Régimes d'insuline

Le régime d'insuline approprié pour chaque patient diabétique dépend de son type de diabète, de ses besoins individuels et de sa situation. Les régimes d'insuline visant à améliorer le contrôle de la glycémie nécessiteront une participation plus active du patient, tant en ce qui concerne le nombre d'injections que la nécessité d'une autosurveillance étroite de la glycémie. Voir l'article séparé sur les programmes d'éducation et d'autogestion du diabète.

Les régimes d'insuline doivent être adaptés à chaque individu, en tenant compte du type de diabète, du contrôle antérieur, de l'âge, de la dextérité, de la vue et des préférences personnelles et culturelles du patient.

L'insuline est généralement injectée dans les bras, les cuisses, les fesses ou l'abdomen. L'absorption peut être augmentée si le membre est utilisé pour un exercice physique intense après l'injection. La lipodystrophie peut être minimisée en utilisant différents sites d'injection en rotation. Des réactions allergiques locales peuvent se produire, mais elles sont rares¹ .

Une éducation efficace des patients utilisant un traitement à l'insuline est essentielle, y compris des conseils sur les "jours de maladie". Voir également l'article distinct sur le diabète et les maladies intercurrentes. Des passeports d'insuline et des brochures d'information pour les patients doivent être proposés aux patients traités à l'insuline.

Types d'insuline¹

Les insulines sont classées en fonction de leur durée d'action² .

Insulines à courte durée d'action

• L'insuline à action rapide (soluble) est généralement injectée 15 à 30 minutes avant les repas. L'insuline soluble est également la forme d'insuline la plus appropriée en cas d'urgence diabétique, par exemple en cas d'acidocétose diabétique ou au moment d'une intervention chirurgicale.

• Lorsqu'elle est injectée par voie sous-cutanée, l'insuline soluble a un début d'action rapide (30-60 minutes), un pic d'action entre deux et quatre heures et une durée d'action pouvant aller jusqu'à huit heures.

• Lorsqu'elle est injectée par voie intraveineuse, l'insuline soluble a une demi-vie très courte, d'environ cinq minutes seulement, et son effet disparaît en 30 minutes.

• Les analogues de l'insuline humaine à action rapide (insuline aspart, insuline glulisine et insuline lispro) ont un début d'action plus rapide et une durée d'action plus courte que l'insuline soluble. Les analogues de l'insuline peuvent être injectés par voie sous-cutanée juste avant ou même après un repas. Elles peuvent également aider les personnes sujettes à l'hypoglycémie avant le déjeuner et celles qui mangent tard le soir et sont sujettes à l'hypoglycémie nocturne.

• Les analogues de l'insuline humaine à action rapide peuvent également être administrés par perfusion sous-cutanée.

• L'insuline aspart et l'insuline lispro peuvent être administrées par voie intraveineuse et peuvent être utilisées comme alternatives à l'insuline soluble en cas d'urgence diabétique et au moment d'une intervention chirurgicale.

Insulines à action intermédiaire et à action prolongée

• Les injections sous-cutanées d'insulines à action intermédiaire et à action prolongée ont un début d'action d'environ 1 à 2 heures, un effet maximal entre 4 et 12 heures et une durée de 16 à 42 heures. Certaines sont administrées deux fois par jour en association avec de l'insuline à courte durée d'action (soluble) ; d'autres sont administrées une fois par jour, en particulier chez les patients âgés.

• L'insuline soluble peut être mélangée à des insulines à action intermédiaire et à action prolongée (à l'exception de l'insuline detemir, de l'insuline glargine et de l'insuline degludec) dans la seringue, mais l'effet initial de l'insuline soluble peut être réduit, en particulier lorsqu'elle est mélangée à de l'insuline protamino-zincifère.

• L'insuline isophane est une suspension d'insuline avec de la protamine et est particulièrement utile pour l'instauration de schémas insuliniques biquotidiens. Les patients mélangent généralement l'isophane avec l'insuline soluble, mais des préparations prêtes à l'emploi peuvent être appropriées (insuline isophane biphasique, insuline biphasique aspart ou insuline biphasique lispro).

