Tests de la fonction thyroïdienne

Voir aussi les articles séparés : Hyperthyroïdie, Hyperthyroïdie pendant la grossesse, Maladie de la thyroïde et chirurgie, Hypothyroïdie et Hypothyroïdie congénitale et enfance.

La maladie de la thyroïde est courante (environ 1% de la population féminine).¹ Il se manifeste par des symptômes variés et souvent non spécifiques - il doit donc être pris en compte dans de nombreux diagnostics différentiels et, une fois diagnostiqué, il doit être régulièrement surveillé pour optimiser le traitement.

Quels sont les tests de fonction thyroïdienne ?

Les tests de fonction thyroïdienne (TFT) sont parmi les examens de laboratoire les plus fréquemment demandés tant en soins primaires qu'en soins secondaires.

En soins primaires, l'utilisation la plus courante d'un test de fonction thyroïdienne est dans le cadre d'un dépistage de la fatigue ou de la maladie non spécifique. La valeur de ces tests sans goitre ou autres caractéristiques cliniques a été remise en question et certains préconisent l'utilisation de l'attente vigilante avec l'utilisation différée des tests de laboratoire (quatre semaines après la présentation) comme une stratégie plus appropriée pour enquêter sur la fatigue inexpliquée.²

Physiologie

Une compréhension des mécanismes homéostatiques normaux aide à interpréter les tests de fonction thyroïdienne :

• L'hypothalamus, l'hypophyse et la thyroïde jouent tous un rôle dans les mécanismes de rétroaction et de régulation impliqués dans la production de thyroxine (T4) et de triiodothyronine (T3) par la glande thyroïde.

• L'hormone de libération de la thyrotropine (TRH) est sécrétée par l'hypothalamus et stimule la production de l'hormone polypeptidique thyréostimulante (TSH) par l'hypophyse antérieure.

• La TSH stimule ensuite la production et la libération de T4 et T3 par la thyroïde.

• Une fois libérés, T4 et T3 exercent alors un mécanisme de rétroaction négative sur la production de TSH.

• La T4 est la principale hormone produite par la thyroïde.

• La T3 est principalement produite par conversion périphérique de la T4.

• Les T3 et T4 sont largement liés aux protéines dans le plasma, principalement à la globuline liant la thyroxine (TBG). Seule la fraction non liée, ou 'libre', (FT3, FT4) est active.

• T3 et T4 agissent tous deux via des récepteurs nucléaires pour augmenter le métabolisme cellulaire.

• Reverse T3 (rT3) :
  

  • rT3 est un produit de la dégradation de T4 dans les tissus périphériques. Il est également sécrété par la glande thyroïde mais en très petites quantités.

  • rT3 est élevé chez les patients ayant une TBG élevée et chez certains individus atteints d'hyperthyroxinémie familiale dysalbuminémique.

  • Les niveaux de rT3 sérique sont normaux chez les patients hypothyroïdiens traités avec T4, élevés dans la thyrotoxicose et faibles dans l'hypothyroïdie non traitée.

Indications

Diagnostic d'une possible maladie thyroïdienne

Considérez où les signes ou symptômes sont compatibles avec une possible maladie thyroïdienne, ainsi qu'avec :

• Goitre ou nodule thyroïdien.

• Fibrillation auriculaire (FA).

• Ostéoporose.

• Subfertilité.

• Dyslipidémie.

Dépistage

Actuellement, le dépistage des maladies de la thyroïde dans la population adulte en bonne santé n'est pas justifié, mais un dépistage plus limité devrait être effectué chez :

• Nouveau-nés, avec le test de Guthrie pour hypothyroïdie congénitale.

• Tous les patients avec diabète (types 1 et 2) au moment du diagnostic.

• Femmes avec le diabète de type 1 pré-conception, lors de la réservation et trois mois après l'accouchement.

Surveillance

La surveillance de certains groupes est préconisée :

• Femmes ayant des antécédents de thyroïdite post-partum (TFT annuels, prénatals et postnatals lors de futures grossesses).

• Patients avec diabète sucré de type 1 (TFT annuels).

• Femmes atteintes de certains troubles auto-immuns tels que Maladie d'Addison et maladie cœliaque.

• Patients avec syndrome de Down et Syndrome de Turner (TFT annuels).

