité) :¹²

• Des preuves de qualité modérée suggèrent que la tibolone est plus efficace que le placebo mais moins efficace que l'hormonothérapie dans la réduction des symptômes vasomoteurs de la ménopause, et que la tibolone est associée à un taux plus élevé de saignements non planifiés que le placebo mais inférieur à celui de l'hormonothérapie.

• Comparé au placebo, la tibolone augmente le taux de récidive du cancer du sein chez les femmes ayant des antécédents de cancer du sein, et pourrait augmenter le taux d'AVC chez les femmes de plus de 60 ans.

• Aucune preuve ne suggère que la tibolone augmente le risque d'autres effets indésirables à long terme, ni qu'elle diffère de l'hormonothérapie de remplacement en ce qui concerne la sécurité à long terme. Les limitations incluaient un risque élevé de biais et une imprécision.

Testosterone is not licensed for use in women in the UK. However, it does have a role for those women who have low libido despite receiving HRT. GPs with an interest in the menopause may be happy to initiate and monitor it, whilst others would feel more comfortable referring to a menopause specialist for this.

Si une femme présente des symptômes de la ménopause, envisagez de lui proposer une orientation vers un professionnel de santé spécialisé dans la ménopause si :

• Il existe une incertitude quant à l'option de traitement la plus appropriée — par exemple, si la femme présente des comorbidités et/ou des contre-indications au traitement.

• La femme souffre d'effets indésirables persistants et gênants liés au traitement.

• La femme présente une dysfonction sexuelle persistante, et les traitements hormonaux et/ou non hormonaux, ou non médicamenteux, sont inefficaces :

  • Consultez un spécialiste concernant l'utilisation de la supplémentation en testostérone (usage hors AMM).

  • Envisager une orientation vers une consultation psychosexuelle, en fonction des souhaits de la femme.

• There is uncertainty about diagnosing l'insuffisance ovarienne prématurée, ou un avis spécialisé est nécessaire pour gérer la condition.

• Il y a un changement soudain dans le schéma menstruel, des saignements intermenstruels, des saignements après un rapport sexuel ou après la ménopause. Organisez une référence urgente en deux semaines si un cancer gynécologique est suspecté.¹⁴

Arrange to review the woman after three months if HRT has been started or changed, then at least annually thereafter, unless there are clinical indications for an earlier review (such as treatment ineffectiveness or adverse effects). Blood pressure and BMI should be checked annually.