Masse

Une masse ou un gonflement est un problème de présentation courant. Une masse peut également être découverte par le clinicien lors d'un examen de routine. Une approche méthodique de l'historique et de l'examen, avec un accent particulier sur l'inspection et la palpation, est généralement importante pour la description correcte et le diagnostic initial d'une masse.

Ce diagnostic initial permettra d'élaborer un plan de gestion qui sera discuté avec le patient. La gestion peut aller de l'explication et de la réassurance à une référence urgente pour une intervention chirurgicale.

Causes des bosses (étiologie)

En général, les masses tombent dans l'une des catégories étiologiques suivantes :

• Congénital ou acquis.

• Traumatique.

• Inflammatoire (aigu ou chronique).

• Neoplasique (bénin ou malin, primaire ou secondaire).

• Autre (trouble dégénératif, métabolique, parasitaire, hormonal).

Historique

• Où la masse a-t-elle été trouvée ? Les sites courants sont :

  • Cou.

  • Sein.

  • Groin.

  • Aisselle.

  • Poignet, mains et pieds.

  • Scrotum.

  • Zone périanale.

  • Cuir chevelu.

  • Peau.

  • Paroi thoracique.

  
  Le site fournira des indices importants tirés de l'expérience et d'une connaissance de l'anatomie quant à l'origine de l'enflure et à la pathologie sous-jacente.

• Quand la masse a-t-elle été remarquée pour la première fois ?

• A-t-il changé de taille depuis ?

• Est-ce douloureux ?

• Y a-t-il d'autres grosseurs ou symptômes associés ?

• Y a-t-il un historique de voyage ?

• Y a-t-il des antécédents de traumatisme ?

• Y a-t-il des antécédents de maladie, présents ou passés ?

Examen des masses

Il suffira généralement de décrire succinctement la taille, la forme et la consistance de la masse ; cependant, ce qui suit est un aperçu plus détaillé de l'examen. Il est important d'essayer de déterminer le plan anatomique ou l'origine d'une masse. Elle peut se situer dans la peau, le tissu sous-cutané, le muscle, le tendon ou l'os, ou provenir d'un organe interne. Cela peut être tenté par :

Inspection et palpation

L'inspection initiale doit identifier la position, la taille, la forme et toute couleur inhabituelle de la masse. Ces caractéristiques et d'autres peuvent être retenues comme 'les Ss':

Site ou poste

• Cela devrait être défini avec précision anatomiquement. Cela peut être facile à définir (comme avec des masses dans le sein, la thyroïde ou la parotide) ou plus difficile (comme, par exemple, avec des masses abdominales).

• Lorsqu'il est difficile d'attribuer une origine anatomique, d'autres caractéristiques doivent alors être décrites.

Taille

• Cela doit être mesuré et enregistré, avec un schéma montrant les dimensions, la position et la forme.

• Il peut être trompeur de décrire la taille par des comparaisons avec d'autres choses, familières ou non.

Forme

Certaines enflures ont une forme caractéristique. Par exemple, les deux lobes de la glande thyroïde, la parotide (remplit le creux entre le bord postérieur de la mandibule et le processus mastoïde), la rate ou le foie hypertrophié, le fond utérin pendant la grossesse et une vessie distendue.

Surface

• Cela peut être uniforme et lisse ou très irrégulier. Par exemple, le foie, la prostate et la glande thyroïde peuvent avoir une surface soit lisse, soit irrégulière selon la pathologie sous-jacente.

• La marges la masse peut être décrite de manière similaire comme régulière ou irrégulière, bien ou mal définie, nette ou arrondie.

Environs

• L'examen autour de la masse peut révéler des gonflements associés. Par exemple, des ganglions lymphatiques, des nodules mammaires, neurofibromatose et lipomatosis.

• Examinez les ganglions lymphatiques régionaux ou, si cette masse peut être un ganglion lymphatique, examinez sa zone de drainage.

• Examinez la zone correspondante de l'autre côté du corps, si nécessaire.

Structure ou cohérence

• La masse peut être solide, fluide ou gazeuse.

• Les masses peuvent être décrites comme molles et fluctuantes, fermes ou même 'dures comme de la pierre'. La fluctuation indique un gonflement liquide et cela est provoqué par la compression du gonflement avec déplacement dans deux plans.

Stabilité

• Il est important de déterminer si la masse est mobile, attachée ou fixée à d'autres structures.

• La fixation peut être à la peau - par exemple, l'aspect de "peau d'orange" de la peau.

• La fixation peut concerner des structures plus profondes - par exemple, des masses mammaires aux muscles sous-jacents, et la glande thyroïde indirectement au larynx.

Son

Cela serait généralement détecté à l'auscultation (ci-dessous) - par exemple, un souffle veineux sur un gonflement vasculaire.

Sécrétion

Il peut y avoir des signes d'un punctum (avec sécrétion de sébum). Par exemple, cela peut aider à différencier un lipome d'un kyste sébacé.

