Spondylarthrite ankylosante

Qu'est-ce que la spondylarthrite ankylosante ?

La spondylarthrite ankylosante (SA) est une maladie arthritique inflammatoire persistante (chronique). Le mot ankylosant signifie assembler ou fusionner. Le mot spondylite signifie inflammation de la colonne vertébrale.

Elle affecte principalement la colonne vertébrale et les articulations qui relient le bas de la colonne au bassin (articulations sacro-iliaques). D'autres articulations dans d'autres parties du corps peuvent être touchées. Le type d'inflammation de la SA fait que les articulations touchées se rejoignent, ce qui réduit la mobilité.

La spondylarthrite ankylosante est une maladie auto-immune. On ne sait pas exactement pourquoi la spondylarthrite ankylosante survient, mais il existe une prédisposition génétique. 6 personnes sur 100 qui possèdent une variante génétique particulière appelée HLA-B27 sont atteintes de spondylarthrite ankylosante, alors que l'on pense qu'elle touche moins d'une personne sur 100 qui ne possède pas cette protéine.

La spondylarthrite ankylosante est un type de spondylarthrite axiale. Pour plus d'informations, voir la fiche séparée intitulée Spondyloarthrite axiale.

Le bas du dos est généralement le siège principal de l'inflammation

Dans la spondylarthrite ankylosante (SA), les ligaments de la colonne vertébrale inférieure s'enflamment aux points où ils s'attachent aux os de la colonne vertébrale (vertèbres). Cela encourage progressivement les cellules productrices d'os à produire de l'os à l'intérieur des ligaments. Avec le temps, ces excroissances osseuses peuvent grossir et former des ponts osseux entre les vertèbres voisines. À terme, cela peut entraîner la fusion de certaines vertèbres, de sorte qu'elles ne forment plus qu'un seul et même os.

Les articulations sacro-iliaques et les ligaments avoisinants sont également souvent touchés. Cette inflammation peut elle aussi aboutir à une fusion entre le sacrum et le bassin.

D'autres parties du corps peuvent être touchées

La maladie ne se limite pas toujours à la colonne vertébrale et aux articulations sacro-iliaques. Dans certains cas, l'inflammation se produit dans d'autres articulations et dans d'autres parties du corps en dehors de la colonne vertébrale (voir ci-dessous).

Comprendre le bas du dos

La colonne vertébrale est constituée de 33 os appelés vertèbres, empilés les uns sur les autres. Chacune des 24 vertèbres supérieures a la forme d'un cylindre trapu et entre chaque vertèbre se trouve un disque. Les disques sont constitués d'une substance semblable à du caoutchouc, ce qui permet à la colonne vertébrale d'être relativement flexible. Des ligaments solides attachent les vertèbres les unes aux autres et renforcent la solidité de la colonne vertébrale. Près du bas de la colonne vertébrale, cinq vertèbres sont soudées entre elles. Elles forment un os de forme triangulaire appelé sacrum. Deux grandes articulations situées de part et d'autre du bas de la colonne vertébrale la relient au bassin. On les appelle les articulations sacro-iliaques, car elles relient le sacrum (sacro-) à l'os principal du bassin, l'ilion (-iliac).

Vue latérale de la colonne vertébrale inférieure - AS

Si vous souhaitez en savoir plus sur l'anatomie de la colonne vertébrale, consultez le dépliant intitulé Douleurs du dos et de la colonne vertébrale.

Qui est atteint de spondylarthrite ankylosante ?

La spondylarthrite ankylosante se développe le plus souvent entre 20 et 30 ans. 80 personnes sur 100 développeront des symptômes avant l'âge de 30 ans et seulement 5 personnes sur 100 développeront des symptômes après l'âge de 45 ans. La maladie est deux fois plus fréquente chez les hommes que chez les femmes. Il peut y avoir des antécédents familiaux, deux membres ou plus d'une famille étant touchés.

Quelles sont les causes de la spondylarthrite ankylosante ?

