Fractures du bassin

Qu'est-ce qu'une fracture du bassin ?

La gravité des fractures pelviennes varie entre des lésions peu énergétiques et relativement bénignes et des fractures instables mettant en jeu le pronostic vital.

L'anneau formé par les os fusionnés de l'ischion, de l'ilion et du pubis s'attache au sacrum et contient des structures vitales, notamment les principaux vaisseaux sanguins et nerfs, ainsi que les organes digestifs et reproducteurs. Les fractures pelviennes majeures peuvent donc être catastrophiques, principalement en raison de la perte de sang. Elles résultent de traumatismes à très haute énergie, tels que ceux provoqués par les accidents de la route, les blessures par écrasement ou les chutes de hauteur. Elles nécessitent un traitement hospitalier urgent.

Des fractures moins graves et stables, qui n'endommagent pas l'intégrité structurelle de l'anneau pelvien, peuvent résulter d'un impact de moindre énergie. Elles impliquent généralement des fractures d'un seul des os du bassin. Les fractures des branches pubiennes dues à un traumatisme insignifiant ou minime peuvent être une manifestation d'ostéoporose.

Les fractures par avulsion sont provoquées par des contractions musculaires soudaines. Elles n'affectent pas l'intégrité du bassin, peuvent être traitées de manière conservatrice et passent souvent inaperçues.

Épidémiologie

Les fractures du bassin représentent 5 % de toutes les fractures traumatiques et 30 % sont des fractures pelviennes isolées. Les fractures pelviennes sont observées chez 10 à 20 % des patients souffrant de traumatismes graves et leur présence est fortement corrélée à l'augmentation des scores de gravité des traumatismes.¹

• Les fractures les plus importantes résultent d'un traumatisme majeur.

• Les fractures isolées de la branche pubienne sont fréquentes et passent souvent inaperçues.

• Les fractures du bassin chez les enfants sont rares et résultent souvent d'un traumatisme à haute énergie.²

• Les fractures par avulsion peuvent résulter d'activités sportives. Elles sont particulièrement fréquentes chez les adolescents sportifs et touchent généralement les ischio-jambiers et l'ischion, à la suite d'une contraction musculaire soudaine. Elles peuvent passer inaperçues.

• Les fractures pelviennes ostéoporotiques, souvent consécutives à un ou plusieurs incidents traumatiques relativement anodins, sont relativement fréquentes chez les personnes âgées de plus de 60 ans.³

Symptômes de la fracture du bassin

Tout antécédent de traumatisme important doit faire penser à une fracture du bassin. Les symptômes d'une fracture du bassin peuvent être les suivants

• Sensibilité, ecchymoses, gonflement et crépitation du pubis, des os iliaques, des hanches et du sacrum.

• Hématurie

• Saignement rectal.

• Hématome ou ligne de fracture palpable au toucher rectal.

• Hématome au-dessus du ligament inguinal, de la cuisse proximale ou du périnée.

• Ecchymoses au niveau du rein dues à une hémorragie rétropéritonéale.

• Anomalies neurologiques et vasculaires dans l'une ou l'autre ou les deux jambes.

• L'instabilité lors de l'adduction de la hanche et la douleur lors du mouvement de la hanche suggèrent une fracture supplémentaire de l'acétabulum.

• Chez l'homme : signes de lésions urétrales, y compris une prostate surélevée ou enlisée au toucher rectal, un hématome scrotal ou du sang au niveau du méat urétral.

• Chez les femmes : saignements vaginaux et/ou ligne de fracture palpable à l'examen vaginal bimanuel.

Fractures pelviennes instables à fort impact

• Les fractures pelviennes majeures se présentent rapidement en raison des circonstances du traumatisme et de l'état clinique du patient.

• Les patients se présentent avec des douleurs et un état de choc. Comme les fractures pelviennes peuvent être fermées, le degré de perte de sang peut ne pas être clair au départ.

• Une instabilité pelvienne est probable. La déformation peut ne pas être évidente au départ.

• En cas d'accident de la route, la capacité des patients souffrant de fractures pelviennes instables à se déplacer et à essayer de marcher après la blessure est bien connue et ne doit pas induire le clinicien en erreur en lui faisant croire que le bassin est intact.

Fractures pelviennes stables à faible impact

• Dans le cas de ces fractures, l'effet sur la fonction peut être beaucoup moins évident.

• La perte de sang est moins susceptible de poser un problème hémodynamique.

• La douleur à la marche est habituelle, mais les patients marchent souvent sans aide.

• Il convient d'éviter les tentatives visant à "faire rebondir le bassin" pour évaluer la stabilité, car cette méthode n'est pas fiable et peut provoquer des saignements ou des lésions supplémentaires.

Classification des lésions pelviennes

Il existe différents systèmes de classification. Certains sont basés sur le mécanisme de la lésion, d'autres sur les schémas anatomiques et d'autres encore sur l'instabilité qui en résulte et qui nécessite une fixation chirurgicale. Les systèmes les plus fréquemment cités sont la classification de Tile et la classification de Young-Burgess, toutes deux présentées ci-dessous. Une étude a montré que le système de Young-Burgess était moins sujet à la variabilité intra-observateur.

