Grumeaux

Une grosseur ou une tuméfaction est un problème courant. Une grosseur peut également être découverte par le clinicien au cours d'un examen de routine. Une approche méthodique de l'anamnèse et de l'examen, avec un accent particulier sur l'inspection et la palpation, est généralement importante pour la description correcte et le diagnostic initial d'une grosseur.

Ce diagnostic initial permettra de formuler un plan de prise en charge et d'en discuter avec le patient. La prise en charge peut aller de l'explication et du réconfort à l'orientation urgente vers une intervention chirurgicale.

Causes des bosses (étiologie)

En général, les grosseurs entrent dans l'une des catégories étiologiques suivantes :

• Congénitale ou acquise.

• Traumatique.

• Inflammatoire (aiguë ou chronique).

• Néoplasique (bénin ou malin, primaire ou secondaire).

• Autres (troubles dégénératifs, métaboliques, parasitaires, hormonaux).

L'histoire

• Où la masse a-t-elle été trouvée ? Les endroits les plus courants sont

  • Cou.

  • Sein.

  • Aine.

  • Axille.

  • Poignets, mains et pieds.

  • Scrotum.

  • Zone périanale.

  • Cuir chevelu.

  • La peau.

  • Paroi thoracique.

  
  L'expérience et la connaissance de l'anatomie donneront des indications importantes sur l'origine de la tuméfaction et la pathologie sous-jacente.

• Quand la grosseur a-t-elle été remarquée pour la première fois ?

• A-t-il changé de taille depuis ?

• Est-ce douloureux ?

• Y a-t-il d'autres grosseurs ou symptômes associés ?

• Y a-t-il des antécédents de voyage ?

• Y a-t-il des antécédents de traumatisme ?

• Y a-t-il des antécédents de maladie, actuels ou passés ?

Examen des masses

Il suffit généralement de décrire succinctement la taille, la forme et la consistance de la masse. Il est important d'essayer de déterminer le plan anatomique ou l'origine d'une masse. Elle peut se trouver dans la peau, le tissu sous-cutané, le muscle, le tendon ou l'os, ou provenir d'un organe interne. Pour ce faire, on peut

Inspection et palpation

L'inspection initiale doit permettre d'identifier la position, la taille, la forme et toute couleur inhabituelle de la masse. Ces caractéristiques, ainsi que d'autres, sont appelées "les S" :

Site ou position

• Cette masse doit être définie avec précision sur le plan anatomique. Elle peut être facile à définir (comme pour les masses du sein, de la thyroïde ou de la parotide) ou plus difficile (comme, par exemple, pour les masses abdominales).

• Lorsqu'il est difficile d'attribuer une origine anatomique, d'autres caractéristiques doivent être décrites.

Taille

• Elle doit être mesurée et enregistrée, avec un diagramme indiquant les dimensions, la position et la forme.

• Il peut être trompeur de décrire la taille en la comparant à d'autres objets, familiers ou non.

Forme

Certaines tuméfactions ont une forme caractéristique. Par exemple, les deux lobes de la glande thyroïde, la parotide (qui remplit le creux entre le bord postérieur de la mandibule et l'apophyse mastoïde), l'hypertrophie de la rate ou du foie, le fond de l'utérus en cas de grossesse et la distension de la vessie.

Surface

• Cette surface peut être uniforme et lisse ou très irrégulière. Par exemple, le foie, la prostate et la thyroïde peuvent avoir une surface lisse ou irrégulière en fonction de la pathologie sous-jacente.

• Les bords de la masse peuvent être décrits comme réguliers ou irréguliers, bien ou mal définis, nets ou arrondis.

Zone environnante

• L'examen du pourtour de la masse peut révéler des tuméfactions associées. Par exemple, les ganglions lymphatiques, les nodules mammaires, la neurofibromatose et la lipomatose.

• Examinez les ganglions lymphatiques régionaux ou, si cette grosseur peut être un ganglion lymphatique, examinez sa zone de drainage.

• Examiner la zone correspondante de l'autre côté du corps, le cas échéant.

Structure ou cohérence

• La masse peut être solide, fluide ou gazeuse.

• Les masses peuvent être décrites comme molles et fluctuantes, fermes ou même "dures comme de la pierre". La fluctuation indique une tuméfaction fluide et est provoquée par la compression de la tuméfaction avec déplacement dans deux plans.

Stabilité

• Il est important de définir si la masse est mobile, attachée ou fixée à d'autres structures.

• La fixation peut se faire sur la peau, par exemple dans le cas de la peau d'orange.

• La fixation peut se faire sur des structures plus profondes - par exemple, les masses mammaires sur le muscle sous-jacent, et la glande thyroïde indirectement sur le larynx.

Son

Ce phénomène est généralement détecté à l'auscultation (ci-dessous) - par exemple, un bourdonnement veineux sur une tuméfaction vasculaire.

Sécrétion

Il peut y avoir un punctum (avec sécrétion de sébum). Cela permet par exemple de différencier un lipome d'un kyste sébacé.