• Patients recevant amiodarone (pré-traitement, puis tous les six mois jusqu'à l'arrêt du traitement pendant un an) ou lithium (pré-traitement, tous les six à douze mois pendant le traitement).

• Après irradiation du cou (TFT annuels).

• Après un traitement destructeur (iode radioactif ou chirurgical) pour la thyrotoxicose (quatre à huit semaines après le traitement, tous les trois mois pendant la première année, puis annuellement).

Suivi

• Pour le traitement par médicaments antithyroïdiens, vérifiez tous les un à trois mois jusqu'à stabilisation, puis annuellement si utilisé à long terme.

• Pour la thérapie de remplacement de la thyroxine, vérifiez les TFT annuellement une fois stabilisé.

Utilisation des tests de fonction thyroïdienne³

Lors de l'utilisation des TFT pour enquêter sur un possible trouble thyroïdien, indépendamment de savoir si le patient est considéré comme hypothyroïdien ou hyperthyroïdien, l'enquête initiale devrait toujours être un dosage sensible de TSH sérique.

Dans les populations non sélectionnées, la mesure de la TSH sérique a une sensibilité de 89-95% et une spécificité de 90-96% pour la dysfonction thyroïdienne manifeste. Cependant, le dépistage exclusivement par TSH entraînera un diagnostic erroné de certains cas, tandis que d'autres conditions peuvent être complètement manquées.⁴ Par conséquent, de nombreux laboratoires proposent désormais systématiquement un dépistage combiné avec la mesure à la fois de T4 et de TSH.

• Le niveau de TSH sera élevé chez les patients atteints de l'hypothyroïdie et réduit chez les patients atteints de hyperthyroïdie.

• L'avènement du test TSH sensible permet le diagnostic de maladies subcliniques chez les patients asymptomatiques.

• Les résultats de l'analyse de la TSH détermineront quelles investigations supplémentaires devront être effectuées.

Il existe des situations où le TSH seul est inutile et peut être trompeur :

• Traitement récent de la thyrotoxicose.

• Maladie de l'hypophyse.

• Maladie non thyroïdienne.

• Tumeur hypophysaire sécrétant de la TSH.

• Résistance aux hormones thyroïdiennes.

Le médecin demandeur doit fournir des informations cliniques adéquates pour guider le laboratoire dans le choix des TFT les plus appropriés. Les nouveaux cas d'hypothyroïdie hypophysaire sont rares, mais peuvent se manifester par des symptômes très vagues. Il convient donc de demander un dosage supplémentaire de FT3/FT4 en cas de fatigue persistante avec un TSH normal, en particulier en présence de signes ou symptômes de dysfonctionnement gonadique.

Hyperthyroïdie

L'hyperthyroïdie survient à la suite d'une activité excessive des hormones thyroïdiennes.

Diagnostic

• L'enquête de laboratoire initiale avec un diagnostic possible d'hyperthyroïdie devrait être un dosage sensible de la TSH sérique, qui montrera des niveaux circulants réduits de TSH.

• Notez que le TSH sérique bas (surtout s'il est en dessous de la plage de référence mais au-dessus de 0,10 mU/L) n'est pas spécifique à l'hyperthyroïdie - il peut également survenir avec une 'maladie non thyroïdienne' ou avec l'utilisation de certains médicaments couramment prescrits.

• Les patients ayant un faible taux de TSH peuvent ensuite subir d'autres investigations telles que :⁵
  

  • Dosages de FT4 et FT3 - un TSH subnormal devrait déclencher la mesure de FT4. Si celle-ci n'est pas élevée, le FT3 devrait être mesuré pour identifier les cas de T3-thyrotoxicose.

  • Auto-anticorps thyroïdiens - par exemple, anticorps anti-thyroperoxydase (TPOAb), anticorps anti-récepteur de la TSH (TRAb) ou immunoglobulines stimulant la thyroïde (TSI).⁶

  • Absorption d'isotope radioactif - scintigraphie thyroïdienne, généralement avec ¹²³ Je, aide à déterminer la cause de l'hyperthyroïdie - par exemple, un schéma de captation diffus dans la maladie de Basedow par rapport à un ou plusieurs nodules 'chauds' dans l'hyperthyroïdie nodulaire toxique.

