Urgences chirurgicales dans l'enfance

Intussusception

On parle d'invagination lorsqu'un segment d'intestin s'invagine dans l'intestin immédiatement distal.

• C'est la cause la plus fréquente d'occlusion intestinale chez les enfants âgés de 5 mois à 3 ans.¹

• Elle représente 25 % de toutes les urgences chirurgicales abdominales chez les enfants de moins de 5 ans.

• Elle survient chez les enfants âgés de 3 mois à 6 ans et, très occasionnellement, au cours de la période néonatale.

• 66% are aged <1 year old and it is unusual after 3 years of age.^{2 3}

• L'incidence au Royaume-Uni est d'environ 3 pour 10 000 années-personnes chez les enfants de moins d'un an. L'introduction du vaccin contre le rotavirus au Royaume-Uni semble avoir entraîné une réduction de l'âge auquel l'invagination se développe, sans augmenter le risque global.⁴

• Des douleurs abdominales, une léthargie et des vomissements sont signalés chez 78 % des nourrissons.⁵

• La diarrhée touche jusqu'à 30 % des enfants, ce qui signifie qu'un diagnostic de gastro-entérite peut être posé à tort.¹

• L'échographie confirme le diagnostic dans la majorité des cas.

Le tableau "classique" de l'invagination peut ne pas être présent, c'est-à-dire des douleurs abdominales, des vomissements et des selles en gelée de groseille. Le fait de se fier uniquement aux caractéristiques "classiques" peut retarder le diagnostic, ce qui est associé à de moins bons résultats.⁶ Les taux de morbidité et de mortalité sont par ailleurs très faibles après le traitement.

Traitement et gestion¹

La réduction à l'air (pneumostatique) ou à l'eau (hydrostatique) réussit dans 82 % des cas.⁵ Un lavement d'air répété et retardé est parfois couronné de succès dans les cas de réduction partielle.⁷ Les enfants de moins de 3 ans chez qui un "point de plomb" ne peut être identifié s'en sortent le mieux avec un traitement conventionnel.

NB: dans les cas de réduction radiographique réussie, l'intestin grêle est généralement visualisé avant l'appendice. La visualisation de l'appendice avant celle de l'intestin grêle peut indiquer que la réduction radiographique n'est pas possible et empêcher d'autres tentatives. C'est ce qu'on appelle le "signe de l'appendice".⁸

La réduction non opératoire est contre-indiquée chez les patients présentant des signes de péritonite ou en cas de suspicion de perforation intestinale. Les facteurs associés à un risque accru de résection intestinale sont les suivants :

• Distension abdominale.

• Obstruction intestinale à la radiographie abdominale.

• Choc hypovolémique.

Les approches ouvertes et laparoscopiques sont toutes deux possibles.

Sténose hypertrophique du pylore

Il s'agit d'une obstruction complète du pylore.

• Elle se manifeste généralement à l'âge de 3 à 8 semaines.

• Elle est due à une hypertrophie progressive du muscle pylorique, qui entraîne une obstruction de la vidange gastrique.

• Le bébé commence à vomir après chaque tétée, de façon caractéristique en devenant projectif.

• Le vomi n'est pas taché de bile.

• Le bébé semble bien se porter et avoir faim, à moins que des vomissements prolongés n'aient entraîné une déshydratation.

• Une masse de 2 cm est normalement palpable profondément sous le foie pendant le test d'alimentation, avec l'apparence d'une "olive".

• La palpation de ce muscle pylorique hypertrophié permet de diagnostiquer l'affection ; toutefois, l'échographie est désormais couramment utilisée comme test diagnostique.⁹

Traitement et prise en charge

• La réanimation liquidienne visant à corriger la déshydratation et les anomalies électrolytiques doit être effectuée en premier lieu.

• Le traitement définitif consiste en une intervention chirurgicale, la pyloromyotomie de Ramstedt. La voie laparoscopique, aujourd'hui généralement acceptée comme méthode de choix, s'est avérée donner un meilleur résultat cosmétique sans allonger la durée de l'opération ni la morbidité postopératoire.¹⁰

Une procédure appelée pyloromyotomie en double Y a été mise au point et peut offrir un meilleur résultat fonctionnel que la pyloromyotomie de Ramstedt.

• La seule option non opératoire est l'administration d'atropine par voie intraveineuse.¹¹ Elle nécessite une longue hospitalisation et une alimentation parentérale. Elle ne convient probablement qu'aux nourrissons présentant un risque extrêmement élevé ou aux nourrissons vivant dans des régions du monde où la chirurgie néonatale n'est pas sûre.⁹

Hernie inguinale étranglée¹²¹³

• Les hernies inguinales sont fréquentes (1 à 5 % des enfants nés à terme) et sont six fois plus fréquentes chez les garçons que chez les filles.

