Syndrome des antiphospholipides

Synonymes : anticoagulant lupique, syndrome de Hughes, sang collant

Qu'est-ce que le syndrome des antiphospholipides ?

Le syndrome des antiphospholipides (SAP) est une maladie auto-immune caractérisée par des thromboses artérielles et veineuses, des issues de grossesse défavorables (pour la mère et le fœtus) et des taux élevés d'anticorps antiphospholipides (aPL).¹

Pathogenèse

• La cause du SAP n'est pas connue. Bien que les anticorps aPL soient cliniquement liés au SAPL, on ne sait pas s'ils sont impliqués dans la pathogenèse, car jusqu'à 5 % des personnes en bonne santé ont des anticorps aPL.

• Les mécanismes proposés pour l'effet hypercoagulable des anticorps aPL comprennent l'activation du complément, la production d'anticorps contre les facteurs de coagulation (y compris la prothrombine, la protéine C, la protéine S), l'activation des plaquettes, l'activation de l'endothélium vasculaire et une réaction des anticorps aux lipoprotéines de basse densité oxydées.

Critères de diagnostic

Le syndrome des anticorps aPL est présent si au moins un des critères cliniques et un des critères de laboratoire sont présents.²³

Critères cliniques

• Thrombose vasculaire : un ou plusieurs épisodes de thrombose artérielle, veineuse ou de petits vaisseaux.

• Morbidité de la grossesse : au moins un décès inexpliqué d'un fœtus d'apparence normale à la 10e semaine de gestation ou au-delà ; au moins une naissance prématurée d'un nouveau-né d'apparence normale avant 34 semaines de gestation, en raison d'une éclampsie ou d'une pré-éclampsie sévère ou de signes d'insuffisance placentaire ; au moins trois fausses couches spontanées consécutives inexpliquées avant la 10e semaine de gestation lorsque les causes anatomiques, hormonales et chromosomiques ont été exclues.

Critères de laboratoire

• Le lupus anticoagulant (LA) est présent à deux occasions ou plus à au moins 12 semaines d'intervalle.

• Présence d'anticorps anticardiolipine (aCL) dans le sérum ou le plasma, à un titre moyen ou élevé (c'est-à-dire ≥40 unités GPL ou MPL ou ≥99e centile), à deux occasions ou plus, à au moins 12 semaines d'intervalle.

• Présence d'anticorps anti-b2-glycoprotéine I dans le sérum ou le plasma (titre ≥99e centile), à deux occasions ou plus, à au moins 12 semaines d'intervalle.

Quelle est la fréquence du syndrome des antiphospholipides ? (Epidémiologie)

• Dans le lupus érythémateux disséminé (LED), 30 % des patients présentent des anticorps aPL.¹

• Ils sont également présents chez 1 à 5 % de la population en bonne santé. Les anticorps aCL sont plus fréquents chez les personnes âgées.

• La prévalence est plus élevée chez les personnes de race noire. La prédominance féminine reflète l'association du SAPL avec le LED et d'autres maladies du tissu conjonctif, qui ont également une prédominance féminine.

• Le SAP survient le plus souvent chez les jeunes femmes en âge de procréer - 1 homme pour 3,5 femmes.

• Cette pathologie est à l'origine d'environ 20 % des thromboses récurrentes chez les jeunes et de 15 % des cas de perte fœtale récurrente.⁴

• Il existe une association familiale dans certains cas de SAP, avec un risque apparemment accru associé aux HLA DR7, DR4, DQw7 et DRw53.

Troubles associés

Le SAPL peut être associé à plusieurs maladies inflammatoires ou auto-immunes :

• SLE.

• Polyarthrite rhumatoïde.

• Sclérose systémique.

• La maladie de Behçet.

• Artérite à cellules géantes.

• Syndrome de Sjögren.

• Arthropathie psoriasique.

Autres associations cliniques

Les anticorps aPL sont également présents en association avec :

• Infections, y compris les infections aiguës autolimitées et chroniques - par exemple, VIH, varicelle, hépatite C, syphilis, paludisme.

