Tumeurs carcinoïdes

Qu'est-ce qu'une tumeur carcinoïde ?

Les tumeurs carcinoïdes sont des tumeurs rares, à croissance lente, qui prennent naissance dans les cellules du système neuroendocrinien diffus. Elles apparaissent le plus souvent dans les tissus dérivés de l'intestin embryonnaire. Les tumeurs de l'intestin antérieur représentent jusqu'à 25 % des cas et apparaissent dans les poumons, le thymus, l'estomac ou le duodénum proximal. Les tumeurs de l'intestin moyen représentent jusqu'à 50 % des cas et se développent dans l'intestin grêle, l'appendice ou le côlon proximal. Les tumeurs de l'intestin grêle représentent environ 15 % des cas et se développent dans le côlon distal ou le rectum. Les autres sites comprennent la vésicule biliaire, les reins, le foie, le pancréas, les ovaires et les testicules.¹

Les tumeurs carcinoïdes représentent environ deux tiers des tumeurs neuroendocrines gastro-entéro-pancréatiques. 30 % des tumeurs neuroendocrines intestinales (TNE) sont associées au syndrome carcinoïde.² Voir également l'article séparé sur les tumeurs endocrines pancréatiques.

Les tumeurs carcinoïdes sont souvent des tumeurs indolentes et asymptomatiques. Toutefois, une proportion faible mais significative d'entre elles sont malignes et difficiles à traiter. Le foie est le site de métastases le plus fréquent chez les patients atteints de TNE, dans 45 à 95 % des cas.³ Des métastases aux ganglions lymphatiques mésentériques, aux ovaires, au péritoine et à la rate peuvent se produire.

Les tumeurs carcinoïdes peuvent sécréter divers composés bioactifs, dont la sérotonine et la bradykinine, qui provoquent le syndrome carcinoïde, comprenant bronchospasme, diarrhée, rougeur de la peau et lésions cardiaques valvulaires du côté droit.⁴ Les tumeurs carcinoïdes de l'iléon et du jéjunum, en particulier celles de plus de 1 cm, sont les plus susceptibles de provoquer le syndrome carcinoïde.

Les TNE du poumon représentent 1 à 2 % de l'ensemble des cancers du poumon. Environ 70 % de tous les carcinoïdes sont situés dans les bronches principales et le reste dans la périphérie des poumons. Ils sont plus fréquents dans le poumon droit que dans le poumon gauche, et plus particulièrement dans le lobe moyen.⁵

Quelle est la fréquence des tumeurs carcinoïdes ?^{6 7}

• Les tumeurs carcinoïdes sont les TNE les plus courantes.

• L'incidence des TNE est de 2,7 pour 100 000 habitants, alors que l'incidence du syndrome carcinoïde (voir ci-dessous) est de 0,27 pour 100 000 habitants aux États-Unis.

• Les tumeurs neuroendocrines gastro-entéro-pancréatiques représentent le deuxième cancer digestif en termes de prévalence. Le taux d'incidence annuel ajusté à l'âge est passé de 1,09 pour 100 000 en 1973 à 6,98 pour 100 000 en 2012.

• L'intestin grêle (30,8 %), le rectum (26,3 %), le côlon (17,6 %), le pancréas (12,1 %) et l'appendice (5,7 %) sont les sites de TNE primaires les plus fréquents dans le tube digestif.

• Les tumeurs carcinoïdes peuvent être découvertes fortuitement dans près de 10 % des examens post-mortem.

• Le risque est accru en cas d'antécédents familiaux impliquant un parent au premier degré.

Symptômes de la tumeur carcinoïde

• La plupart des tumeurs sont cliniquement silencieuses, mais elles peuvent provoquer des douleurs, une perte de poids ou se présenter sous la forme d'une masse palpable.

• Les tumeurs carcinoïdes peuvent provoquer une vague gêne abdominale du côté droit, mais les symptômes sont généralement légers et sont souvent présents depuis plusieurs années avant qu'un diagnostic ne soit posé.

• Le diagnostic peut être posé après une intervention chirurgicale urgente, par exemple en cas d'obstruction gastro-intestinale.

• Maladie cardiaque carcinoïde :⁴
  

  • Une fibrose endocardique peut survenir, en particulier chez les patients présentant des métastases hépatiques.

  • Le côté droit du cœur est le plus souvent touché, en particulier la régurgitation de la valve tricuspide.⁸ Cependant, une sténose tricuspide, une régurgitation pulmonaire et une sténose pulmonaire peuvent se produire.

  • Des lésions du cœur gauche peuvent survenir chez les patients atteints de métastases pulmonaires.

• Les tumeurs carcinoïdes peuvent également provoquer une fibrose, y compris une fibrose rétropéritonéale ; par conséquent, la présentation peut inclure des caractéristiques telles que l'hydronéphrose (obstruction de l'uretère), l'ischémie mésentérique ou la maladie de La Peyronie.