Interprétation des tests de fonction thyroïdienne

Traitement guidé
Après un diagnostic d'hyperthyroïdie, de nombreux patients commencent un traitement par thionamides (carbimazole ou propylthiouracile), généralement suivi d'un traitement définitif par radio-iode ou chirurgie. Ils devraient rester sous la surveillance d'un endocrinologue pendant cette période et le suivi devrait généralement être effectué par celui-ci, sauf s'il existe un accord de soins partagés local.

• La réponse au traitement est évaluée par la mesure en série de la FT4 et de la TSH, permettant l'ajustement de la dose et l'évitement de l'hypothyroïdie iatrogène. Notez que l'utilisation de la TSH seule est inadéquate, car la TSH est fréquemment supprimée pendant de nombreux mois après le début des thionamides.

• Les intervalles suggérés pour les TFT sont toutes les six semaines après radio-iodine traitement au cours des six premiers mois. Si dans la plage de référence, alors surveiller à 9, 12 et 18 mois.⁵

• Mesurer la TSH et la FT4 à deux et six mois après chirurgie, puis TSH une fois par an pour les adultes, les enfants et les jeunes qui ont subi une hémithyroïdectomie.

• Surveiller le TSH, FT4 et FT3 toutes les six semaines pour ceux qui prennent médicaments antithyroïdiens jusqu'à ce que leur TSH soit dans la plage de référence, puis tous les trois mois jusqu'à l'arrêt des médicaments antithyroïdiens.

• Réduisez la dose lorsque le FT4 tombe à la limite inférieure de la normale ou en dessous de la normale, ou lorsque le TSH augmente.

• 'Les régimes 'blocage et remplacement' (où le traitement commence avec le thionamide seul, puis on ajoute de la thyroxine une fois que le FT4 est normalisé) n'ont pas démontré être supérieurs à un régime de titration de dose (comme ci-dessus) et peuvent être associés à plus d'effets secondaires.

• Une élévation persistante de la FT4 malgré une prescription apparemment adéquate de thionamides indique très probablement une mauvaise observance.

Hypothyroïdie ⁷

L'hypothyroïdie primaire se produit en raison d'une sous-sécrétion de l'hormone thyroïdienne par la glande thyroïde. L'hypothyroïdie secondaire peut survenir à la suite de dommages ou de maladies de l'hypophyse ou de l'hypothalamus.

Diagnostic

• Pour diagnostiquer l'hypothyroïdie primaire, il est nécessaire de mesurer à la fois la TSH et la FT4. Lorsque la TSH est >10 mU/L et la FT4 en dessous de la plage de référence, le diagnostic est une hypothyroïdie primaire manifeste et le patient nécessite un traitement par thérapie de remplacement thyroïdien.

• L'hypothyroïdie secondaire est suggérée par un TSH bas, normal ou légèrement élevé combiné à un FT4 bas. Différencier cela d'une maladie non thyroïdienne peut être difficile et l'historique clinique, le FT3 et parfois des tests des hormones de l'hypophyse antérieure sont nécessaires.

Des tests diagnostiques supplémentaires (par exemple, s'il y a un goitre, une masse thyroïdienne palpable ou un changement de voix) peuvent inclure :

• Auto-anticorps thyroïdiens - anticorps antithyroïdiens peroxydase et antithyroglobuline.

• Scintigraphie thyroïdienne.

• Examen échographique de la glande thyroïde.

Interprétation des tests de fonction thyroïdienne

Traitement guidé

• Les objectifs de la thérapie de remplacement de la thyroxine sont de faire en sorte que le patient se sente bien et d'atteindre un TSH dans la plage de référence. Le FT4 sera dans ou légèrement au-dessus de la plage de référence.

• Il faut au moins deux mois pour atteindre une concentration hormonale stable après un ajustement de la dose de thyroxine, donc ne pas vérifiez les TFTs plus tôt que cela.

• Les patients stabilisés sous thyroxine à long terme devraient avoir des contrôles annuels de la TSH.

Maladie subclinique

La maladie thyroïdienne subclinique est courante. La prévalence de l'hypothyroïdie subclinique après l'âge de 60 ans est d'environ 10 % chez les femmes.

Hyperthyroïdie subclinique
Ceci est diagnostiqué par un faible taux de TSH sérique, des niveaux normaux de FT4 et FT3, en l'absence de maladie non thyroïdienne ou de traitement médicamenteux pertinent.