Sensation

• Température - la peau sur les lésions inflammatoires peut être surélevée, rouge et chaude (augmentation du flux sanguin).

• Sensibilité - les lésions inflammatoires sont souvent sensibles au toucher. Les tumeurs sont souvent non sensibles.

• Gonflements pulsatoires - distinguer entre pulsation transmise et pulsation expansive.

Signe de vidange

Lorsqu'elle est comprimée, l'enflure diminue de taille ou disparaît et se remplit lentement lorsque la pression est relâchée. Par exemple, hémangiome caverneux, lymphangiomes et méningocèles.

Signe d'indentation

À la compression, la masse reste enfoncée - par exemple, certains kystes sébacés.

Percussion

Habituellement de peu de valeur pour définir une masse, à l'exception de certaines enflures abdominales.

Auscultation

• Des sons vasculaires peuvent être détectés. Par exemple, un souffle systolique ou un 'bruit' peut être entendu au-dessus de grosses tumeurs, de goitres vasculaires et d'anévrismes artériels.

• Battements de cœur fœtaux à partir de la semaine 28 environ dans l'utérus enceinte.

• Sons intestinaux sur un hernie contenant l'intestin.

• Frottement de friction sur une rate ou un foie hypertrophié en cas de périsplénite ou de péritonite hépatique.

Transillumination

• Cela permettra de différencier un gonflement solide d'un gonflement rempli de liquide.

• Trouvez une pièce sombre et une lampe torche fine et lumineuse, et placez-la sur la masse, par derrière, de sorte que la lumière traverse la masse vers votre œil. Si la masse brille en rouge, on dit qu'elle transillumine.

• Les masses remplies de liquide, telles que les hydrocèles, sont de bons exemples de gonflements transilluminables.

Tenue de registres

Le rapport des constatations peut inclure les éléments suivants (les '4 D') :'

• Date. Il peut être important de tracer les changements au fil du temps.

• Définir le site et enregistrer les dimensions.

• Décrivez toutes les caractéristiques comme ci-dessus.

• Tracez un schéma ou même une photographie, avec une règle (une image vaut mille mots).

Diagnostic des masses (investigations)

Le diagnostic peut être établi cliniquement avec certaines masses et les investigations ne sont souvent pas nécessaires.

• Une biopsie par excision peut être tout ce qui est nécessaire, lorsqu'elle n'est pas cliniquement contre-indiquée.

• La numération formule sanguine, la glycémie et les investigations microbiologiques peuvent être appropriées en cas d'infection suspectée.

• L'aspiration suivie de la microscopie, de la culture et de l'examen cytologique peut être indiquée pour certaines tuméfactions kystiques.

• L'aspiration à l'aiguille fine pour l'examen cytologique peut être utilisée pour certains tumeurs solides.

• L'échographie est utile pour caractériser les masses des tissus mous. Des études Doppler peuvent être utilisées pour les lésions vasculaires suspectées.

• Les scanners CT et IRM peuvent être nécessaires pour clarifier l'anatomie et le diagnostic de certaines masses, en particulier lorsque des structures plus profondes peuvent être impliquées, avec ou sans implication d'organes.

Diagnostic différentiel

Les diagnostics les plus probables seront déterminés par les caractéristiques de la masse, le site anatomique et l'étiologie suspectée. La sélection suivante sert à illustrer ce point.

• Masses au cou:

  • Le plus souvent causé par des ganglions lymphatiques hypertrophiés (considérer les sources dans la tête et le cou, la poitrine, l'abdomen, le lymphome).

  • Thyroïde maladie.

• Aine et scrotum:

  • Indirect hernie inguinale.

  • Gonflements testiculaires (possible de 'passer au-dessus du gonflement').

  • Kystes épididymaires.

  • Hydrocèles.

  • Kystes sébacés dans la peau du scrotum.

• Masses mammaires:

  • Fibroadénomes (mobiles, 'la souris du sein').

  • Kystes simples.

  • Nécrose graisseuse.

  • Fibroadénose (seins grumeleux).

  • Abcès mammaires.

  • Cancer du sein.

• Aine, cou et aisselle :

  • Ce sont des sites de collections de ganglions lymphatiques connus (voir le séparé Lymphadénopathie généralisée article).

  • Kystes sébacés.

  • Abcès.

• Masses ou bosses abdominales:

  • Grossesse.

  • Hépatomégalie.

  • Splénomégalie.

  • Autres élargissements d'organes et tumeurs.

  • Anévrismes de l'aorte abdominale (pulsatile et souvent avec des bruits).

Gestion des masses

Cela dépendra de plusieurs facteurs tels que l'emplacement de la masse, les caractéristiques de la masse et, finalement, le diagnostic suspecté. La discussion avec le patient permettra au patient de faire des choix concernant le traitement. Les options suivantes peuvent être envisagées :

• Rassurance et pas de traitement (par exemple, dermatofibromes, lipomes, certains kystes sébacés).

• Investigation de routine pour confirmer un diagnostic (par exemple, hydrocèles, goitre et autres affections bénignes).

