Examens prénatals et diagnostic de la grossesse

Voir également les articles distincts sur les soins prénatals, le dépistage prénatal de la trisomie 21 et le diagnostic prénatal. Cet article ne peut pas couvrir tous les domaines de la pratique clinique associés aux soins appropriés des femmes enceintes, mais il donne une vue d'ensemble des domaines importants, sur la base des orientations les plus récentes. Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) fournit des conseils complets sur les soins de routine à apporter aux femmes enceintes en bonne santé¹ .

Diagnostic de la grossesse et calcul de l'âge gestationnel^{1 2}

Diagnostic de grossesse

• Le meilleur moyen de confirmer le diagnostic de grossesse est d'utiliser un kit de test urinaire qui détermine la présence de gonadotrophine chorionique humaine bêta (beta-hCG) et de nombreuses femmes utilisent cette méthode pour confirmer leur grossesse.

• Lorsque l'absence de règles est le seul indicateur actuel d'un début de grossesse, il est important de confirmer la grossesse à l'aide d'un kit de test.

Calcul de l'âge gestationnel

• Une échographie précoce doit être proposée entre 11 et 14 semaines, afin de déterminer l'âge gestationnel et de détecter les grossesses multiples. Elle peut également faire partie du dépistage des anomalies fœtales lorsque la clarté nucale est mesurée. Une évaluation précise de l'âge gestationnel permet d'optimiser les soins prénatals en réduisant, par exemple, la nécessité de déclencher le travail à plus de 41 semaines.

• La longueur couronne-croupe est la meilleure mesure de substitution de l'âge gestationnel au cours du premier trimestre.

• Les femmes enceintes qui se présentent à 14 semaines de gestation ou plus doivent se voir proposer une échographie pour estimer l'âge gestationnel, en utilisant la circonférence de la tête ou le diamètre bipariétal. Si la longueur couronne-croupe est supérieure à 84 mm, l'âge gestationnel doit également être estimé à l'aide de la circonférence de la tête ou du diamètre bipariétal. Au deuxième ou au troisième trimestre, plusieurs paramètres peuvent être utilisés, notamment le diamètre bipariétal, la circonférence de la tête et de l'abdomen et la longueur du fémur.

Fréquence et nombre d'évaluations prénatales dans les grossesses sans complication¹

• Les patientes nullipares dont la grossesse se déroule sans complication devraient être examinées sur un calendrier de dix rendez-vous.

• Les femmes parous dont la grossesse ne présente pas de complications devraient être examinées au cours d'un calendrier de sept rendez-vous.

Le premier rendez-vous prénatal¹

Le NICE recommande que le premier rendez-vous prénatal ait lieu au début de la grossesse (avant la 12e semaine) et qu'il soit parfois nécessaire de prendre un double rendez-vous en raison du grand nombre d'informations et d'évaluations nécessaires. Les informations doivent être transmises d'une manière compréhensible pour la femme et étayées par des informations écrites, afin qu'elle soit en mesure de faire des choix éclairés concernant les options et les soins au cours de sa grossesse.

Les informations et les conseils qui devraient être abordés lors du premier rendez-vous sont détaillés dans l'article distinct sur les soins prénatals.

L'examen de routine effectué lors du premier rendez-vous comprend :

• Mesure du poids et de la taille afin de déterminer l'indice de masse corporelle (IMC).

• Mesure de la tension artérielle de base.

• Recherche de glycosurie/protéinurie dans les urines.

Examen pelvien

L'examen pelvien prénatal de routine n'est pas recommandé car il ne permet pas d'évaluer avec précision l'âge gestationnel, ni de prédire avec exactitude une naissance prématurée ou une disproportion céphalopelvienne.

Examen des seins

L'examen de routine des seins n'est pas non plus recommandé.

Poids¹

La patiente doit être pesée à la réservation et sa taille doit être mesurée afin que l'IMC puisse être calculé comme suit : poids en kilogrammes/(taille en mètres⁾². Cette mesure peut servir de référence pour les pesées futures lorsqu'elles sont cliniquement indiquées.

La pesée de routine lors des consultations prénatales n'est plus recommandée, sauf en cas d'indication clinique.

Analyse d'urine^{1 3}

• Recherchez une bactériurie asymptomatique au début de la grossesse à l'aide d'une bandelette réactive ; envoyez un échantillon d'urine de milieu de parcours (MSU) si le test indirect est positif.

• Effectuer un test de protéinurie à chaque rendez-vous prénatal (en même temps que la tension artérielle dans le cadre de la surveillance régulière de la pré-éclampsie).

• Vérifier la glycosurie à chaque visite ; en cas de glycosurie supérieure à 2+ à une occasion, ou à 1+ à deux occasions ou plus, procéder à d'autres tests pour exclure le diabète gestationnel. Un test oral de tolérance au glucose sur deux heures est normalement utilisé. Voir les articles sur les tests de tolérance au glucose et le diabète gestationnel.

Pression artérielle¹

• Mesurer la tension artérielle lors de l'inscription et à chaque rendez-vous ultérieur.

• Des mesures plus fréquentes de la tension artérielle doivent être effectuées chez les femmes présentant des facteurs de risque de pré-éclampsie (déterminés lors de la réservation) :
  

  • Âge >40.

  • Nulles

  • Antécédents familiaux.

  • Antécédents de pré-éclampsie.

  • IMC ≥35 au moment de la présentation.

  • Grossesse multiple.

  • Intervalle de grossesse de plus de 10 ans.

  • Maladie vasculaire - par exemple, hypertension.

  • Maladie rénale.

  • Diabète sucré.