• Maladies lymphoprolifératives : lymphome malin, paraprotéinémies.

• Exposition aux médicaments : phénothiazines, phénytoïne, hydralazine.

• Thrombocytopénie auto-immune.

• Anémie hémolytique auto-immune.

• Drépanocytose.

• Abus de drogues par voie intraveineuse.

• Livedo reticularis ou syndrome de Sneddon.

• Syndrome de Guillain-Barré.

Symptômes du syndrome des antiphospholipides (présentation)

Le SAPL présente des caractéristiques cliniques variées et une gamme d'auto-anticorps. Pratiquement tous les systèmes peuvent être touchés, notamment¹⁴⁵

• Thrombose de l'artère périphérique, thrombose veineuse profonde.

• Maladie cérébrovasculaire, thrombose sinusale.

• Perte de grossesse : perte à n'importe quel stade de la gestation - des fausses couches récurrentes ou des cas de prématurité peuvent être observés dans le cadre du syndrome d'immunodéficience acquise.

• Pré-éclampsie, retard de croissance intra-utérin (RCIU).

• Embolie pulmonaire, hypertension pulmonaire.

• Livedo reticularis (motif persistant violacé, rouge ou bleu de la peau du tronc, des bras ou des jambes ; il ne disparaît pas au réchauffement et peut consister en cercles réguliers brisés ou non), purpura, ulcération de la peau.

• Thrombocytopénie, anémie hémolytique.

• Endocardite de Libman-Sacks et valvulopathie cardiaque :
  

  • Généralement, il s'agit d'une maladie de la valve mitrale ou d'une maladie de la valve aortique et généralement d'une régurgitation avec ou sans sténose.

  • Une régurgitation mitrale légère est très fréquente et n'est souvent associée à aucune autre pathologie. Il peut également y avoir des végétations sur le cœur et les valves.

• Infarctus du myocarde.

• Thrombose rétinienne.

• Néphropathie : les lésions vasculaires des reins peuvent entraîner une maladie rénale chronique.

• Infarctus de la surrénale.

• Nécrose avasculaire de l'os.

Diagnostic du syndrome des antiphospholipides (investigations)

Les jeunes adultes (≤50 ans) ayant subi un accident vasculaire cérébral ischémique et les femmes ayant subi des pertes de grossesse récurrentes (≥3 pertes de grossesse) avant 10 semaines de gestation doivent faire l'objet d'un dépistage des anticorps anti-APL.³

• Taux d'aCL, d'_anti-bêta2 GPI ou d'anticoagulant lupique (LA) à deux reprises et à au moins 12 semaines d'intervalle.

• FBC ; thrombocytopénie, anémie hémolytique.

• Écran de coagulation.

• Tomodensitométrie ou IRM du cerveau (accident vasculaire cérébral), du thorax (embolie pulmonaire) ou de l'abdomen (syndrome de Budd-Chiari).

• L'échographie Doppler est recommandée pour la détection éventuelle d'une thrombose veineuse profonde.

• L'échocardiographie bidimensionnelle peut mettre en évidence un épaississement valvulaire asymptomatique, des végétations ou une insuffisance valvulaire.

Diagnostic différentiel

Cela dépend des caractéristiques cliniques :

• Si la thrombose prédomine, il convient d'envisager d'autres états de procoagulation tels qu'un déficit en protéine C, en protéine S ou en antithrombine III, une tumeur maligne, des contraceptifs oraux, un syndrome néphrotique, une polyglobulie, une thrombocytose, une dysfibrinogénémie, une hémoglobinurie nocturne paroxystique et une homocystinurie.

• En cas de perte de grossesse, exclure les autres causes de fausses couches récurrentes.

• Les petits accidents vasculaires cérébraux récurrents peuvent produire un tableau ressemblant à celui de la sclérose en plaques.⁶

Prise en charge du syndrome des antiphospholipides

Il est recommandé d'adopter un mode de vie sain pour prévenir les maladies cardiovasculaires :

• Éviter de fumer.