La cause exacte n'est pas connue. Cependant, il existe une forte tendance génétique. Il existe une forte association avec une variante génétique appelée HLA-B27. Environ 9 personnes sur 10 atteintes de spondylarthrite ankylosante présentent cette variante génétique, contre moins d'une personne sur 10 dans la population générale. Toutefois, le fait d'être porteur du gène HLA-B27 ne conduit pas automatiquement à la SA. 94 personnes sur 100 possédant le gène HLA-B27 ne développeront pas de SA. Par ailleurs, certaines personnes ne présentant pas cette variante génétique développent une SA. On pense que quelque chose peut déclencher l'apparition de la SA chez les personnes qui ont une tendance héréditaire à développer la SA, et que le gène HLA-B27 constitue une forte tendance. L'élément déclencheur est encore inconnu et d'autres gènes et facteurs peuvent également être impliqués dans la survenue de la SA.

Symptômes de la spondylarthrite ankylosante

Les symptômes les plus courants de la SA sont des douleurs dorsales et des raideurs.

• Mal de dos. La douleur dorsale est le principal symptôme. La douleur commence généralement dans le bas du dos et s'aggrave progressivement sur plusieurs mois. Des douleurs peuvent également apparaître au niveau des fesses et à l'arrière des cuisses. La douleur fessière peut être ressentie tantôt d'un côté, tantôt de l'autre. La toux ou l'effort peuvent aggraver la douleur. Le repos n'améliore pas la situation. En fait, la douleur peut être plus forte la nuit et s'atténuer au lever le matin. L'exercice et le mouvement soulagent généralement la douleur. (C'est le contraire de la plupart des épisodes de douleurs lombaires communes non spécifiques qui peuvent alerter un médecin sur le diagnostic de la SA). La douleur tend à s'atténuer au fil de la journée. La partie médiane de la colonne vertébrale (vertèbres thoraciques) peut également être touchée. Dans ce cas, les articulations entre les côtes et la colonne vertébrale peuvent également devenir douloureuses.

• Raideur de la colonne vertébrale inférieure. La raideur peut être très importante dès le matin. Elle s'améliore généralement avec l'activité et l'exercice, et tend à s'atténuer au fil de la matinée.

• Autres symptômes articulaires en dehors de la colonne vertébrale. D'autres articulations sont touchées à un moment ou à un autre chez environ 4 personnes sur 10 atteintes de SA. Les plus courantes sont les hanches, les genoux, les chevilles et les épaules. Les articulations touchées peuvent devenir douloureuses, raides et gonflées.

• Inflammation des tendons et des ligaments. Les tendons et les ligaments de diverses parties du corps (en plus de ceux qui sont attachés aux vertèbres de la colonne vertébrale) peuvent s'enflammer et devenir douloureux à l'endroit où ils s'attachent aux os. Le tendon d'Achille(tendinopathie d'Achille), à l'endroit où les muscles du mollet s'attachent au talon, et les muscles du thorax, à l'endroit où ils s'attachent aux côtes(costochondrite), en sont des exemples courants.

• Inflammation d'une partie de l'œil (uvéite). L'uvéite est une inflammation de l'œil. Elle touche de temps à autre environ une personne sur trois atteinte de SA. Les personnes atteintes de SA qui développent une douleur ou une rougeur oculaire doivent consulter un médecin. L'uvéite est généralement diagnostiquée par un ophtalmologiste dans un service d'urgence et un traitement à base de gouttes ophtalmiques doit être mis en place dès que possible après l'apparition des symptômes oculaires. Le traitement de l'uvéite est généralement couronné de succès. Toutefois, si elle n'est pas traitée rapidement, elle peut entraîner une perte permanente de la vision de l'œil (partielle ou totale).

• Symptômes généraux. Certaines personnes atteintes de SA se sentent généralement mal, avec des symptômes de fatigue ou de dépression. Une perte de poids involontaire ou une anémie se produisent parfois.

Conditions associées

Certaines autres pathologies se développent plus fréquemment que prévu chez les personnes atteintes de SA. Les personnes atteintes de SA ont un risque plus élevé que la moyenne de développer :

• Colite ulcéreuse.

• Maladie de Crohn.

• Psoriasis.

• L'amincissement des os (ostéoporose).

• Fibrose pulmonaire.

• Maladie cardiovasculaire (voir plus loin).

• Problèmes de valves cardiaques.

Remarque: la plupart des personnes atteintes de spondylarthrite ankylosante ne souffrent pas de ces affections, mais elles sont plus fréquentes chez les personnes atteintes de SA que dans la population générale.

Diagnostic de la spondylarthrite ankylosante

Cette maladie est diagnostiquée sur la base des éléments suivants

• Symptômes.