Planifier les rendez-vous ultérieurs en conséquence pour permettre un contrôle approprié de la tension artérielle. Lorsqu'elle est soulevée, le NICE conseille ce qui suit :

• Une pression artérielle diastolique unique de 110 mm Hg ou deux mesures consécutives de 90 mm Hg à au moins quatre heures d'intervalle et/ou une protéinurie importante (1+) doivent entraîner une surveillance accrue.

• Si la pression artérielle systolique est supérieure à 160 mm Hg lors de deux mesures consécutives à au moins quatre heures d'intervalle, un traitement doit être envisagé.

Examen abdominal¹

• À partir de la 24e semaine, la hauteur de la symphyse fémorale doit être mesurée et notée à chaque rendez-vous. Si un fœtus semble petit ou grand pour l'âge gestationnel, il peut être évalué par échographie.

• Après 36 semaines, palper l'abdomen pour détecter une éventuelle mauvaise présentation et confirmer par une échographie en cas de suspicion.

NICE ne recommande PAS :

• L'auscultation fœtale de routine par Pinard ou Doppler dans les grossesses à faible risque, bien qu'elle puisse être effectuée si elle est rassurante pour les femmes et demandée. Elle est également nécessaire en cas de besoin clinique, pour confirmer que le fœtus est vivant.

• Comptage systématique des mouvements du fœtus par les femmes enceintes.

Échographie

Proposer une échographie :

• Au début de la grossesse (entre 10 et 14 semaines) :

  • Déterminer l'âge gestationnel.

  • Détecter les grossesses multiples.

  • Participer au processus de dépistage du syndrome de Down et d'autres anomalies chromosomiques. (Mesure de la clarté nucale si le dépistage est souhaité).

• À 18-20 semaines, pour les anomalies congénitales et structurelles - par exemple, cardiaques, anomalies du tube neural, anomalies rénales.

• Si le placenta se trouve au-dessus de l'orifice cervical, proposer un examen à 32 semaines pour détecter le placenta praevia.

• Si des anomalies sont détectées lors de l'examen clinique, telles qu'une mauvaise présentation ou une taille trop petite ou trop grande pour l'âge gestationnel, ou si un polyhydramnios est suspecté.

Critères pour des soins plus spécialisés⁴

Le rapport confidentiel triennal sur la santé maternelle et infantile identifie de nombreux scénarios à haut risque pendant la grossesse. Les taux de mortalité maternelle sont quatre fois plus élevés chez les femmes noires et deux fois plus élevés chez les femmes asiatiques que chez les femmes blanches,

Les maladies cardiaques restent la principale cause de décès maternel. Les causes neurologiques (épilepsie et accident vasculaire cérébral) sont la deuxième cause de décès maternel.

Une diminution statistiquement non significative des taux de décès maternels dus à des causes directes a été observée entre 2014-16 et 2017-19. La thrombose et la thromboembolie restent les principales causes de décès maternel direct pendant ou jusqu'à six semaines après la fin de la grossesse. 8 % des femmes décédées pendant ou jusqu'à un an après la grossesse au Royaume-Uni en 2016-18 étaient en situation de désavantage sévère et multiple. Les principaux éléments de ces désavantages multiples étaient un diagnostic de santé mentale, la consommation de substances psychoactives et la violence domestique.

Les femmes présentant une morbidité médicale préexistante doivent être examinées dans des cliniques médicales et obstétriques multidisciplinaires coordonnées. Bien que la liste suivante ne soit pas exhaustive, ces conditions peuvent être associées à des résultats plus défavorables et justifient l'avis d'un spécialiste :

• Maladie cardiaque, y compris l'hypertension.

• Maladie rénale.

• Diabète traité à l'insuline ou tout autre trouble endocrinien.

• Trouble psychiatrique traité.

• Maladie hématologique, y compris propension à la thromboembolie et troubles auto-immuns, tels que le syndrome des antiphospholipides.

• Epilepsie nécessitant un traitement anticonvulsivant.

• Toute maladie maligne en cours ou récemment traitée.

• Déficience respiratoire importante, y compris asthme sévère.

• Consommation problématique d'alcool.

• Consommation régulière/problématique de drogues récréatives telles que l'héroïne, la cocaïne, le crack, l'ecstasy, etc.

• Infections virales chroniques - par exemple, VIH, virus de l'hépatite B (VHB), virus de l'hépatite C (VHC).

• Troubles auto-immuns.

• Chirurgie utérine antérieure, y compris césarienne, myomectomie ou biopsie du cône.

• BMI <18 or >30 kg/m².

• Les femmes présentant un risque élevé de complications pendant la grossesse (par exemple, les femmes âgées de plus de 40 ans), les fumeuses, les très jeunes mères et celles qui ne bénéficient pas d'un soutien social.

• Problèmes liés à des grossesses antérieures :
  

  • Fausses couches récurrentes (>3 pertes de grossesse consécutives ou une perte au milieu du trimestre).

  • Naissance prématurée.

  • Pré-éclampsie sévère, syndrome HELLP(hémolyse, enzymes hépatiques élevées, numération plaquettaire basse) ou éclampsie.

  • Iso-immunisation rhésus ou autres auto-anticorps de groupe sanguin significatifs.

  • Hémorragie antepartum ou hémorragie postpartum à deux reprises.

  • Retenue du placenta à deux reprises.

  • Psychose puerpérale.

  • Grande multiparité (>6 enfants).

  • Mortinaissance ou décès néonatal antérieur.

  • Small-for-gestational-age infant (<5th centile).

  • Enfant de grande taille pour l'âge gestationnel (>95ème centile).

  • Baby weighing <2.5 kg or >4.5 kg.

  • Bébé présentant une anomalie structurelle ou chromosomique.