• L'Institut National pour la Santé et l'Excellence des Soins (NICE) recommande d'orienter les patients atteints d'hyperthyroïdie subclinique persistante vers un spécialiste s'ils ont deux lectures de TSH inférieures à 0,1 mIU/L à au moins trois mois d'intervalle et preuves de maladie thyroïdienne (par exemple, un goitre ou des anticorps thyroïdiens positifs) ou symptômes de thyrotoxicose.⁵ Il est conseillé aux cliniciens de demander l'avis d'un spécialiste pour la gestion de l'hyperthyroïdie subclinique chez tous les enfants et les jeunes.

• NICE suggère également de mesurer la TSH tous les six mois pour les adultes atteints d'hyperthyroïdie infraclinique non traitée. Si le niveau de TSH est en dehors de la plage de référence, envisagez de mesurer la FT4 et la FT3 dans le même échantillon. La TSH, la FT4 et la FT3 doivent être mesurées tous les trois mois pour les enfants et les jeunes atteints d'hyperthyroïdie infraclinique non traitée.

• La surveillance de la TSH peut être arrêtée chez les adultes, les enfants et les jeunes atteints d'hyperthyroïdie infraclinique non traitée si le niveau de TSH se stabilise (deux mesures similaires dans la plage de référence à trois à six mois d'intervalle).

L'hyperthyroïdie subclinique est associée à un risque accru de fractures de la hanche et d'autres fractures, en particulier chez ceux dont les niveaux de TSH sont inférieurs à 0,10 mIU/L.⁸ Il y a également un risque accru de développer une FA et de l'ostéoporose.⁹

Hypothyroïdie subclinique
Cela se produit lorsque la TSH est au-dessus de la plage de référence avec un FT4 normal.

• Le diagnostic doit être confirmé par des tests de la fonction thyroïdienne répétés (TSH et FT4) après trois mois, après avoir exclu une maladie non thyroïdienne et une interférence médicamenteuse. Mesurez les anticorps anti-TPO ; s'ils sont présents, ils augmentent le risque de développer une hypothyroïdie.

• En cas de résultat positif, répétez les TFT chaque année.

• Les patients âgés avec des titres élevés d'anticorps ont un risque d'hypothyroïdie manifeste d'environ 20% par an.

• Des études ont montré un risque accru d'événements de maladie coronarienne, d'insuffisance cardiaque et de mortalité cardiovasculaire chez les adultes concernés.¹⁰

• Lorsque le TSH est <10 mU/L, il n'y a pas de preuve cohérente d'association avec des symptômes, des hyperlipidémies ou un risque accru de maladie cardiovasculaire. Au-dessus de ce niveau, il y a plus de preuves de progression vers une maladie thyroïdienne manifeste et une aggravation de l'hyperlipidémie.

• La thérapie à la thyroxine est recommandée si le TSH >10 mU/L ou, en dessous de ce seuil, si les patients sont enceintes, ont un goitre ou essaient de concevoir.⁵¹¹

• Le traitement à la thyroxine entraîne une amélioration des symptômes, de l'humeur et de la cognition.

Effets des médicaments

De nombreux médicaments couramment utilisés affectent la régulation de la fonction thyroïdienne, soit en modifiant la production des hormones le long de la voie de régulation, soit les niveaux d'hormones mesurés en raison de changements dans la liaison des protéines. L'interprétation des tests de fonction thyroïdienne (TFT) peut être plus difficile en conséquence.

• Médicaments ayant un effet direct sur la fonction thyroïdienne (principalement une suppression) incluent :

  • Amiodarone.

  • Lithium.

  • Corticostéroïdes.

  • Médias de contraste iodés et autres préparations à base d'iode.

  • Interferons.

  • Dopamine, lévodopa.

• Médicaments pouvant causer une interférence analytique (augmentation de la FT4 par déplacement) incluent :

  • Heparin.

  • Médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens.

  • Aspirine à haute dose (>2 g/jour).

• Médicaments qui augmentent le besoin de remplacement de la thyroxine (inducteurs du cytochrome P450) :

  • Phénytoïne.

  • Carbamazepine.

  • Ritonavir.

  • Rifampicine.

• Les absorbeurs intestinaux* incluent :

  • Sucralfate, cholestyramine et colestipol, antiacides contenant de l'aluminium.