• La suspension d'insuline zinc a une durée d'action plus longue. L'insuline protamine-zinc est généralement administrée une fois par jour avec l'insuline à courte durée d'action (soluble). Cependant, elle se lie à l'insuline soluble lorsqu'elle est mélangée dans la même seringue et est désormais rarement utilisée.

• L'insuline glargine et l'insuline detemir sont toutes deux des analogues de l'insuline humaine à longue durée d'action. L'insuline glargine est administrée une fois par jour et l'insuline detemir une ou deux fois par jour.

• L'insuline degludec est un analogue de l'insuline humaine à longue durée d'action destiné à être administré une fois par jour par voie sous-cutanée.

Régimes d'insuline

Schéma d'insuline à une prise par jour

• L'insuline à action prolongée ou intermédiaire est administrée au coucher.

• Il convient uniquement aux patients atteints de diabète de type 2 et peut être utilisé en association avec des agents hypoglycémiants oraux.

• Ce schéma insulinique peut être utilisé lors de l'initiation à l'insuline dans le diabète de type 2 et en cas de dépendance à l'égard d'autres personnes pour les injections.

Régime d'insuline biquotidien

• Une insuline biphasique est injectée deux fois par jour (avant le petit-déjeuner et avant le repas du soir).

• Cela suppose que le patient prenne trois repas par jour.

• Le pic d'action varie directement en fonction de la proportion d'insuline soluble dans l'association.

• Il peut être difficile d'obtenir un contrôle optimal de la glycémie et le régime d'insuline peut être compliqué par des épisodes d'hypoglycémie.

• Le pic et le creux de la dose du soir d'insuline à action prolongée peuvent entraîner une combinaison d'hypoglycémie nocturne et d'hyperglycémie à jeun le matin.

Le chevauchement de l'insuline à action rapide et de l'insuline à action prolongée entre les repas signifie que des collations supplémentaires sont souvent nécessaires pour éviter l'hypoglycémie. L'utilisation d'analogues de l'insuline à action rapide à la place de l'insuline soluble dans la combinaison pré-mélangée peut réduire ce problème.

Régime basal-bolus

• L'insuline à action intermédiaire ou à action prolongée est administrée au coucher pour couvrir les besoins en insuline pendant la nuit.

• Elle est associée à des injections d'insuline à action rapide ou à courte durée d'action pour couvrir les repas. Elle offre une plus grande flexibilité et constitue la méthode la plus couramment adoptée lorsqu'une insulinothérapie intensifiée est utilisée pour assurer un contrôle optimal de la glycémie.

Il peut y avoir des épisodes d'hypoglycémie entre les repas et la nuit ; là encore, l'utilisation d'analogues à action rapide à la place de l'insuline soluble peut réduire ce problème³ .

Traitement par perfusion sous-cutanée continue d'insuline (CSII) ou par pompe à insuline

Dans le cadre de la thérapie CSII, un débit de perfusion basal réglable d'insuline est administré via un cathéter à demeure, alimenté par un réservoir de seringue porté sous les vêtements du patient. Le patient peut ensuite activer des bolus avant les repas. Les pompes peuvent être déconnectées pendant de courtes périodes (jusqu'à une heure) pour des activités telles que la natation. Elles peuvent être préprogrammées, par exemple pour compenser les fluctuations nocturnes et matinales de la glycémie. Le taux d'absorption de l'insuline par les pompes est plus prévisible que celui des injections sous-cutanées multiples.

Le traitement par CSII présente certains avantages par rapport aux injections quotidiennes multiples (IDM) dans le diabète de type 1, tant pour les enfants que pour les adultes.⁴ . La thérapie CSII est particulièrement utile pour les patients souffrant d'hypoglycémie récurrente, de vies imprévisibles, de repas retardés ou d'hyperglycémie avant le petit-déjeuner.⁵ .