• Chez les patients atteints de tumeurs carcinoïdes largement métastatiques, la conversion accrue du tryptophane en sérotonine peut entraîner une carence en tryptophane et en niacine, se manifestant par une hypoalbuminémie et une pellagre.^{4 9}

• L'examen est souvent normal mais peut révéler une masse abdominale droite, une hépatomégalie, des télangiectasies, une pellagre et une régurgitation tricuspide.

Syndrome carcinoïde

• Le syndrome carcinoïde classique concerne moins de 10 % des patients atteints de tumeurs carcinoïdes et survient le plus souvent chez les patients atteints de tumeurs carcinoïdes de l'intestin grêle, de l'appendice et du gros intestin proximal.⁴

• Les caractéristiques des tumeurs carcinoïdes sont dues à la libération dans la circulation périphérique de médiateurs pharmacologiquement actifs : 5-hydroxytryptamine (5-HT), prostaglandines, kinines, substance P, gastrine, somatostatine, corticotropine et énolase spécifique des neurones.

• La sécrétion de substances bioactives varie en fonction de la localisation de la tumeur et de la présence de métastases.⁴

• Présentation :
  

  • Bouffées de chaleur (en particulier après la consommation d'alcool, de café, de divers aliments ou de drogues).

  • Les autres caractéristiques sont la diarrhée, les douleurs abdominales, les palpitations, l'hypotension et la respiration sifflante.

• Des variantes du syndrome carcinoïde peuvent être observées chez les patients atteints de tumeurs carcinoïdes bronchiques et gastriques, par exemple :⁴
  

  • Les tumeurs carcinoïdes gastriques peuvent provoquer des bouffées vasomotrices prurigineuses et bien délimitées, ainsi qu'une augmentation de l'incidence des ulcères gastroduodénaux.

  • Les tumeurs carcinoïdes bronchiques peuvent provoquer des bouffées vasomotrices qui durent plusieurs jours et sont souvent associées à des modifications de l'état mental.

Diagnostic différentiel

• Autres causes possibles de tumeurs liées à un site.

• Autres causes de bouffées vasomotrices (syndrome carcinoïde) - par exemple, alcool, nitrates, aliments épicés, mastocytose systémique, cancer médullaire de la thyroïde, ménopause, cancer du rein, hyperthyroïdie.

• Autres causes de diarrhée - par exemple, gastro-entérite, maladie inflammatoire de l'intestin.

• Autres causes de bronchospasme - par exemple, anaphylaxie, asthme, corps étranger inhalé, maladie pulmonaire obstructive chronique.

Enquêtes⁷

Le diagnostic des tumeurs neuroendocrines gastro-entéro-pancréatiques repose sur la présentation clinique, la pathologie et l'imagerie conventionnelle (TDM/IRM) ou fonctionnelle. Les patients qui présentent des symptômes de syndrome carcinoïde doivent subir une mesure de l'excrétion urinaire sur 24 heures de l'acide 5-hydroxyindoleacétique (5-HIAA), qui est le produit de dégradation de la sérotonine. Il a été rapporté que le dosage de l'acide 5-HIAA dans le plasma est d'une précision équivalente à la mesure de l'acide 5-HIAA dans les urines de 24 heures.

• La chromogranine A plasmatique est un test de dépistage efficace car elle est très sensible mais peu spécifique.⁴

• Excrétion urinaire sur 24 heures de l'acide 5-hydroxyindoleacétique (5-HIAA) : une excrétion sur 24 heures supérieure à 25 mg constitue une preuve solide du diagnostic de syndrome carcinoïde :
  

  • Des résultats faussement positifs peuvent être obtenus avec certains aliments (bananes, kiwis, ananas, prunes, produits à base de tomates) et certains médicaments (paracétamol, antipsychotiques, certains antitussifs, caféine, diazépam, nicotine, warfarine).

  • Des faux négatifs peuvent se produire avec divers médicaments - par exemple, l'alcool, l'aspirine, les antidépresseurs, le millepertuis.

• Les autres examens de base, compte tenu d'une éventuelle néoplasie neuroendocrine associée ou d'un adénocarcinome intestinal, comprennent la numération formule sanguine (FBC), l'analyse des taux de LFT et de TFT, l'hormone parathyroïdienne, le calcium, la calcitonine, la prolactine, l'alpha-fœtoprotéine, l'antigène carcinoembryonnaire (CEA) et la bêta-hCG.

• Des tests provocateurs (par exemple, le test à la pentagastrine) peuvent être envisagés si les résultats des autres tests de dépistage sont équivoques ; cependant, une surveillance étroite et un accès rapide à la somatostatine intraveineuse sont essentiels en cas de crise carcinoïde (voir ci-dessous).⁴

• Les tumeurs gastriques et intestinales peuvent être diagnostiquées par endoscopie ou échographie endoscopique ; les études barytées peuvent mettre en évidence des polypes.