Classification des carreaux⁴

Type A

• Lésions stables : comprennent les fractures par avulsion, les fractures isolées de la branche pubienne, les fractures de l'aile iliaque et les fractures stables d'un seul os.

• Les fractures par avulsion se produisent au point d'attache des muscles :

  • Épine iliaque antéro-inférieure : rectus femoris ; résulte souvent d'un mauvais coup de pied au sol.

  • Épine iliaque antéro-supérieure : sartorius.

  • Tubérosité ischiatique : ischio-jambiers.

Type B

• Instable en rotation mais stable verticalement.

• B1 : "fracture en livre ouvert" - il s'agit de fractures par compression antéropostérieure (APC), qui entraînent une séparation de la symphyse pubienne et un élargissement d'une ou des deux articulations sacro-iliaques (SI).

• B2 : compression ipsilatérale provoquant la fracture et le chevauchement des os du pubis.

• B3 : lésion de compression controlatérale entraînant des fractures du pubis d'un côté et une lésion de compression de l'ischio-jambier de l'autre côté.

Type C

• Instable en rotation et en hauteur.

• L'anneau pelvien est complètement disloqué ou déplacé en deux points ou plus.

• Associé à une perte massive de sang et à un taux de mortalité très élevé.

• Subdivisé en :

  • C1 : unilatéral.

  • C2 : bilatéral.

  • C3 : impliquant également une fracture de l'acétabule.

Classification de Young-Burgess⁵

Classification de la Société mondiale de chirurgie d'urgence (WSES)⁶

La classification WSES répartit les lésions de l'anneau pelvien en trois catégories :

• Mineure (WSES grade I) comprenant des lésions hémodynamiquement et mécaniquement stables.

• Modéré (WSES grade II, III) comprenant des lésions hémodynamiquement stables et mécaniquement instables.

• Sévère (WSES grade IV) comprenant des lésions hémodynamiquement instables indépendamment de l'état mécanique.

Enquêtes⁶

• Analyse d'urine : peut montrer une hématurie macroscopique ou microscopique.

• Test de grossesse chez une femme en âge de procréer.

• Mesures en série de l'hémoglobine et de l'hématocrite pour surveiller la perte de sang en cours ; regroupement et compatibilité croisée.

• Radiographies :

  • La radiographie antéropostérieure du bassin permet de diagnostiquer la grande majorité des lésions pelviennes.

  • Destruction des contours normaux du bassin (lignes de Shenton), asymétrie et élargissement de la symphyse pubienne ou des articulations SI.

• Tomodensitométrie :

  • Déterminer si d'autres lésions sont présentes.

  • Pour l'évaluation de l'anatomie pelvienne et du degré de saignement pelvien, rétropéritonéal et intrapéritonéal.

  • Évaluer les fractures de l'acétabule et les luxations de la hanche.

• Échographie :

  • Pour détecter un saignement ou un liquide intrapelvien.

• Uréthrographie rétrograde :

  • Pour les hommes dont la prostate est déplacée ou embourbée, ou qui ont du sang au niveau du méat urétral.

  • Pour les femmes chez qui une sonde urétrale ne peut pas passer facilement.

  • Pour les femmes présentant une déchirure vaginale ou des fragments de fracture palpables adjacents à l'urètre.

• Artériographie :

  • Si le patient est hémodynamiquement instable et que l'échographie, la tomodensitométrie ou la ponction péritonéale excluent une hémorragie intrapéritonéale significative.

  • Permet de déterminer le site de l'hémorragie et éventuellement de procéder à une embolisation comme moyen de contrôle.

• Cystographie :

  • Pour les patients présentant une hématurie et un urètre intact.

Traitement des fractures du bassin

La stratégie de traitement optimale doit tenir compte de l'état hémodynamique, de l'altération anatomique de la fonction de l'anneau pelvien et des lésions associées.⁶

Blessures stables de type A

• Une intervention chirurgicale n'est généralement pas nécessaire.

• Adresser le patient à l'orthopédiste pour une analgésie, un repos initial au lit puis une mobilisation.

• Le patient ne portera pas entièrement son poids pendant plusieurs mois. Des béquilles ou un déambulateur seront utilisés pour faciliter la mobilisation.

• Fractures par avulsion : elles ne nécessitent généralement que du repos et un soulagement de la douleur.

• Les avulsions plus importantes, en particulier de la tubérosité ischiatique, peuvent nécessiter une fixation interne afin d'éviter des complications telles que la non-union.

• Une anticoagulation pour réduire le risque de thrombose veineuse profonde (TVP) peut être nécessaire.

Fractures instables de type B et de type C^{7 8}

• La prise en charge initiale doit suivre les protocoles de l'Advanced Trauma Life Support.

• Évitez de faire rouler le patient et procédez plutôt à un levage droit avec un certain nombre d'assistants.