• Tous les nourrissons présentant une hernie inguinale doivent être adressés à un centre de soins secondaires pour une réparation chirurgicale, car il existe un risque important d'incarcération au cours de la première année de vie.¹²

• Les hernies incarcérées se présentent sous la forme d'une grosseur irréductible à l'aine. L'étranglement d'une hernie incarcérée provoque une douleur (pleurs) et la masse peut être érythémateuse et œdémateuse. D'autres signes et symptômes peuvent inclure des vomissements et une distension abdominale.

Traitement et prise en charge

• Les chirurgiens pédiatriques entreprendront une réparation peu après le diagnostic, indépendamment de l'âge ou du poids, chez les garçons en bonne santé nés à terme et présentant des hernies inguinales réductibles asymptomatiques. Une intervention chirurgicale d'urgence est vingt fois plus susceptible d'entraîner des complications qu'une intervention non urgente.

• Les prématurés souffrant de hernies inguinales sont généralement opérés avant leur sortie de l'unité néonatale de soins intensifs (UNSI), mais cette pratique est en train de changer, car les enfants sont désormais renvoyés chez eux avec un poids beaucoup plus faible. Certains chirurgiens préfèrent reporter l'opération chez ces très petits bébés de 1 à 2 mois pour leur permettre de continuer à grandir.

• Une intervention chirurgicale immédiate n'est pas toujours nécessaire en cas de strangulation : quatre cas sur cinq peuvent être réduits manuellement.

• La tachycardie, la fièvre ou des signes d'obstruction sont des indications pour une intervention chirurgicale. Une herniotomie est généralement suffisante, avec ligature et excision du canal vaginal. En cas de gangrène intestinale, il convient de l'exciser et de réaliser une anastomose de bout en bout.

• Chez les filles, une hernie inguinale peut contenir un ovaire.

Il est très rare que la hernie réapparaisse - moins de 1 sur 100. Ce phénomène est plus fréquent chez les enfants qui présentent une infection de la plaie après l'opération ou qui n'évitent pas une activité physique excessive pendant les quatre à six premières semaines.

Parmi les complications rares, on peut citer l'infarctus du testicule ou de l'ovaire, l'orchidectomie ou l'ovariectomie iatrogène ou les lésions intestinales.

Appendicite aiguë

L'appendicite aiguë peut être difficile à diagnostiquer, en particulier chez les jeunes enfants.

L'appendicite est rare chez les enfants de moins de 6 ans.¹⁴

Chez les nourrissons, l'appendicite peut se présenter avec des symptômes non spécifiques d'autres affections plus courantes, ce qui retarde souvent le diagnostic.¹⁵ Les symptômes chez les nourrissons sont les suivants

• Distension abdominale.

• Vomissements.

• Diarrhée (conduisant souvent à un diagnostic erroné de gastro-entérite).

• Vomissements bilieux.

• Refus d'alimentation.

• Fièvre.

• Sensibilité abdominale, bien qu'il s'agisse plus souvent d'une sensibilité généralisée que d'une sensibilité isolée du quadrant inférieur droit, ce qui complique encore le diagnostic.¹⁴

Chez les enfants plus âgés, qui sont capables de communiquer leurs symptômes, la présentation clinique peut être plus "typique", avec des douleurs abdominales, de la fièvre, de l'anorexie et une sensibilité localisée du quadrant inférieur droit.¹⁴ Cependant, le diagnostic précoce de l'appendicite peut encore être difficile dans n'importe quel groupe d'âge.¹⁶

Le diagnostic peut impliquer une combinaison d'évaluation clinique, de tests de laboratoire et d'imagerie (généralement par ultrasons). Des modèles prédictifs ont été développés pour faciliter le diagnostic. Le score d'Alvarado et le score d'appendicite pédiatrique peuvent être utiles pour exclure l'appendicite aiguë, mais des scores élevés ne sont pas spécifiques de l'appendicite.¹⁶

La chirurgie a toujours été le traitement standard. L'appendicectomie par laparoscopie est l'approche chirurgicale la plus courante.¹⁷

La prise en charge non opératoire avec des antibiotiques seuls peut convenir à un groupe restreint d'enfants souffrant d'appendicite non compliquée ¹⁶ Cependant, on manque d'essais contrôlés randomisés bien conçus pour étayer cette approche,¹⁸ et la prise en charge non opératoire de l'appendicite reste un domaine débattu et en pleine évolution.

Corps étranger avalé¹⁹

L'ingestion de corps étrangers est fréquente. La plupart d'entre eux passent sans danger dans l'intestin. Une fois que les objets ont atteint l'estomac, il est probable qu'ils finissent par transiter par le reste du tube digestif.