Sensation

• Température - la peau au-dessus des lésions inflammatoires peut être soulevée, rouge et chaude (augmentation du flux sanguin).

• Sensibilité - les lésions inflammatoires sont souvent sensibles au toucher. Les tumeurs sont souvent indolores.

• Tuméfactions pulsatiles - distinguer les pulsations transmises des pulsations expansives.

Signe de vidange

Lorsqu'elle est comprimée, la tuméfaction diminue de taille ou disparaît et se reconstitue lentement lorsque la pression est relâchée. Par exemple, hémangiome caverneux, lymphangiome et méningocèle.

Signe d'indentation

Lors de la compression, la masse reste indentée - par exemple, certains kystes sébacés.

Percussion

Généralement peu utile pour définir une masse, à l'exception de certaines tuméfactions abdominales.

Auscultation

• Des bruits vasculaires peuvent être détectés. Par exemple, un souffle systolique ou un "bruit" peut être entendu sur de grosses tumeurs, des goitres vasculaires et des anévrismes artériels.

• Bruits du cœur du fœtus à partir de la 28e semaine environ dans l'utérus de la femme enceinte.

• Bruits intestinaux sur un intestin contenant une hernie.

• Frottement sur une rate ou un foie hypertrophié en cas de périsplénite ou de périhépatite.

Transillumination

• Cela permet de faire la différence entre un gonflement solide et un gonflement rempli de liquide.

• Trouvez une pièce sombre et une lampe de poche fine et lumineuse et placez-la sur le morceau, par derrière, de manière à ce que la lumière traverse le morceau et se dirige vers votre œil. Si la masse devient rouge, on dit qu'elle est transilluminée.

• Les masses remplies de liquide, telles que les hydrocèles, sont de bons exemples de tuméfactions transilluminables.

Tenue de registres

Le procès-verbal de constatation peut comprendre les éléments suivants (les "4 D") :

• Date. Il peut être important d'indiquer les changements survenus au fil du temps.

• Définir le site et noter les dimensions.

• Décrivez les caractéristiques mentionnées ci-dessus.

• Dessinez un schéma, voire une photographie, à l'aide d'une règle (une image vaut mieux qu'un long discours).

Diagnostiquer les grosseurs (investigations)

Le diagnostic peut être posé cliniquement avec certaines masses et des examens ne sont souvent pas nécessaires.

• Une biopsie par excision peut suffire lorsqu'elle n'est pas cliniquement contre-indiquée.

• La numération formule sanguine, la glycémie et les examens microbiologiques peuvent être appropriés en cas de suspicion d'infection.

• Une aspiration suivie d'une microscopie, d'une culture et d'un examen cytologique peut être indiquée pour certaines tuméfactions kystiques.

• Une aspiration à l'aiguille fine en vue d'un examen cytologique peut être utilisée pour certaines tumeurs solides.

• L'échographie est utile pour caractériser les masses de tissus mous. Les études Doppler peuvent être utilisées en cas de suspicion de lésions vasculaires.

• La tomodensitométrie et l'IRM peuvent être nécessaires pour clarifier l'anatomie et le diagnostic de certaines grosseurs, en particulier lorsque des structures plus profondes peuvent être touchées, avec ou sans atteinte d'un organe.

Diagnostic différentiel

Les diagnostics les plus probables seront déterminés par les caractéristiques de la masse, le site anatomique et l'étiologie suspectée. La sélection suivante permet d'illustrer ce point.

• Grosseurs au niveau du cou:

  • Le plus souvent causée par une hypertrophie des ganglions lymphatiques (sources envisagées dans la tête et le cou, la poitrine, l'abdomen, le lymphome).

  • Maladie thyroïdienne.

• Aine et scrotum:

  • Hernies inguinales indirectes.

  • Gonflements testiculaires (possibilité de "dépasser le gonflement").

  • Kystes épididymaires.

  • Hydrocèles.

  • Kystes sébacés dans la peau du scrotum.

• Grosseurs au niveau du sein:

  • Fibroadénomes (mobile, "la souris du sein").

  • Kystes simples.

  • Nécrose graisseuse.

  • Fibroadénose (seins volumineux).

  • Abcès du sein.

  • Cancer du sein.

• Aine, cou et aisselles :

  • Il s'agit de sites de collections ganglionnaires connues (voir l'article séparé sur la lymphadénopathie généralisée ).

  • Kystes sébacés.

  • Abcès.

• Grosseurs ou masses abdominales:

  • Grossesse.

  • Hépatomégalie.

  • Splénomégalie.

  • Autres hypertrophies d'organes et tumeurs.

  • Anévrismes de l'aorte abdominale (pulsatiles et souvent accompagnés d'ecchymoses).

Prise en charge des masses

Cela dépendra d'un certain nombre de facteurs tels que le site de la masse, les caractéristiques de la masse et, en fin de compte, le diagnostic présumé. Une discussion avec le patient lui permettra de faire des choix en matière de traitement. Les options suivantes peuvent être envisagées :

• Rassurer et ne pas traiter (par exemple, dermatofibromes, lipomes, certains kystes sébacés).

