Hypothyroïdie infraclinique

Qu'est-ce que l'hypothyroïdie subclinique ?

L'hypothyroïdie subclinique (SCH) est diagnostiquée lorsque les taux d'hormones thyroïdiennes périphériques se situent dans la fourchette normale, mais que la thyréostimuline (TSH) est légèrement élevée. On estime qu'elle touche entre 3 et 15 % de la population. ¹

Environ 62 % des taux de TSH compris entre 4 et 10 mIU/L se normalisent sans intervention dans les cinq ans.²

Des études plus récentes suggèrent que, si environ 50 % des cas se normalisent dans les deux ans, 25 % évoluent vers une hypothyroïdie complète. ¹

Mesure biochimique

Il existe une variation biologique des taux de TSH qui peuvent augmenter en réponse au stress et à une maladie passagère. La sécrétion de TSH présente également une variation diurne avec un pic en fin de nuit ou au début de la matinée. Cette variation biologique des valeurs de TSH signifie qu'un taux anormal de TSH doit être suivi d'une nouvelle analyse sanguine pour confirmer le diagnostic.

La mesure de la TSH sérique est généralement considérée comme le meilleur test de dépistage des maladies thyroïdiennes. Des valeurs élevées indiquent une hypothyroïdie. Ce test est à la fois sensible et spécifique. Les concentrations sériques de TSH ont une relation logarithmique avec la thyroxine sérique, de sorte qu'un doublement de la thyroxine produit une variation au centuple de la TSH.

La TSH est donc un test beaucoup plus sensible. Les fourchettes normales des laboratoires de référence pour la population en ce qui concerne la thyroxine sont larges par rapport aux fourchettes individuelles normales, de sorte qu'une baisse des niveaux de thyroxine à l'extrémité inférieure de la fourchette peut entraîner une élévation de la TSH au-dessus de la normale.

Toutefois, sa sensibilité pose un dilemme, car certains patients présentent des taux élevés de TSH, mais des taux normaux de thyroxine libre, et peuvent également être asymptomatiques.

La majeure partie de la T3 circulante est générée par conversion périphérique à partir de la T4, principalement par le foie, grâce à l'élimination enzymatique d'un atome d'iode de la T4. La glande thyroïde elle-même produit très peu de T3.

Les fourchettes de référence sont généralement définies comme celles dans lesquelles se situent 95 % de la population. Elles sont légèrement modifiées en fonction de l'origine ethnique, de l'âge et de l'apport en iode, et de manière plus importante en fonction de la grossesse.

Les limites supérieures de l'intervalle de référence de la TSH font toutefois l'objet d'un débat. La prévalence élevée des maladies thyroïdiennes auto-immunes, ainsi que l'âge, le statut en iode, le tabagisme et l'origine ethnique de la population "normale" peuvent avoir augmenté la limite supérieure "normale". Chez les personnes ne présentant pas ces facteurs, la limite supérieure normale peut être inférieure.

Quelle est la fréquence de l'hypothyroïdie subclinique ? (Epidémiologie)

L'hypothyroïdie subclinique est une affection courante. Sa prévalence augmente avec l'âge et elle est plus fréquente chez les femmes. Environ 8 % des femmes (10 % des femmes de plus de 55 ans) et 3 % des hommes souffrent d'hypothyroïdie subclinique. ³ D'autres études ont montré que l'hypothyroïdie touche jusqu'à 15 % de la population. ¹

Dans les études limitées aux personnes âgées, la prévalence rapportée de l'hypothyroïdie subclinique se situe entre 1,5 et 12,5 %.⁴ Le traitement par hormones thyroïdiennes est en augmentation et plus de 10 à 15 % des personnes âgées de plus de 80 ans se voient prescrire un traitement de substitution à la lévothyroxine.

Causes de l'hypothyroïdie subclinique (étiologie)

Les causes sont les mêmes que celles des maladies thyroïdiennes manifestes :

• Thyroïdite chronique auto-immune - maladie de Hashimoto. C'est de loin la cause la plus fréquente, représentant plus de 90 % des cas.