  • Sulfate ferreux.

  • Inhibiteurs de la pompe à protons.

  *Prenez la thyroxine au moins quatre heures avant ou après ces médicaments.

Amiodarone

Amiodarone a plusieurs effets sur la thyroïde en raison de ses niveaux élevés d'iode (un comprimé de 100 mg contient 250 fois l'apport quotidien recommandé) et de sa toxicité directe sur la thyroïde. Il peut induire une hyperthyroïdie (principalement dans les régions du monde déficientes en iode) ou une hypothyroïdie. L'amiodarone provoque souvent une diminution de la génération de T3 à partir de T4 avec une augmentation conséquente de rT3. L'hypothyroïdie survient chez jusqu'à 15 % des patients prenant de l'amiodarone (en particulier les femmes et ceux avec des anticorps antithyroïdiens positifs).⁴

Il existe deux principaux types de thyrotoxicose reconnus : le type 1 (charge iodée importante précipitant une autonomie thyroïdienne latente) et le type 2 (thyroïdite destructrice) dans lequel l'amiodarone inhibe la conversion de T4 → T3 de sorte que T4 est généralement plus fortement élevé que T3. Le type 2 survient généralement chez les patients sans maladie thyroïdienne sous-jacente et est causé par un effet toxique direct de l'amiodarone sur les cellules folliculaires thyroïdiennes. La phase thyrotoxique peut durer de plusieurs semaines à plusieurs mois et est souvent suivie d'une phase hypothyroïdienne avec récupération éventuelle chez la plupart des patients.¹²

Si cette condition est suspectée, consultez un spécialiste, car des investigations supplémentaires peuvent être nécessaires et la gestion est souvent compliquée.¹³

Situations particulières

TFTs pendant la grossesse¹⁴

• Pendant la grossesse, les niveaux d'œstrogènes augmentent et les concentrations de TBG s'élèvent - cela entraîne une augmentation du T4 et T3 totaux.

• Au cours du premier trimestre, le TSH sérique diminue également en raison de l'effet de l'hormone gonadotrophine chorionique humaine (hCG) et il peut y avoir une légère diminution de la FT4.

• Au cours des deuxième et troisième trimestres, les niveaux de FT4 et FT3 diminuent, parfois en dessous du niveau de référence des femmes non enceintes.

• La prévalence de l'hypothyroïdie subclinique non diagnostiquée chez les femmes enceintes varie de 3 % à 15 %.¹¹

• Les plages de référence liées au trimestre pour la TSH et les hormones thyroïdiennes totales et libres doivent toujours être utilisées pour évaluer l'état thyroïdien des patientes enceintes.¹⁵

• Les changements dans le système immunitaire pendant et après la grossesse peuvent modifier l'évolution d'une maladie thyroïdienne auto-immune préexistante et prédisposer à une rechute ou au développement d'une nouvelle maladie thyroïdienne auto-immune.

• Le dépistage des maladies thyroïdiennes pendant la grossesse devrait être basé sur une détermination initiale de la TSH effectuée tôt au cours du premier trimestre, et si elle est anormale, elle devrait être suivie par une mesure de T4 libre ou totale.¹⁶

• Certains estiment que le dépistage de toutes les femmes enceintes pour les maladies de la thyroïde devrait être entrepris, mais les recommandations actuelles de la British Thyroid Association préconisent un dépistage, idéalement avant la conception, chez les femmes présentant :

  • Diabète de type 1.

  • Antécédents de maladie thyroïdienne.

  • Maladie thyroïdienne actuelle.

  • Antécédents familiaux de maladie thyroïdienne.

  • Goitre.

  • Symptômes de l'hypothyroïdie.

• Les tests de la fonction thyroïdienne pendant la grossesse devraient comprendre à la fois le TSH et le FT4. Le TPOAb devrait également être pris en compte, car il a une valeur prédictive pour la thyroïdite post-partum et les troubles fœtaux.¹⁷

• La gestion du TSH en pré-conception et au début de la grossesse chez les femmes sans maladie thyroïdienne connue est controversée. Certaines études ont suggéré un taux accru de fausses couches et un taux de conception plus faible chez les femmes avec un TSH > 2,5, même avec un T4 normal. Des études plus récentes remettent cela en question. Des études récentes suggèrent que les femmes avec un TSH entre la limite supérieure de la normale et 10 devraient être traitées pour atteindre un TSH < 2,5. ¹⁸¹⁹

Grossesses hypothyroïdiennes²⁰

• Une augmentation des pertes fœtales et des déficits de QI chez les nourrissons sont associés aux mères ayant une hypothyroïdie non diagnostiquée ou insuffisamment traitée pendant la grossesse. Les besoins en thyroxine sont également susceptibles de changer pendant la grossesse. Il est important que des équipes médicales-obstétricales spécialisées gèrent ces grossesses.