• Un scanner ou une IRM et une laparotomie peuvent être nécessaires pour la localisation.

• L'imagerie scintigraphique avec de la somatostatine marquée peut fournir des informations précises sur le site et la dissémination de la tumeur.¹⁰

• La tomographie par émission monophotonique (SPECT) de la somatostatine peut également être utilisée.

• Chez un jeune dont la pneumonie tarde à se résorber, une bronchoscopie peut révéler une tumeur carcinoïde.

Maladies associées

• Les tumeurs carcinoïdes sont associées à une néoplasie endocrinienne multiple de type 1 (NEM1) dans environ 10 % des cas. Une néoplasie endocrinienne associée doit être recherchée chez tous les patients présentant des tumeurs carcinoïdes.

• Adénocarcinome dans 10 à 20 % des cas (généralement un adénocarcinome colorectal).

Traitement des tumeurs carcinoïdes^{7 11}

• En cas de présence de métastases, éviter les facteurs précipitants - par exemple, l'alcool, le chocolat, les aliments épicés, l'exercice physique intense.

• Le traitement est généralement basé sur la taille de la tumeur. La résection chirurgicale (résection locale avec curage ganglionnaire), lorsqu'elle est possible, est le traitement de choix. La chirurgie doit être envisagée pour les patients présentant des métastases hépatiques et une maladie potentiellement résécable.¹²

• Les options pour les maladies non résécables comprennent les analogues de la somatostatine - par exemple, l'octréotide (qui bloque la libération de 5-HT), la biothérapie, la thérapie ciblée par radionucléides, la thérapie d'ablation par radiofréquence et la chimiothérapie.

• En cas de maladie métastatique avancée, le traitement par analogue de la somatostatine et l'ablation chirurgicale offrent le meilleur soulagement symptomatique et peuvent améliorer la survie.¹³

• Les médicaments de chimiothérapie actuellement évalués dans le cadre d'essais visant à pallier la maladie carcinoïde métastatique comprennent des agents alkylants, la doxorubicine et le 5-fluorouracile.

• L'interféron alfa est un traitement complémentaire utile lorsque les symptômes du syndrome carcinoïde ne disparaissent pas avec un analogue de la somatostatine seul.⁴

• La radiothérapie externe peut soulager les douleurs osseuses dues aux métastases.

• La chimioembolisation de l'artère hépatique peut soulager efficacement et à court terme les symptômes dus aux métastases hépatiques.

• La transplantation hépatique peut être envisagée dans des cas sélectionnés, par exemple chez les jeunes patients sans dissémination documentée en dehors du foie et dont la tumeur primaire a été réséquée.²

• Pour les patients atteints de cardiopathie valvulaire carcinoïde, l'intervention chirurgicale peut améliorer le pronostic et réduire les symptômes de l'insuffisance cardiaque.⁸

Complications

• Les tumeurs carcinoïdes gastro-intestinales peuvent provoquer une appendicite, une intussusception, une obstruction intestinale ou une perforation intestinale (rare).

• La tendance à la dissémination métastatique augmente avec la taille de la tumeur et est nettement plus élevée dans les lésions de plus de 2,0 cm.¹⁴

• Crise carcinoïde :^{4 11}
  

  • La crise carcinoïde peut aggraver considérablement les symptômes et mettre la vie en danger.

  • La tumeur peut dépasser sa capacité d'approvisionnement en sang et libérer de grandes quantités de médiateurs vasoactifs, provoquant un collapsus cardiovasculaire, une tachycardie et une altération de l'état mental.

  • Une crise carcinoïde peut également survenir lors d'une ablation chirurgicale, mais elle peut être évitée par une perfusion d'octréotide avant la manipulation chirurgicale.

  • La prise en charge de la crise carcinoïde comprend la perfusion d'octréotide et de plasma.

Pronostic

• Les progrès des méthodes de diagnostic et des techniques chirurgicales ont permis une prise en charge plus active et un meilleur pronostic.¹⁵

• Les études des bases de données nationales ont montré une survie médiane de 170 mois pour les patients atteints de tumeurs neuroendocrines localisées de l'intestin grêle, de 145 mois pour les maladies régionales et de 70 mois pour les maladies métastatiques. Avec une cytoréduction hépatique agressive des métastases hépatiques, la survie médiane peut être améliorée et dépasser largement les 100 mois.¹⁶

• La survie à cinq ans pour les tumeurs carcinoïdes du poumon a été de 96% dans une étude (14% avaient une atteinte des ganglions lymphatiques et aucun n'avait de syndrome carcinoïde).¹⁷