• Traitement de l'hyperthyroïdie - le plus souvent après un traitement à l'iode radioactif.

• L'hypothyroïdie peut survenir chez 5 à 25 % des patients traités par chirurgie ou par médicaments antithyroïdiens.

• Les causes les moins fréquentes sont les médicaments - par exemple, le lithium ou l'amiodarone.

• D'autres causes sont la chirurgie de la tête et du cou ou la radiothérapie.

Caractéristiques cliniques

Le terme "subclinique" peut être inexact car certains patients présentent des symptômes. Chez les personnes âgées, le diagnostic d'hypothyroïdie peut être retardé en attribuant à tort les symptômes, par exemple la fatigue et la constipation, au vieillissement.

Les manifestations cliniques peuvent être expliquées en supposant qu'un faible taux de T4, bien qu'il se situe dans la fourchette normale, peut représenter une diminution significative par rapport à la normale antérieure et est donc faible pour ce patient en particulier.

Certaines études ont suggéré que si les symptômes sont présents dans l'hypothyroïdie subclinique, le traitement par la thyroxine conduira à une résolution.

Les caractéristiques cliniques courantes de l'hypothyroïdie sont les suivantes :

• Dépression et fatigue.

• Hyperlipidémie et hyperhomocystéinémie.

• Goitre.

• Les cheveux sont grossiers.

• Intolérance au froid.

• Constipation et prise de poids.

• L'enrouement.

• Perte auditive.

• Ménorragie.

• Phase de retour lente dans les réflexes du genou.

• Bradycardie.

• Maladie coronarienne ou facteurs de risque cardiaque.

Diagnostic de l'hypothyroïdie subclinique (investigations)

Au Royaume-Uni, le dépistage n'est pas considéré comme justifié.

L'approche pratique peut consister à mesurer la fonction thyroïdienne chez les patients qui présentent des symptômes persistants et non spécifiques, en particulier chez les femmes et les personnes âgées.⁵

Diagnostic différentiel

Il existe quelques autres causes d'augmentation de la TSH en présence de taux de thyroxine normaux :

• Récupération après une maladie aiguë (non thyroïdienne).

• Variabilité de l'essai.

• Anticorps hétérophiles interférant avec le dosage de la TSH (les anticorps hétérophiles sont des anticorps faibles aux activités multispécifiques, qui peuvent provoquer des interférences significatives dans les immunodosages).

• Hypothyroïdie centrale : chez ces patients, il y a une défaillance hypothalamique ou hypophysaire, qui se traduit généralement par une TSH normale ou légèrement élevée en présence de T4 et T3 sériques faibles, avec une hypothyroïdie manifeste (mais sans goitre). Elle est rare - environ 1 sur 100 000 - et généralement associée à d'autres anomalies de l'axe hypophysaire. Les causes comprennent le microadénome hypophysaire et l'infarctus hypophysaire.

Maladies associées

L'élévation de la TSH est un facteur de risque important pour les maladies cardiovasculaires.

Les patients atteints d'hypothyroïdie complète présentent des taux sériques élevés de triglycérides, de cholestérol total et de cholestérol à lipoprotéines de basse densité (LDL). Les mêmes changements existent dans l'hypothyroïdie subclinique, mais ils sont moins marqués et moins constants.

Il existe également des preuves que l'hypothyroïdie subclinique peut entraîner un déclin cognitif et une diminution de la capacité fonctionnelle.¹

Prise en charge de l'hypothyroïdie subclinique

Une revue et une méta-analyse de 2019 ont conclu que presque tous les adultes atteints d'hypothyroïdie subclinique ne bénéficieraient pas d'un traitement aux hormones thyroïdiennes.²

Toutefois, le comité du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a constaté que la plupart des données probantes concernaient les adultes plus âgés. Le comité a convenu que, comme la plupart des études utilisaient 65 ans comme seuil, il était approprié de définir les adultes plus âgés comme ayant plus de 65 ans et de formuler des recommandations distinctes pour ce groupe.