L'importance (et la prise en charge) des corps étrangers avalés dépend de leur localisation anatomique et de leur nature.

Un corps étranger logé dans l'oropharynx ou l'œsophage peut provoquer un stridor, de la bave, des haut-le-cœur, des vomissements, un refus d'alimentation, des douleurs thoraciques ou un mal de gorge. Ces symptômes doivent être éliminés d'urgence.

Les objets dangereux, tels que les piles, les aimants et les objets pointus ou de grande taille, peuvent devoir être retirés d'urgence.

Traitement et prise en charge

Les corps étrangers avalés sont fréquemment présentés aux services d'urgences pédiatriques et la plupart d'entre eux disposent d'un protocole local ou régional pour l'examen et la prise en charge de ces corps. Les lignes directrices du réseau PIER en sont un exemple.²²

En général :

• Les problèmes de protection et de santé mentale doivent être pris en compte et traités s'ils existent.

• Les enfants asymptomatiques ayant des antécédents clairs d'ingestion d'un corps étranger non dangereux et non métallique (et ne présentant pas de pathologie gastro-intestinale préexistante) peuvent sortir de l'hôpital sans subir d'examens s'ils sont capables de manger et de boire. Des conseils de sécurité doivent être donnés.

• Pour les enfants asymptomatiques qui ont avalé un objet métallique non dangereux (par exemple, une pièce de monnaie), un détecteur de métaux portatif peut être utilisé pour déterminer si l'objet est passé dans l'estomac ou s'il reste dans l'œsophage. Des radiographies du thorax, de l'abdomen et/ou du cou peuvent être utilisées si cette méthode n'est pas concluante ou si elle n'est pas disponible.

  • Les objets métalliques non dangereux qui ont atteint l'estomac ou plus loin peuvent être évacués naturellement ; des conseils sur les filets de sécurité doivent être donnés au moment de la sortie.

  • Les objets métalliques logés dans l'œsophage ou le pharynx nécessiteront probablement une ablation endoscopique ou chirurgicale.

• L'ingestion d'une pile bouton ou de plus d'un aimant peut provoquer des lésions graves et doit être traitée en urgence, même si l'enfant est asymptomatique. Ces objets doivent faire l'objet d'une imagerie urgente afin de déterminer leur emplacement. Un retrait endoscopique ou chirurgical urgent est nécessaire s'ils se trouvent dans l'œsophage ou les voies respiratoires supérieures. S'ils sont passés au-delà de l'estomac et que l'enfant est asymptomatique, il est possible d'observer s'ils passent spontanément ; des radiographies de contrôle peuvent être demandées pour s'assurer qu'ils progressent dans le tractus gastro-intestinal.

Si la plupart des corps étrangers passent sans problème, les corps étrangers retenus dans l'œsophage peuvent provoquer des troubles :

• Ulcération des muqueuses.

• Inflammation ou infection.

• Formation d'abcès paraoesophagiens ou rétropharyngiens.

• Médiastinite.

• Empyème.

• Perforation de l'œsophage et formation d'une fistule aorto-œsophagienne.²³

Torsion du testicule

Un scrotum aigu chez un enfant nécessite une exploration chirurgicale pour un diagnostic définitif. Une analyse rétrospective de tous les garçons âgés de moins de 15 ans ayant présenté une douleur scrotale sur une période de deux ans a révélé que²⁴

• 27% présentaient une torsion testiculaire.

• 57% avaient un appendice testiculaire tordu.

• 11 % avaient une épididymite.

• 1 % présentait une nécrose graisseuse.

• Aucune anomalie n'a été détectée dans 4 % des cas.

29 % des testicules tordus étaient irrécupérables et ont dû être excisés.

Le rôle de l'échographie Doppler dans l'évaluation d'un scrotum aigu fait l'objet d'un débat ; les lignes directrices de l'Association européenne d'urologie (EAU) la décrivent comme un examen utile qui peut réduire le nombre de patients nécessitant une exploration chirurgicale, bien qu'elle dépende de l'opérateur et qu'elle puisse être difficile à réaliser chez les patients pré-pubères.²⁵ En revanche, les lignes directrices britanniques conjointes du Royal College of Surgeons, de la British Association of Paediatric Urologists et de la British Association of Paediatric Surgeons indiquent sans ambiguïté que les études d'imagerie ne doivent pas être réalisées chez les patients soupçonnés de torsion, car elles peuvent retarder le traitement chirurgical définitif et augmenter le risque que le testicule soit irrécupérable au moment de l'opération. Ils considèrent également qu'une exploration chirurgicale normale ou négative est préférable à un diagnostic manqué en raison d'une étude d'imagerie faussement négative.²⁶