• Radiographie ou imagerie par résonance magnétique (IRM)

• Les analyses de sang peuvent être utiles, mais surtout pour exclure d'autres affections. Des analyses de sang peuvent être effectuées pour rechercher le HLA-B27, ce qui peut aider au diagnostic.

Au fur et à mesure que la maladie progresse, des changements typiques apparaissent sur les radiographies des articulations sacro-iliaques et de la colonne vertébrale. Les radiographies montrent les os (vertèbres) qui se soudent progressivement. Cependant, ces changements peuvent prendre plusieurs années avant d'être suffisamment graves pour être visibles sur les radiographies.

Les radiographies étaient auparavant le seul moyen de confirmer avec certitude le diagnostic de SA. Aujourd'hui, une IRM des articulations sacro-iliaques peut confirmer le diagnostic à un stade plus précoce. L'IRM permet d'obtenir une vue beaucoup plus détaillée d'une articulation qu'une radiographie traditionnelle et peut détecter une inflammation dans les articulations sacro-iliaques.

Comment évolue la spondylarthrite ankylosante ?

Les symptômes peuvent être plus ou moins graves et vont généralement en s'atténuant. Des poussées d'inflammation provoquant des périodes de douleur et de raideur plus intenses ont tendance à se produire de temps à autre. Si des articulations situées en dehors de la colonne vertébrale sont touchées, elles ont tendance à se manifester en même temps que les symptômes dorsaux. Le nombre de poussées, leur intensité et leur durée peuvent varier considérablement d'une personne à l'autre.

Avec le temps, le mouvement et la flexibilité de la colonne vertébrale peuvent diminuer. Cela se produit lorsque l'inflammation et les excroissances osseuses provoquent une jonction progressive (fusion ou ankylose) de certains os. Le nombre de vertèbres concernées et le degré de fusion varient d'une personne à l'autre. Si la maladie est très grave, une posture penchée en avant ou voûtée peut se développer.

Traitement de la spondylarthrite ankylosante

Les objectifs du traitement sont les suivants

• Pour soulager la douleur et la raideur.

• Garder la colonne vertébrale aussi mobile et flexible que possible.

• Ralentir l'évolution de la maladie.

Physiothérapie et exercice physique

Il est essentiel d'adopter une posture aussi bonne que possible et de faire régulièrement de l'exercice. Cela permet de conserver toute l'amplitude des mouvements de la colonne vertébrale et peut contribuer à empêcher l'aggravation de la maladie. Des exercices spécifiques réguliers sont censés limiter l'ampleur de toute déformation de la colonne vertébrale susceptible de se développer. Les exercices peuvent également soulager les douleurs dorsales. Un physiothérapeute sera généralement en mesure de donner des conseils sur les exercices exacts à effectuer. Faire des exercices en groupe peut être particulièrement bénéfique. Les exercices devraient faire partie de la vie quotidienne.

Médicaments

Antalgiques anti-inflammatoires
Ces médicaments sont également appelés anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). L'une des principales raisons de prendre ces médicaments est de soulager la douleur afin de pouvoir faire de l'exercice régulier sans trop de gêne.

On pense que les médicaments anti-inflammatoires peuvent non seulement soulager les symptômes de la SA, mais aussi en ralentir la progression. Il est donc conseillé de les prendre régulièrement, et pas seulement lorsque la douleur se manifeste. Il existe plusieurs médicaments anti-inflammatoires différents - par exemple, l'ibuprofène et le naproxène sont couramment utilisés - mais il en existe également d'autres. Si l'un d'entre eux ne convient pas, un autre peut faire l'affaire.

Cependant, les AINS peuvent avoir des effets secondaires et tout le monde ne peut pas les prendre. Les effets secondaires peuvent être les suivants

• Les douleurs d'estomac et les saignements d'estomac sont les plus graves. Le risque est plus élevé chez les personnes âgées de plus de 65 ans ou chez les personnes ayant souffert d'un ulcère du duodénum ou de l'estomac. En général, un autre médicament sera prescrit pour protéger l'estomac de ces problèmes éventuels. Remarque: arrêtez de prendre les comprimés et consultez d'urgence un médecin si vous présentez l'un des symptômes suivants alors que vous prenez des anti-inflammatoires :

  • Douleurs abdominales sévères.

  • Sang ou selles noires.

  • Vomissements de sang.

• Ils peuvent aggraver ou provoquer une maladie rénale chronique.

