Des genoux qui gonflent

Cet article concerne les gonflements des articulations fémoro-patellaires et tibio-fémorales. Pour les gonflements à l'avant du genou, voir l'article distinct sur la bursite prépatellaire.

Le genou est sensible aux traumatismes et est souvent le siège de maladies systémiques. Une évaluation approfondie du genou est essentielle pour déterminer la cause et, par conséquent, la prise en charge appropriée. Voir également l'article séparé sur l'évaluation du genou.

Causes d'un genou gonflé (étiologie)¹

Traumatisme

• Lésion ligamentaire.

• Fractures et luxations.

• Lésion du ménisque.

Arthrite

• Polyarthrite rhumatoïde.

• Goutte.

• Arthrite réactive.

• Arthrite juvénile idiopathique.

• Pseudogoutte (maladie des dépôts de pyrophosphate de calcium).

• Arthrose et syndrome de surutilisation.

Infection

• Arthrite septique.

• Ostéomyélite.

• Gonorrhée.

• Maladie de Lyme.

• La tuberculose.

• Brucellose.

Tumeur

Voir aussi l'article séparé sur les tumeurs osseuses.

• Maligne :
  

  • Leucémie.

  • Chondroblastome.

  • Granulome éosinophile.

  • Tumeur à cellules géantes.

  • Le sarcome d'Ewing.

  • Ostéosarcome.

  • Sarcome synovial.

• Bénigne :
  

  • Kyste osseux anévrismal.

  • Dysplasie fibreuse.

  • Ostéochondrome.

  • Ostéome ostéoïde.

  • Synovite villonodulaire pigmentée.

Vasculaire

• Oedème.

• Insuffisance veineuse.

• Obstruction lymphatique.

• Thrombose veineuse profonde.

Hématologie

• Hémophilie.

• Utilisation d'anticoagulants.

Gonflements localisés

• Le kyste du boulanger.

Signes et symptômes d'un genou enflé (présentation)^{1 2}

Symptômes³

Des informations spécifiques sont requises concernant les éléments suivants : tout traumatisme, la rapidité d'apparition, l'existence d'autres troubles, tout problème avec d'autres articulations, y compris le dos, et l'existence ou non d'antécédents.

• Apparition soudaine d'une douleur et d'un gonflement (dans les 12 heures) avec des antécédents de traumatisme :

  • Suggère une hémarthrose traumatique et des lésions à l'intérieur de l'articulation.

  • L'hémarthrose est de plus en plus souvent observée chez les patients sous warfarine.

  • L'hémarthrose peut également être associée à des troubles de la coagulation, comme l'hémophilie.

• Les résultats suggérant une fracture sont les suivants
  

  • Mécanisme de blessure lors d'une collision à grande vitesse.

  • Un "pop" audible/palpable au moment de la blessure.

  • Âge supérieur à 55 ans.

  • Incapacité de supporter un poids immédiatement après la blessure.

• Les lésions du ligament croisé antérieur (LCA) surviennent généralement après une décélération sans contact. Il peut y avoir une hyperextension, souvent accompagnée d'un "pop". Les victimes sont incapables de poursuivre leur activité sportive et présentent une instabilité du genou.

• Le ligament croisé postérieur (LCP) est beaucoup moins souvent blessé que le LCA. Le mécanisme habituel de la blessure est un coup sur le tibia proximal antérieur avec le genou fléchi - par exemple, en trébuchant sur une haie.

• Une accumulation plus progressive de liquide peut suggérer un épanchement secondaire à une synovite traumatique (par exemple, une lésion du cartilage) ou à une exacerbation de l'arthrose.

• Apparition soudaine de la douleur sans traumatisme - la goutte aiguë commence généralement par une apparition soudaine de la douleur.

• Une apparition moins spectaculaire pourrait être le signe d'une pseudogoutte, d'une exacerbation de l'arthrose, d'une arthrite réactive ou d'une arthrite septique.

La plupart de ces affections entraînent des douleurs intenses.

Autres symptômes :

• Arthrite septique: des symptômes systémiques sont probables, bien qu'ils ne soient pas toujours présents. Les facteurs de risque sont les suivants
  

  • Vieillesse.

  • Immunodéprimés.

  • Le diabète.

  • Polyarthrite rhumatoïde.

  • Chirurgie articulaire récente.

  • Articulation prothétique.

  • Consommation de drogues par voie intraveineuse.

  • Absence de lésion traumatique.

  • Rapports sexuels récents.

  • Antécédents d'anomalies articulaires.

  
  Tout patient souffrant de troubles systémiques et présentant une articulation douloureuse et chaude doit être admis.