• Faites régulièrement de l'exercice physique.

• Maintenir une alimentation saine et éviter le surpoids/l'obésité.

• Éviter la consommation excessive d'alcool.

• Prise en charge adéquate des facteurs de risque cardiovasculaire, notamment le diabète, l'hypertension et l'hyperlipidémie.

Gestion de la thrombose

• La prise en charge aiguë d'une thrombose artérielle ou veineuse est la même que pour d'autres patients présentant des problèmes similaires.

• Le traitement prophylactique (warfarine ou antiplaquettaire) doit être de longue durée après une thrombose veineuse, car les patients atteints de SGA sont susceptibles de présenter une thrombose récurrente.³

• L'anticoagulation par la warfarine avec un INR de 2,0-3,0 réduit le risque de thrombose veineuse récurrente et peut être efficace pour prévenir une thrombose artérielle récurrente.²

• Les nouveaux anticoagulants oraux (NOAC) ne sont pas recommandés actuellement.⁷

• Les femmes qui prennent de la warfarine à long terme (en raison d'une thrombose antérieure) doivent passer à l'héparine lorsqu'elles essaient de concevoir ou lorsque la conception est confirmée.⁸

• Dans les cas où la thrombose persiste malgré une anticoagulation adéquate, de fortes doses de corticostéroïdes, la plasmaphérèse et le rituximab ont été utilisés en plus de l'anticoagulation.⁹

• La cardiopathie valvulaire semble augmenter le risque de thrombose dans le SAP et peut nécessiter une intervention chirurgicale.

Résultats de la grossesse

Le SAPL pendant la grossesse peut affecter la mère et le fœtus pendant toute la durée de la grossesse et est associé à une morbidité élevée. Les complications cliniques sont variables et comprennent les fausses couches à répétition, la mortinaissance, le RCIU et la pré-éclampsie.¹⁰

• Pour les femmes atteintes de SGA et présentant des pertes de grossesse récurrentes (≥3), l'administration anténatale d'héparine de faible poids moléculaire associée à de l'aspirine à faible dose est recommandée pendant toute la durée de la grossesse.¹¹ Le traitement doit commencer dès que la grossesse est confirmée.

• Pour les femmes atteintes de SAP et ayant des antécédents de pré-éclampsie ou de RCIU, il est recommandé de prendre de l'aspirine à faible dose.

• Les femmes ayant des anticorps aPL doivent être considérées pour une thromboprophylaxie post-partum.³

Complications du syndrome des antiphospholipides

• Le SAP peut provoquer un accident vasculaire cérébral chez les jeunes. Il s'agit généralement d'un accident thrombotique, mais il peut également s'agir d'un accident embolique dû à l'endocardite de Libman-Sacks.

• Le SAP peut également provoquer des infarctus du myocarde chez les jeunes.

• La maladie valvulaire cardiaque peut être suffisamment grave pour nécessiter un remplacement de la valve. Les embolies ou thromboses pulmonaires récurrentes peuvent entraîner une hypertension pulmonaire potentiellement mortelle.

• Le syndrome d'apoplexie catastrophique (CAPS) est une manifestation grave et souvent mortelle caractérisée par des infarctus multiples sur une période de quelques jours à quelques semaines.¹¹² Il survient chez moins de 1 % des patients mais nécessite un traitement intensif comprenant une anticoagulation (généralement de l'héparine intraveineuse suivie d'anticoagulants oraux), des corticostéroïdes, des échanges plasmatiques, des gammaglobulines intraveineuses et du cyclophosphamide (s'il est associé à une poussée de lupus).

Pronostic¹³

• La gravité du problème varie considérablement et le pronostic est donc très variable.

• Elle peut entraîner des problèmes catastrophiques et potentiellement mortels tels qu'une embolie pulmonaire massive, un accident vasculaire cérébral et un infarctus du myocarde. L'anticoagulation à long terme semble améliorer l'issue de la maladie.