Le comité NICE a également noté qu'un taux de TSH supérieur à 10 mlU/L est plus souvent associé à des symptômes. Il a donc convenu que la lévothyroxine devrait être envisagée pour tous les adultes ayant un taux de TSH de 10 mlU/L ou plus, car elle peut améliorer les symptômes et avoir des effets bénéfiques à long terme, y compris sur les résultats cardiovasculaires.

Pour les personnes ayant un taux de TSH inférieur à 10 mIU/L, le comité a convenu, sur la base de son expérience, que le traitement était moins susceptible d'avoir un avantage, mais que la balance des risques par rapport aux avantages était la plus favorable pour les adultes de moins de 65 ans. Le comité a noté que pour les personnes de plus de 65 ans, il était moins probable que les symptômes s'améliorent et que le potentiel d'effets néfastes de la suppression de la TSH (comme la fibrillation auriculaire) était plus important.

Par conséquent, les lignes directrices 2021 du NICE suggèrent d'envisager un traitement par lévothyroxine pour les adultes atteints d'hypothyroïdie subclinique qui présentent une TSH de 10 mlU/litre ou plus à deux occasions distinctes à trois mois d'intervalle.⁶

Un essai de six mois de lévothyroxine doit également être envisagé pour les adultes de moins de 65 ans atteints de PPB qui présentent une TSH supérieure à l'intervalle de référence mais inférieure à 10 mlU/L à deux occasions distinctes à trois mois d'intervalle, ainsi que des symptômes d'hypothyroïdie.

Si les symptômes ne s'améliorent pas après l'instauration de la lévothyroxine, mesurer à nouveau la TSH et, si le taux reste élevé, ajuster la dose. Si les symptômes persistent alors que la TSH sérique se situe dans l'intervalle de référence, il faut envisager d'arrêter la lévothyroxine et suivre les recommandations relatives à la surveillance des PPB non traitées et à la surveillance après l'arrêt du traitement.

Les patients ayant des antécédents de traitement à l'iode radioactif ou un test d'anticorps thyroïdiens positif doivent être traités, car ce sous-groupe évoluera presque toujours vers une hypothyroïdie manifeste.

Les personnes atteintes d'une PPB non traitée peuvent envisager de mesurer la TSH et la FT4 une fois par an si elles présentent des caractéristiques suggérant une maladie thyroïdienne sous-jacente, ou une fois tous les deux ou trois ans si elles ne présentent pas de caractéristiques suggérant une maladie thyroïdienne sous-jacente.

Une méta-analyse réalisée en 2023 a confirmé que les recommandations de l'Association européenne de la thyroïde avaient une valeur clinique et qu'elles étaient légèrement différentes des recommandations antérieures du NICE.⁷

L'orientation est la suivante :

• Traiter tous les patients atteints d'hypothyroïdie subclinique âgés de moins de 65 ans et présentant des symptômes.

• To withdraw treatment if the symptoms do not resolve and the TSH remains < 10.

• Traiter tous les patients avec de la lévothyroxine si leur TSH est > 10.

• Traiter tous les patients atteints d'hypothyroïdie subclinique, ayant subi une thyroïdectomie partielle ou présentant un goitre, en visant une TSH dans la fourchette normale.

• Commencer par une faible dose de remplacement (par exemple, 25 microg par jour) pour les patients présentant des comorbidités importantes.⁷

Ils affirment également que les preuves sont insuffisantes pour utiliser la lévothyroxine dans le traitement des symptômes psychologiques ou de la perte de poids en cas d'hypothyroïdie subclinique.⁷

Médicaments

Si la décision de traiter est prise :

• La lévothyroxine est le médicament de choix car elle a une longue demi-vie (sept jours) et est partiellement convertie en T3 dans l'organisme, ce qui permet d'obtenir un niveau physiologique constant de T3 et de T4 avec une seule dose quotidienne.

• Dosing: <65 years old start at 50 micrograms od.

• Personnes âgées : >65 ans à raison de 12,5 à 25 microgrammes par jour.

• Au début, la surveillance se fait à intervalles de 6 à 8 semaines. Une fois que la dose correcte a été établie, la surveillance peut être effectuée tous les 6 à 12 mois.