L'insuline utilisée dans les pompes peut être soluble ou un analogue à action rapide. Il convient de noter que deux cas anecdotiques d'insuline lispro se sont produits dans des pompes : si les utilisateurs présentent des fluctuations imprévisibles de la glycémie, ils devraient envisager de passer à l'aspart ou à l'insuline soluble.

Directives de l'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (NICE) concernant la thérapie CSII⁵

La thérapie CSII est recommandée comme option thérapeutique pour les adultes et les enfants âgés de 12 ans et plus atteints de diabète sucré de type 1, à condition que :

• Les tentatives pour atteindre les niveaux cibles d'HbA1c avec des inhalateurs-doseurs entraînent des hypoglycémies répétées et imprévisibles qui provoquent une anxiété persistante quant à leur récurrence et qui sont associées à un effet négatif significatif sur la qualité de vie ; ou

• Les taux d'HbA1c sont restés élevés (8,5 % ou plus) sous traitement par inhalateur-doseur malgré un niveau de soins élevé.

La thérapie CSII est recommandée comme option de traitement pour les enfants de moins de 12 ans atteints de diabète sucré de type 1, à condition que la thérapie MDI soit considérée comme impraticable ou inappropriée. Les enfants traités par CSII devraient faire l'objet d'un essai de traitement par inhalation-dilution entre l'âge de 12 et 18 ans.

La thérapie CSII n'est pas recommandée pour le traitement des personnes souffrant de diabète sucré de type 2.

Adultes atteints de diabète de type 1

NICE recommande⁶ :

Proposer des schémas d'insuline basale-bolus MDI, plutôt que des schémas d'insuline mixte deux fois par jour, comme schéma d'injection d'insuline de choix pour tous les adultes atteints de diabète de type 1.

Insuline à action prolongée

Proposer l'insuline detemir en deux prises quotidiennes comme insulinothérapie basale pour les adultes atteints de diabète de type 1.

Envisager, comme alternative, une insulinothérapie basale pour les adultes atteints de diabète de type 1 :

• Un régime d'insuline existant est utilisé par la personne et permet d'atteindre les objectifs convenus.

• Insuline glargine ou insuline detemir en une prise par jour si l'injection biquotidienne d'insuline basale n'est pas acceptable pour la personne, ou insuline glargine en une prise par jour si l'insuline detemir n'est pas tolérée.

Envisager d'autres schémas d'insuline basale pour les adultes atteints de diabète de type 1 uniquement si les schémas ci-dessus ne permettent pas d'atteindre les objectifs fixés.

Insuline à action rapide

Proposer des analogues de l'insuline à action rapide injectés avant les repas, plutôt que des insulines solubles humaines ou animales à action rapide, pour remplacer l'insuline au moment des repas chez les adultes atteints de diabète de type 1. Ne pas conseiller l'utilisation systématique d'analogues de l'insuline à action rapide après les repas pour les adultes atteints de diabète de type 1.

Insuline mixte

Envisager un schéma d'insuline humaine mixte en deux prises quotidiennes pour les adultes atteints de diabète de type 1 si un schéma d'insuline basale-bolus par voie intraveineuse n'est pas possible et qu'un schéma d'insuline mixte en deux prises quotidiennes est choisi. Envisager l'essai d'un schéma d'insuline mixte analogique biquotidienne si un adulte utilisant un schéma d'insuline mixte humaine biquotidienne souffre d'hypoglycémies qui affectent sa qualité de vie.

Optimiser l'insulinothérapie

Envisagez d'ajouter la metformine à l'insulinothérapie si un adulte atteint de diabète de type 1 et ayant un IMC de 25 ^kg/m2 (23 ^kg/m2 pour les personnes originaires d'Asie du Sud et des groupes ethniques minoritaires apparentés) ou plus souhaite améliorer le contrôle de sa glycémie tout en minimisant sa dose efficace d'insuline.

Enfants et jeunes atteints de diabète

NICE recommande⁷ :

Bien que le régime d'insuline doive être adapté à chaque patient, il existe trois types de régimes d'insuline de base :

• Schémas d'insuline basale-bolus par voie intraveineuse : injections d'insuline à courte durée d'action ou d'un analogue d'insuline à action rapide avant les repas, accompagnées d'une ou plusieurs injections quotidiennes distinctes d'insuline à action intermédiaire ou d'un analogue d'insuline à longue durée d'action.