• Évaluer et traiter l'hypovolémie, anticiper la coagulopathie et s'assurer que du sang est rapidement disponible, car une transfusion massive peut être nécessaire.

• Une réanimation liquidienne massive est généralement toujours recommandée, mais il existe des preuves qu'une thérapie de volume liquidien restreint peut améliorer les résultats. La gestion des fluides dans les cas de traumatismes majeurs reste généralement un sujet de controverse et les chercheurs continuent d'en débattre.⁹

• Suivre des protocoles établis permet de standardiser les soins et d'obtenir les meilleurs résultats. La définition de ces protocoles fait toujours l'objet d'un débat international. Il n'existe pas de lignes directrices universellement acceptées.¹⁰

• L'objectif initial est de réduire la perte de sang en réduisant le volume pelvien, en stabilisant la formation de caillots et en réduisant les lésions tissulaires en cours. Cet objectif peut être atteint à l'aide de liants, de draps et d'une stabilisation par fixation externe.

• La fixation externe fait appel à de longues vis insérées dans les os par les côtés et à un grand cadre externe. Elle permet au chirurgien de traiter les éventuelles lésions neurovasculaires internes et des tissus mous.

• Minimiser les mouvements et soutenir une fracture pelvienne manifestement instable associée à une hémorragie grave en utilisant, par exemple, un pantalon médical anti-choc (combinaison MAST).

• Les patients instables peuvent avoir besoin d'une embolisation artérielle sélective et/ou d'un emballage pelvien.

• Les fractures ouvertes du bassin impliquant le périnée ou l'intestin peuvent nécessiter une colostomie.

• Ne pas poser de cathéter si l'on soupçonne une lésion de l'urètre.

• Un lavage péritonéal diagnostique peut être nécessaire et doit être effectué par une approche sus-ombilicale, car un hématome pelvien peut remonter le long de la paroi abdominale.

• La suite de la prise en charge est spécifique à chaque cas. Certains nécessitent une traction, d'autres une fixation interne à l'aide de plaques ou de vis. Dans certains cas, une fixation externe est suffisante.

• Une fixation précoce est importante pour la mobilisation et le contrôle de la douleur, ainsi que pour la prévention des déformations et de l'instabilité chronique.

• La nécessité d'une approche multidisciplinaire pour obtenir les meilleurs résultats n'est pas contestée.¹¹

Complications liées aux fractures du bassin

• Augmentation de l'incidence de la thrombophlébite.

• Syndrome du compartiment intrapelvien.

• Saignement continu dû à une fracture ou à une lésion des vaisseaux sanguins pelviens.

• Les lésions associées de la vessie, de l'urètre, de la prostate ou du vagin sont fréquentes.

• Des lésions thoraciques et abdominales associées se produisent dans 10 à 20 % des cas ; une hémorragie interne massive peut se produire.

• La dysfonction sexuelle peut être un problème à long terme.
  

Pronostic des fractures du bassin

• Le pronostic varie en fonction de la gravité de la fracture et des lésions associées.

• La mortalité élevée des traumatismes pelviens graves, de l'ordre de 8 à 15 %, est liée à des lésions pelviennes qui saignent activement et/ou à des lésions associées à la tête, à l'abdomen ou à la poitrine.¹

• La perte de sang sévère est la principale menace pour la vie. Les fractures du bassin associées à une instabilité hémodynamique ont un taux de mortalité supérieur à 40 %.¹⁰

• Les fractures pelviennes stables guérissent très bien.

• Les fractures à haute énergie peuvent entraîner des complications importantes, notamment des hémorragies, des lésions organiques, des infections, des thromboses veineuses et des embolies.

• Les fractures graves du bassin entraînent un taux de mortalité de plus de 40 %.

• Les patients qui présentent également des fractures acétabulaires s'en sortent nettement moins bien que ceux qui n'ont pas cette complication supplémentaire.

• Une physiothérapie et une rééducation prolongées seront nécessaires pour retrouver une pleine forme.

• Les problèmes ultérieurs peuvent impliquer des effets à long terme sur les structures pelviennes internes qui peuvent laisser les patients avec des symptômes tels qu'une douleur persistante, une mobilité réduite ou un dysfonctionnement sexuel.

• Quel que soit le type de fracture, les lésions neurologiques sont un facteur prédictif important de mauvais résultats.⁸ .

Prévention des fractures du bassin

• Sécurité automobile - ceintures de sécurité, limitations de vitesse, systèmes de protection contre les chocs.

• Toute procédure de sécurité visant à réduire le risque de chute de hauteur, y compris la sécurité sur les chantiers de construction.

• Traitements visant à améliorer la densité osseuse chez des patients sélectionnés.

• Approche active de la gestion de la mobilité réduite chez les personnes âgées, avec des programmes de physiothérapie et d'ergothérapie portant sur la sécurité à domicile, la stabilité du tronc, l'équilibre, la condition physique, la force et les aides à la marche.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.