• Le statut thyroïdien des patientes enceintes hypothyroïdiennes doit être vérifié :

  • Avant la conception (si possible).

  • Au diagnostic de grossesse. Chaque patiente atteinte d'hypothyroïdie devrait augmenter sa dose de lévothyroxine de 25 à 30 % lorsqu'elle tombe enceinte, même avant de voir les résultats des analyses de sang. ¹⁹²¹

  • Lors de la réservation prénatale.

  • Au moins une fois pendant le deuxième et le troisième trimestre et à nouveau après l'accouchement.

  • Si nouvellement diagnostiqué, toutes les quatre à six semaines jusqu'à stabilisation.

Grossesses hyperthyroïdiennes²⁰
De même, les grossesses chez les femmes hyperthyroïdiennes présentent des défis et doivent être gérées par des spécialistes :

• Les causes de l'hyperthyroïdie pendant la grossesse incluent la maladie de Graves ou l'adénome autonome, et la thyrotoxicose gestationnelle transitoire en conséquence d'une production excessive de hCG par le placenta.²²

• Chez les personnes recevant des médicaments antithyroïdiens, les tests de la fonction thyroïdienne doivent être vérifiés avant la conception et les médicaments ajustés à une dose minimale de médicament antithyroïdien uniquement. Les patients sous carbimazole sont souvent passés à la propylthiouracile pendant leur grossesse.

• L'allaitement est sûr avec les trois médicaments antithyroïdiens.

• Revoir les TFT au moment du diagnostic de grossesse et de la réservation. Encore une fois, envisagez de modifier la thérapie et de réduire la dose, si approprié.

• La FT4 devrait guider la thérapie et être maintenue à l'extrémité supérieure de la plage de référence liée au trimestre.

• Les personnes sous traitement antithyroïdien ont besoin de tests fréquents de la fonction thyroïdienne pendant la grossesse, tandis que les femmes précédemment traitées avec succès et euthyroïdiennes lors de la première consultation n'ont besoin de contrôles qu'au deuxième et troisième trimestres.

• Tout doit être retesté après la livraison.

• Notez que les femmes ayant précédemment subi une thyroïdectomie pour la maladie de Basedow et qui sont euthyroïdiennes ou même hypothyroïdiennes pendant la grossesse peuvent néanmoins avoir des titres élevés de TSH-RAb et, par conséquent, leurs bébés peuvent être à risque de maladie de Basedow néonatale.

Dépistage néonatal de l'hypothyroïdie congénitale

L'hypothyroïdie congénitale est courante, touchant environ 1 bébé sur 3 000. C'est une cause évitable de déficience intellectuelle. Si le remplacement thyroïdien n'est pas initié peu après la naissance, il devient irréversible. Voir le document séparé Hypothyroïdie congénitale et enfance article.

• Le Royaume-Uni dispose d'un programme national de dépistage - tous les nouveau-nés ont un TSH sur tache de sang mesuré à partir d'un échantillon prélevé par piqûre au talon entre le deuxième et le huitième jour après la naissance. Voir le document séparé Dépistage néonatal article.

• Lorsqu'un taux de TSH élevé est détecté (>20 mU/L), la confirmation du diagnostic repose sur la mesure de la TSH et de la FT4 maternelles et néonatales ainsi que des TSH-RAb chez la mère. Les tests maternels garantissent qu'il n'y a pas eu de transfert placentaire d'auto-anticorps maternels.

• Les bébés nés à moins de 32 semaines de gestation auront besoin d'un test de répétition qui doit être effectué à 28 jours d'âge postnatal.

• Le traitement doit être commencé dans les 18 premiers jours de vie.

• Les perspectives pour cette cause évitable de restriction de croissance et de handicap intellectuel ont été transformées par le dépistage néonatal.²³