• Certaines personnes asthmatiques trouvent que les AINS peuvent aggraver leur asthme - c'est rare, mais ces personnes ne doivent pas continuer à prendre des AINS.

La notice qui accompagne les comprimés donne une liste complète des effets secondaires possibles. On ne sait pas si certains AINS sont plus efficaces que d'autres pour améliorer la SA.

Antalgiques ordinaires
Des antalgiques tels que le paracétamol peuvent suffire à une personne qui ne peut pas prendre d'antalgique anti-inflammatoire si ses symptômes sont légers entre les poussées. Il est également possible de prendre du paracétamol en plus d'un anti-inflammatoire pour renforcer le soulagement de la douleur.

Médicaments biologiques
Des médicaments qui suppriment le système immunitaire sont disponibles depuis quelques années. Ils atténuent les effets néfastes de la SA sur les articulations. Ils se répartissent en deux groupes : les thérapies biologiques et les immunomodulateurs. Les immunomodulateurs sont utiles dans la polyarthrite rhumatoïde, mais la recherche n'a pas montré qu'ils étaient bénéfiques dans la spondylarthrite ankylosante. Cependant, les médicaments biologiques (également appelés produits biologiques) ont eu un impact significatif sur le traitement de la spondylarthrite ankylosante.

Les médicaments biologiques sont des substances fabriquées par des organismes vivants, tels que des globules blancs clonés. Ils sont conçus pour cibler des molécules spécifiques du système immunitaire impliquées dans l'inflammation. Dans la spondylarthrite ankylosante, une cytokine appelée facteur de nécrose tumorale alpha (TNF-alpha) est à l'origine de l'inflammation. Certains médicaments appartenant à un groupe appelé inhibiteurs du TNF-alpha bloquent l'action de cette substance chimique. Ils réduisent ainsi l'inflammation et préviennent les lésions articulaires. Les inhibiteurs du TNF-alpha sont aussi parfois appelés médicaments anti-TNF-alpha.

Les inhibiteurs du TNF-alpha sont désormais recommandés aux personnes atteintes de SA qui n'ont pas suffisamment bien répondu aux AINS ou qui ne peuvent pas les prendre. Il existe plusieurs inhibiteurs du TNF-alpha :

• Adalimumab.

• Certolizumab pegol.

• Etanercept.

• Golimumab.

• Infliximab.

Ils sont administrés sous forme d'injection sous la peau (sauf pour l'infliximab qui doit être administré en goutte-à-goutte). La fréquence des injections varie de deux fois par semaine à une fois toutes les huit semaines.

La prise de ces médicaments comporte des risques et nécessite une surveillance particulière, car certaines personnes développent des effets secondaires graves. Par exemple, la prise de ces médicaments peut augmenter le risque de développer une infection grave (y compris la tuberculose, la septicémie et la pneumonie). Initialement, on pensait qu'ils augmentaient le risque de développer certains types de cancer, y compris le lymphome et la leucémie, mais des études plus récentes suggèrent que ce risque pourrait être beaucoup plus faible qu'on ne le pensait initialement. Il semble que le risque de développer un cancer de la peau sans mélanome soit plus élevé.

Les inhibiteurs du TNF ont également été rarement associés au développement de la sclérose en plaques ou du lupus médicamenteux et ils peuvent également aggraver l'insuffisance cardiaque (bien qu'ils n'en soient pas la cause).

On ne sait pas si l'un des inhibiteurs du TNF-alpha est plus efficace ou plus sûr que les autres.

Au Royaume-Uni, le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande que le traitement par un inhibiteur du TNF-alpha ne soit instauré et supervisé que par un spécialiste expérimenté dans le diagnostic et le traitement de la spondylarthrite ankylosante. Ils sont recommandés pour les personnes atteintes de spondylarthrite ankylosante sévère qui n'ont pas répondu au traitement par AINS ou qui ne peuvent pas prendre d'AINS.

Après 12 semaines, le traitement ne doit être poursuivi que si votre SA s'est suffisamment améliorée. L'amélioration est souvent mesurée par un test appelé indice d'activité de la maladie de la spondylarthrite ankylosante de Bath (BASDAI). Ce test pose plusieurs questions :

• Êtes-vous fatigué ?

• Quelle est l'intensité de la douleur dans le dos ?

• Êtes-vous raide le matin ?

• Quelle est la durée de la raideur ?