• Arthrite réactive: symptômes systémiques, en particulier une fièvre légère, une conjonctivite et une urétrite. Il peut y avoir des antécédents de maladie diarrhéique récente, des symptômes ou un risque de maladie sexuellement transmissible.

• Maladie du tissu conjonctif : autres articulations et systèmes affectés - par exemple, iritis, éruptions cutanées, protéinurie.

• Médicaments : les diurétiques et l'aspirine peuvent provoquer des crises de goutte.

• La tumeur est suggérée par des antécédents de douleurs nocturnes, de fièvres, de sueurs nocturnes et de perte de poids involontaire.

Signes

Examen minutieux du genou touché et du genou non touché, afin d'identifier la structure à l'origine de l'enflure.

• Épanchement : un épanchement important est évident. Les petits épanchements peuvent passer inaperçus, mais il est souvent possible de "traire" le liquide synovial d'un sillon rotulien à l'autre. Cependant, la variation intra-observateur est élevée.³

• La synoviale épaissie n'est pas fluctuante.

• Les ostéophytes peuvent être palpables.

• Une crépitation peut être apparente lors de la mobilisation de l'articulation.

• Il peut y avoir une limitation du mouvement ou un blocage de l'articulation.

Enquêtes³

• En cas d'antécédents de traumatisme, les tests de laboratoire sont inutiles.

• ESR, CRP, WCC : des résultats normaux peuvent être utiles pour exclure une maladie inflammatoire des articulations ou une arthrite septique.

• D'autres tests peuvent être indiqués :

  • FBC et différentiel : l'inflammation chronique peut provoquer une anémie.

  • Fonction rénale : peut être altérée en cas de goutte.

  • Acide urique : peut être élevé en cas de goutte, bien qu'il soit souvent normal pendant la phase aiguë. Une hyperuricémie asymptomatique est également fréquente.

  • Facteur rhumatoïde.

• Radiographie : clichés AP et latéraux (de préférence en appui) :

  • Les critères pour la radiographie comprennent l'incapacité à supporter le poids, l'apparition aiguë ou récente d'un épanchement.

  • Effectué pour identifier une fracture ou, comme dans l'arthropathie, une maladie érosive, une calcification du cartilage et un rétrécissement de l'espace articulaire.

• Aspiration de l'articulation :

  • Pour le diagnostic de l'arthrite septique ou de l'arthropathie cristalline ou inflammatoire. Examen du liquide à la recherche de leucocytes, de bactéries et de cristaux.

  • Pour soulager les symptômes en cas d'hémarthrose importante et d'absence de fracture à la radiographie.

  • A ne pas entreprendre en cas de suspicion de tumeur.

• Échographie : peut être utile pour détecter un épanchement et une inflammation articulaires en cas d'incertitude clinique.

• IRM :

  • Est très précis dans le diagnostic des déchirures méniscales et du LCA ; l'arthroscopie diagnostique est largement redondante.⁴

  • L'essai DAMASK a examiné l'utilisation de l'accès direct à l'IRM et a rapporté que, bien qu'il ait augmenté la confiance des médecins généralistes dans la gestion des problèmes de genou, il n'a pas réduit le taux d'orientation vers les services orthopédiques.⁵

  • Une autre étude utilisant des questionnaires destinés aux patients a montré que l'accès au médecin généraliste entraînait une augmentation faible mais significative de la qualité de vie liée au genou des patients, mais pas d'amélioration fonctionnelle.⁶

  • Il convient de noter que la sensibilité de l'imagerie peut conduire à un surdiagnostic, car des résultats anormaux ont été rapportés chez des personnes en bonne santé ne présentant aucun symptôme au niveau du genou : 16 % d'entre eux présentent des déchirures méniscales, ce chiffre passant à 36 % chez les personnes âgées de plus de 45 ans.⁴

Prise en charge d'un genou enflé³

La gestion dépendra des éléments suivants

• La nature de la cause du gonflement.

• Le degré de gonflement.

• Les antécédents médicaux et la situation sociale du patient.

Les mesures générales peuvent inclure des analgésiques simples ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et une mise en charge partielle ou inexistante. Les antibiotiques ne doivent pas être administrés avant qu'un prélèvement approprié n'ait été effectué. Les stéroïdes intra-articulaires ne doivent pas être administrés tant que le diagnostic n'a pas été confirmé.

Renvoi³

Adressez immédiatement tout patient suspecté d'arthrite septique ou de traumatisme, dont le gonflement apparaît dans les 12 heures, à un médecin expérimenté dans les maladies musculo-squelettiques. L'admission à l'hôpital est probablement indiquée.

Adresser à un chirurgien orthopédique tout patient chez qui une tumeur osseuse est suspectée, dans un délai d'une semaine.

Adresser à un rhumatologue, dans un délai de six semaines, tout patient suspecté d'arthrite inflammatoire.