• Examen de routine pour confirmer un diagnostic (par exemple, hydrocèle, goitre et autres affections bénignes).

• Biopsie d'excision de routine (par exemple, kystes sébacés, lipomes gênants, ganglions persistants).

• Référence urgente pour investigation et/ou traitement (la règle des deux semaines s'applique en cas de suspicion de malignité). Exemples :

  • Toute masse présentant des caractéristiques de malignité :

    • Des masses dures, fixes et irrégulières (souvent indolores).

    • Les grosseurs ayant des antécédents de croissance rapide.

  • Grosseurs au niveau du sein.

  • Grosseurs testiculaires (kystes épididymaires non évidents).

  • Abcès (pour incision et drainage) - généralement le jour même de l'urgence vers la spécialité chirurgicale appropriée.

La prise en charge de certaines grosseurs (en particulier certains sites et résultats cliniques) peut être utilement discutée avec des collègues consultants. Un exemple typique est la lymphadénopathie dans le cou. Une pathologie bénigne peut se présenter de manière alarmante avec des masses dures, fixes et à croissance rapide qui suggèrent une tumeur maligne. Une consultation urgente pour des examens complémentaires est nécessaire pour établir un diagnostic et, avec un peu de chance, apaiser l'anxiété.

Scénarios cliniques

Lipomes

• Les lipomes sont des amas graisseux bénins qui apparaissent partout où la graisse peut se dilater (pas sur le cuir chevelu ni sur la paume des mains).

• Ils ont des marges lisses et imprécises et une certaine fluctuation.

• Ils provoquent des symptômes en raison de leur taille et de la pression qu'ils exercent sur les structures environnantes.

• L'évolution maligne est très rare (à suspecter en cas de croissance rapide, de durcissement ou de vascularisation).

Kystes sébacés

• Les kystes sébacés sont intradermiques (la peau ne peut pas être dessinée sur eux).

• Confirmer le diagnostic en identifiant le punctum caractéristique.

• L'infection est assez fréquente. Du pus peut alors s'écouler à travers le punctum.

• Le traitement consiste en une excision. La cuillère de Volkmann est utile à cet effet, car les instruments pointus éclatent et fragmentent la paroi du kyste.

Augmentation du nombre de ganglions lymphatiques

Il existe de nombreuses causes d'adénopathie, qui peuvent être généralisées ou localisées. En voici quelques exemples :

• Infection virale (par exemple, fièvre glandulaire, VIH, cytomégalovirus).

• Infection bactérienne (par exemple, tuberculose, brucellose, syphilis, actinomycose).

• Autres infections (par exemple, toxoplasmose).

• Malignité (par exemple, carcinome secondaire, lymphome).

• Inflammation (par exemple, sarcoïdose, troubles du tissu conjonctif, maladies auto-immunes).

Abcès cutanés

• Les staphylocoques sont les organismes responsables les plus courants.

• Les streptocoques hémolytiques sont fréquents dans les infections des mains.

• Proteus spp est une cause fréquente d'abcès axillaires non staphylococciques.

• Au-dessous de la taille, les organismes fécaux sont fréquents (aérobies et anaérobies).

• Le traitement se fait par incision et drainage.

Furoncles

Les furoncles et les escarboucles se reconnaissent aux caractéristiques suivantes :

• Les furoncles sont des abcès qui touchent un follicule pileux et ses glandes associées.

• L'escarboucle est une zone de nécrose sous-cutanée qui se déverse à la surface par de multiples sinus.

Nodules rhumatoïdes

• Il s'agit de granulomes collagéniques qui apparaissent sur les faces d'extension des articulations, en particulier les coudes.

• Elles surviennent dans les cas avérés de polyarthrite rhumatoïde.

Ganglions

• Il s'agit de kystes dégénératifs provenant d'une articulation adjacente ou d'une gaine synoviale, fréquemment observés sur le dos du poignet ou de la main et sur le dos du pied.

• Ils peuvent transilluminer. 50 % disparaissent spontanément.

• Une excision peut être nécessaire.

Dermatofibromes

• Les dermatofibromes sont très fréquents et présentent des fossettes caractéristiques de la peau sus-jacente.

• Elles peuvent apparaître n'importe où dans le corps mais, le plus souvent, elles se situent sous la peau des jambes.

• Retirer en cas de désagrément esthétique, de symptôme ou d'incertitude diagnostique.

Kystes dermoïdes

• Ils contiennent des structures dermiques.

• Ils se trouvent souvent sur la ligne médiane.

• Le traitement se fait (pour le diagnostic) par biopsie d'excision.

Tumeurs malignes du tissu conjonctif

• Ces cas sont rares, mais il est important de les identifier cliniquement. Ils nécessitent une consultation urgente.

• La croissance rapide et la consistance dure de ces tumeurs éveillent généralement les soupçons.

• Il s'agit du fibrosarcome, du liposarcome, du léiomyosarcome (muscle lisse) et du rhabdomyosarcome (muscle strié).

• Les sarcomes sont stadifiés en utilisant une modification du système "tumeur, ganglion, métastase" (TNM) qui inclut le grade de la tumeur.