• Thérapie CSII : pompe programmable et dispositif de stockage d'insuline qui administre une quantité régulière ou continue d'insuline (généralement un analogue d'insuline à action rapide ou une insuline à action rapide) au moyen d'une aiguille ou d'une canule sous-cutanée.

• Une, deux ou trois injections d'insuline par jour : il s'agit généralement d'injections d'insuline à action rapide ou d'analogue d'insuline à action rapide mélangée à de l'insuline à action intermédiaire.

Proposer aux enfants et aux jeunes atteints de diabète de type 1 des schémas d'insuline basale-bolus MDI dès le diagnostic. Si un schéma MDI n'est pas approprié pour un enfant ou un jeune atteint de diabète de type 1, il convient d'envisager un traitement par CSII, comme recommandé dans le document CSII therapy for the treatment of diabetes mellitus (Traitement par CSII pour le traitement du diabète sucré).

Offrir aux enfants et aux jeunes atteints de diabète de type 1 un choix de systèmes d'administration d'insuline qui tienne compte de leurs besoins en insuline et de leurs préférences personnelles.

Adultes atteints de diabète de type 2

NICE recommande⁸ :

Lors de l'instauration d'une insulinothérapie chez les adultes atteints de diabète de type 2, continuer à proposer de la metformine aux personnes ne présentant pas de contre-indications ou d'intolérance. Vérifier si d'autres traitements hypoglycémiants restent nécessaires.

Les insulines à action intermédiaire sont également appelées insulines isophane ou protamine neutre Hagedorn (NPH). Proposer l'injection d'insuline NPH une ou deux fois par jour selon les besoins. Envisager de commencer à administrer à la fois de l'insuline NPH et de l'insuline à courte durée d'action (en particulier si l'HbA1c de la personne est de 75 mmol/mol (9,0 %) ou plus), soit séparément, soit sous la forme d'une préparation d'insuline humaine pré-mélangée (biphasique).

Envisager, comme alternative à l'insuline NPH, l'utilisation de l'insuline detemir ou de l'insuline glargine si la personne a besoin de l'aide d'un soignant ou d'un professionnel de santé pour s'injecter de l'insuline, et si l'utilisation de l'insuline detemir ou de l'insuline glargine réduit la fréquence des injections de deux à une fois par jour, ou si le mode de vie de la personne est limité par des épisodes hypoglycémiques symptomatiques récurrents, ou si la personne aurait autrement besoin d'injections biquotidiennes d'insuline NPH en association avec des médicaments oraux hypoglycémiants.

Envisager des préparations prémélangées (biphasiques) comprenant des analogues de l'insuline à courte durée d'action, plutôt que des préparations prémélangées (biphasiques) comprenant des préparations d'insuline humaine à courte durée d'action, si la personne préfère s'injecter de l'insuline immédiatement avant un repas, si l'hypoglycémie est un problème ou si la glycémie augmente de façon marquée après les repas.

Envisager le passage de l'insuline NPH à l'insuline detemir ou à l'insuline glargine chez les adultes atteints de diabète de type 2 :

• qui n'atteignent pas leur taux d'HbA1c cible en raison d'une hypoglycémie importante ; ou

• qui présentent une hypoglycémie significative sous insuline NPH, quel que soit le niveau d'HbA1c atteint ; ou

• qui ne peuvent pas utiliser le dispositif nécessaire à l'injection d'insuline NPH mais qui pourraient s'administrer leur propre insuline de manière sûre et précise s'ils passaient à l'un des analogues de l'insuline à longue durée d'action ; ou

• qui ont besoin de l'aide d'un soignant ou d'un professionnel de la santé pour s'administrer des injections d'insuline et pour qui le passage à l'un des analogues de l'insuline à longue durée d'action permettrait de réduire le nombre d'injections quotidiennes.