• Biopsie d'excision de routine (par exemple, kystes sébacés, lipomes gênants, ganglions persistants).

• Référence urgente pour enquête et/ou traitement (règle de deux semaines à appliquer en cas de suspicion de malignité). Exemples incluent :

  • Tout nodule présentant des caractéristiques de malignité :

    • Masses dures, fixes et irrégulières (souvent indolores).

    • Masses avec une histoire de croissance rapide.

  • Masse mammaire.

  • Masses testiculaires (pas de kystes épididymaires évidents).

  • Abcès (pour incision et drainage) - généralement une référence d'urgence le jour même à la spécialité chirurgicale appropriée.

La gestion de certaines masses (en particulier certains sites et constatations cliniques) peut être utilement discutée avec des collègues consultants. Un exemple typique est la lymphadénopathie dans le cou. Une pathologie bénigne peut se présenter de manière alarmante avec des masses dures, fixes et à croissance rapide qui suggèrent une malignité. Une référence urgente pour une enquête plus approfondie est nécessaire pour établir un diagnostic et, espérons-le, apaiser l'anxiété.

Scénarios cliniques

Lipomes

• Lipomes sont des masses graisseuses bénignes, apparaissant là où la graisse peut s'étendre (pas sur le cuir chevelu ou les paumes).

• Ils ont des marges lisses et imprécises et une certaine fluctuation.

• Ils provoquent des symptômes en raison de leur taille et de la pression sur les structures environnantes.

• La transformation maligne est très rare (soupçonner s'il y a une croissance rapide, ou si un durcissement ou une vascularisation se produit).

Kystes sébacés

• Les kystes sébacés sont intradermiques (la peau ne peut pas être tirée par-dessus eux).

• Confirmer le diagnostic en identifiant le punctum caractéristique.

• L'infection est assez courante. Du pus peut alors s'écouler par le punctum.

• Le traitement se fait par excision. La cuillère de Volkmann est utile pour cela, car les instruments tranchants éclatent et fragmentent la paroi du kyste.

Augmentation des ganglions lymphatiques

Il y a de nombreuses causes de lymphadénopathie qui peuvent être généralisés ou localisés. Les exemples incluent :

• Infection virale (par exemple, fièvre glandulaire, VIH, cytomegalovirus).

• Infection bactérienne (par exemple, tuberculose, brucellose, syphilis, actinomycose).

• Autres infections (par exemple, la toxoplasmose).

• Malignité (par exemple, carcinome secondaire, lymphome).

• Inflammation (par exemple, sarcïdose, troubles du tissu conjonctif, maladie auto-immune).

Abcès cutanés

• Les staphylocoques sont les organismes causaux les plus courants.

• Les streptocoques hémolytiques sont courants dans les infections de la main.

• Une cause fréquente des abcès axillaires non staphylococciques est Proteus spp.

• En dessous de la taille, les organismes fécaux sont courants (aérobies et anaérobies).

• Le traitement consiste en une incision et un drainage.

Furoncles

Furoncles et anthrax sont reconnus par les caractéristiques suivantes :

• Les furoncles sont des abcès qui impliquent un follicule pileux et ses glandes associées.

• Un anthrax est une zone de nécrose sous-cutanée qui se décharge à la surface par plusieurs sinus.

Nodules rhumatoïdes

• Ce sont des granulomes collagéneux qui apparaissent sur les aspects extenseurs des articulations, en particulier les coudes.

• Ils se produisent dans des cas établis de arthrite rhumatoïde.

Ganglia

• Ce sont des kystes dégénératifs provenant d'une articulation adjacente ou d'une gaine synoviale, couramment observés sur le dos du poignet ou de la main et le dos du pied.

• Ils peuvent transilluminer. 50% disparaîtront spontanément.

• Une excision peut être nécessaire.

Dermatofibromes

• Dermatofibromes sont très courants et présentent un capitonnage caractéristique de la peau sus-jacente.

• Ils peuvent apparaître n'importe où dans le corps mais, le plus souvent, ils se trouvent sous la peau des jambes.

• Retirer là où c'est esthétiquement indésirable, symptomatique ou en cas d'incertitude diagnostique.

Kystes dermoïdes

• Ceux-ci contiennent des structures dermiques.

• Ils se trouvent souvent sur la ligne médiane.

• Le traitement (pour le diagnostic) est effectué par biopsie d'excision.

Tumeurs malignes du tissu conjonctif

• Ceux-ci sont rares mais importants à identifier cliniquement. Ils nécessitent une référence urgente.

• La suspicion sera généralement éveillée par la croissance rapide et la consistance dure de ces tumeurs.

• Ceux-ci incluent le fibrosarcome, le liposarcome, le léiomyosarcome (muscle lisse) et le rhabdomyosarcome (muscle strié).

• Les sarcomes sont classés en utilisant une modification du système 'Tumeur, Nœud, Métastase' (TNM) qui inclut le grade de la tumeur.