• Viser à abaisser la TSH à un niveau moyen : 1-3 mlU/L.

• Les contre-indications au traitement sont l'ostéoporose et le risque de fracture.

• Les objectifs du traitement sont l'amélioration des symptômes ou la normalisation de la TSH.

Pronostic ³

Environ 62 % des taux de TSH compris entre 4 et 10 mUI/L se normalisent sans intervention dans les cinq ans. Environ 2 à 5 % des personnes atteintes de PPB développent une hypothyroïdie manifeste. La progression vers l'hypothyroïdie manifeste est d'autant plus probable que les taux sériques de TSH sont élevés (en particulier supérieurs à 10 mU/L), que les auto-anticorps thyroïdiens (dirigés contre la peroxydase thyroïdienne) sont positifs et qu'il s'agit d'une femme.⁸

Des données d'observation suggèrent que la PPB est associée à un risque accru de maladie coronarienne, d'insuffisance cardiaque et de mortalité cardiovasculaire, en particulier chez les personnes dont le taux de TSH est supérieur à 10 mUI/L.² De telles associations n'ont pas été trouvées pour la plupart des adultes dont les taux de TSH sont compris entre 5 et 10 mUI/L, mais de nouvelles données indiquent que ces patients présentent également un risque accru, bien que plus faible que les patients dont le taux de TSH est supérieur à 10 mUI/L. ⁷

Le taux annuel de progression de l'hypothyroïdie subclinique à l'hypothyroïdie manifeste a été estimé à environ 4 % chez les femmes ayant une TSH élevée et des anticorps antithyroïdiens positifs, à 2-4 % chez celles ayant uniquement une TSH élevée et à 1-3 % chez celles ayant uniquement des anticorps antithyroïdiens.

Grossesse

Au cours du premier trimestre, la thyroxine est fournie exclusivement par la mère. La production fœtale commence à 10-12 semaines de gestation. La thyroxine est importante pour le développement neural du fœtus tout au long de la grossesse, mais plus particulièrement au cours du premier trimestre. L'hypothyroïdie maternelle a été associée à des difficultés d'apprentissage chez les enfants euthyroïdiens et à une augmentation des pertes fœtales.

L'hypothyroïdie maternelle au cours du troisième trimestre peut augmenter les risques de césarienne et d'insuffisance pondérale à la naissance. Les besoins en thyroxine augmentent au cours de la grossesse et une surveillance étroite est donc nécessaire pour maintenir une TSH sérique normale.

Les femmes enceintes présentant un goitre, un titre élevé d'anticorps antithyroïdiens, des antécédents familiaux de maladie thyroïdienne ou des symptômes évocateurs d'hypothyroïdie doivent faire l'objet d'un dépistage au début de la grossesse ou, de préférence, avant la conception, et être traitées.⁹ .

Toutes les femmes atteintes de PPB qui envisagent une grossesse doivent être orientées vers un spécialiste en endocrinologie.³

• Vérifier les TFT avant la conception si possible.

• Si les TFT ne se situent pas dans l'intervalle euthyroïdien, il est conseillé de retarder la conception jusqu'à ce que le traitement à la lévothyroxine soit stabilisé - discuter avec un endocrinologue en cas d'incertitude sur l'initiation du traitement ou sur la dose à prescrire dans l'attente d'un examen.

• Vérifiez que la femme comprend que sa dose de lévothyroxine doit être ajustée le plus tôt possible au cours de la grossesse afin de réduire le risque de complications obstétricales et néonatales.

• Conseillez à la femme de consulter immédiatement un médecin en cas de suspicion de grossesse ou d'absence de règles.

Si la femme est enceinte :

• Elle doit augmenter sa dose de lévothyroxine dès qu'elle sait qu'elle est enceinte (augmentation de 25 à 30 %).

• Vérifier les TFT dès que la grossesse est confirmée.

• Discuter d'urgence avec un endocrinologue de l'instauration ou de la modification de la posologie de la lévothyroxine et de la surveillance de l'HTA dans l'attente de l'examen - les plages de référence de l'HTA spécifiques au trimestre peuvent varier localement.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.