• Avez-vous des zones sensibles ?

• Quelle est l'intensité de la douleur ou du gonflement des articulations (autres que le dos ou le cou) ?

Si l'amélioration ne se maintient pas ou si le médicament cesse d'agir, le traitement doit être arrêté. D'autres médicaments, tels que le secukinumab, l'ixekizumab, l'upadacitinib ou le tofacitinib, peuvent être essayés si les inhibiteurs du TNF-alpha ne peuvent pas être utilisés ou s'ils n'ont pas été efficaces.

Autres médicaments

D'autres médicaments sont parfois utilisés :

• Un stéroïde injecté directement dans une articulation très enflammée est parfois utilisé pour soulager les symptômes. Les stéroïdes pris sous forme de comprimés ou de liquides ne sont pas utilisés dans la spondylarthrite ankylosante.

• Des médicaments appelés bisphosphonates sont utilisés pour traiter l'ostéoporose associée à la SA.

Autres traitements

D'autres traitements sont parfois utilisés, notamment

• Les appareils de stimulation électrique transcutanée des nerfs (TENS) sont parfois utilisés pour soulager la douleur. (Ces appareils émettent de minuscules courants électriques dans la zone affectée).

• La chaleur - par exemple, une douche chaude - peut aider à soulager la douleur, en particulier le matin.

• Certaines personnes trouvent qu'un massage régulier est apaisant.

• Une intervention chirurgicale peut être nécessaire :

  • Une prothèse de hanche, car la hanche est parfois gravement endommagée par la spondylarthrite ankylosante.

  • Chirurgie pour les déformations graves de la colonne vertébrale.

Spondylarthrite ankylosante et maladies cardiovasculaires

Les personnes atteintes de spondylarthrite ankylosante ont un risque accru de développer une maladie cardiovasculaire en vieillissant. Les maladies cardiovasculaires sont des maladies du cœur et des vaisseaux sanguins, causées par une substance graisseuse appelée athérome. Cela peut éventuellement conduire à des affections telles que l'angine de poitrine, la crise cardiaque ou l'accident vasculaire cérébral. On ne sait pas exactement pourquoi le risque est plus élevé chez les personnes atteintes de SA. Il se peut que l'inflammation persistante (chronique) de la maladie en soit partiellement responsable. Certains éléments indiquent que les inhibiteurs du TNF-alpha pourraient réduire le risque de développer une maladie cardiovasculaire, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires pour le confirmer.

Le risque de maladie cardiovasculaire peut être réduit par les mesures suivantes :

• Ne pas fumer ou arrêter de fumer.

• Adoptez un régime alimentaire sain, tel que le régime méditerranéen.

• Faire de l'exercice régulièrement.

• Perdez du poids si vous êtes en surpoids.

• Veillez à ce que l'hypertension artérielle, le diabète ou l'hypercholestérolémie soient bien contrôlés.

Pour plus de détails, voir la fiche séparée intitulée Maladie cardiovasculaire (athérome).

Quelles sont les perspectives ?

Il n'existe pas de traitement curatif de la SA et les perspectives (pronostic) sont variables.

Les handicaps physiques graves sont rares et la plupart des personnes peuvent conserver un niveau raisonnable de fonctions physiques et mener une vie relativement normale.

L'évolution des symptômes au cours des dix premières années de la maladie laisse souvent présager le degré probable d'invalidité à long terme. Dans une étude, environ 7 patients sur 10 présentant une légère restriction vertébrale après 10 ans n'ont pas évolué vers une atteinte vertébrale sévère. Cependant, parmi les patients qui ont développé une atteinte sévère de la colonne vertébrale à long terme, 8 sur 10 présentaient une restriction sévère de la colonne vertébrale dans les 10 ans.

Les personnes qui développent la spondylarthrite ankylosante à un jeune âge ont tendance à avoir une évolution plus défavorable que celles qui la développent plus tard.

L'inflammation de l'œil (uvéite) peut entraîner de graves troubles de la vue si elle n'est pas traitée rapidement.

Les personnes atteintes de SA ont un risque accru de se fracturer la colonne vertébrale en cas d'accident, comme un accident de voiture, ou de chute. En effet, la colonne vertébrale devient plus facile à fracturer car elle devient plus raide et rigide. Cela est également dû à l'ostéoporose qui est plus fréquente chez les personnes atteintes de SA.