Surveiller les adultes atteints de diabète de type 2 qui suivent un schéma d'insuline basale (insuline NPH, insuline détémir ou insuline glargine) pour vérifier s'ils ont besoin d'une insuline à courte durée d'action avant les repas (ou d'une préparation d'insuline pré-mélangée (biphasique)).

Surveiller les adultes atteints de diabète de type 2 qui sont sous insuline prémélangée (biphasique) afin de déterminer s'il est nécessaire de procéder à une nouvelle injection d'insuline à courte durée d'action avant les repas ou de passer à un régime de bolus basal avec de l'insuline NPH ou de l'insuline detemir ou de l'insuline glargine, si le contrôle de la glycémie reste inadéquat.

Le traitement par des associations de médicaments comprenant des inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT-2) peut être approprié pour certaines personnes atteintes de diabète de type 2.

Grossesse

Un bon contrôle de la glycémie est particulièrement important avant la conception et pendant la période prénatale, afin de réduire les anomalies fœtales et les complications obstétriques. L'insuline doit être maintenue chez les patients atteints de diabète de type 1 et est souvent nécessaire en cas de diabète de type 2 et de diabète gestationnel.

Voir l'article séparé sur le diabète de grossesse.

Gestion de l'insuline en cas d'intervention chirurgicale

Voir l'article séparé Précautions pour les patients diabétiques subissant une intervention chirurgicale.

Quelles sont les preuves de l'efficacité des nouvelles insulinothérapies ?

Dans l'ensemble, il n'existe pas de preuves claires concernant les avantages et les inconvénients des nouvelles insulinothérapies. En résumé, les données disponibles jusqu'à présent suggèrent que

• Les analogues de l'insuline à action rapide peuvent améliorer l'hyperglycémie postprandiale et réduire l'hypoglycémie⁹ .

• Les analogues de l'insuline à longue durée d'action peuvent réduire l'hypoglycémie nocturne et la prise de poids³ .

• Une revue Cochrane comparant l'insuline detemir à l'insuline NPH pour les personnes atteintes de diabète de type 1 a montré un risque plus faible d'hypoglycémie sévère en faveur de l'insuline detemir (preuves de certitude modérée). L'insuline detemir et l'insuline glargine comparées à l'insuline NPH n'ont pas montré de bénéfices ou d'inconvénients pour l'hypoglycémie nocturne sévère.¹⁰ .

• Une étude Cochrane portant sur les analogues de l'insuline à action (ultra)longue par rapport à l'insuline NPH (insuline isophane humaine) pour les adultes atteints de diabète de type 2 a révélé que¹¹ :

  • Alors que les effets sur l'HbA1c étaient comparables, le traitement par l'insuline glargine et l'insuline detemir a permis à moins de participants de souffrir d'hypoglycémie par rapport à l'insuline NPH. Le traitement à l'insuline detemir a également réduit l'incidence des hypoglycémies graves.

  • Toutefois, les événements hypoglycémiques graves ont été rares et l'effet absolu de réduction du risque a été faible. Il a été conclu que les résultats des études ne s'appliquent qu'aux personnes chez qui les faibles concentrations de glucose dans le sang sont ciblées.

  • Toutefois, les lignes directrices actuelles recommandent une réduction moins intensive de la glycémie pour la plupart des personnes atteintes de diabète de type 2 dans la pratique quotidienne (par exemple, les personnes souffrant de maladies cardiovasculaires, ayant un long passé de diabète de type 2, susceptibles de souffrir d'hypoglycémie ou les personnes âgées).

• Le traitement par CSII améliore légèrement les valeurs d'HbA1c dans l'ensemble, mais semble être plus bénéfique pour certains patients, en particulier ceux qui avaient auparavant un moins bon contrôle de la glycémie.¹² .

• Les nouveaux traitements semblent être sûrs jusqu'à présent⁹ .

En pratique, le traitement doit être adapté à l'individu, en tenant compte de son mode de vie, de ses préférences et de ses habitudes de contrôle de la glycémie. Quel que soit le régime d'insuline, l'éducation et l'implication du patient sont essentielles pour obtenir de bons résultats.