Anesthésie générale

La sécurité de l'anesthésie générale (AG) s'est développée parallèlement à la complexité croissante des opérations et des procédures. Sans les progrès de la pratique anesthésique, de nombreuses avancées chirurgicales auraient été impossibles. L'anesthésie générale est devenue plus complexe, mais elle s'est améliorée pour devenir plus sûre et plus routinière que jamais.

Cependant, l'anesthésie régionale ou rachidienne peut être encore plus sûre et il est important de choisir les formes d'anesthésie les plus sûres et les plus appropriées. Une anesthésie, même brève, comporte des risques, par exemple lors de l'induction et de la récupération. La recherche d'anesthésies plus sûres signifie que l'AG est rarement pratiquée en dehors des hôpitaux qui disposent d'une couverture anesthésique 24 heures sur 24 et d'une unité de soins intensifs.

Évaluation préopératoire¹

L'évaluation préopératoire par l'anesthésiste est essentielle pour une anesthésie sûre. Il s'agit d'évaluer l'aptitude du patient à subir l'opération, mais aussi de déterminer quels médicaments et techniques anesthésiques peuvent être utilisés pour réaliser l'opération de la manière la plus sûre possible. Une évaluation complète nécessite une compréhension totale de l'opération en cours, une évaluation du patient et une connaissance complète des médicaments et des techniques disponibles.

Une multitude de facteurs peuvent être présents chez un patient individuel et affecter l'administration d'une AG sûre. La prise en compte de ces facteurs et des exigences de l'opération en question nécessite une approche systématique de l'évaluation du patient. Pour ce faire, il convient de procéder à une anamnèse minutieuse, à un examen et, si nécessaire, à des investigations complémentaires.

L'histoire

• Conditions préexistantes affectant l'opération et l'anesthésie. Par exemple :
  

  • Maladie cardiaque (y compris infarctus du myocarde récent, insuffisance cardiaque et hypertension).

  • Maladie du foie.

  • Troubles sanguins (par exemple, anémie et coagulopathie).

  • Diabète sucré

  • Maladie respiratoire (en particulier la bronchopneumopathie chronique obstructive et l'asthme).

  • Maladie neuromusculaire.

  
  Voir les articles séparés Précautions pour les patients diabétiques subissant une intervention chirurgicale et Précautions pour les patients sous stéroïdes subissant une intervention chirurgicale.

• Les médicaments, en particulier ceux qui peuvent modifier la réponse à une anesthésie ou à une intervention chirurgicale, doivent être pris en compte. Par exemple :
  

  • Les stéroïdes, les neuroleptiques, les antihypertenseurs, les antidépresseurs et les barbituriques sont tous importants. Même les stéroïdes pris dans un passé relativement récent sont importants s'il existe un risque qu'ils aient supprimé l'axe surrénalo-hypothalamo-hypophysaire.

• L'expérience des anesthésies précédentes doit être prise en compte. Par exemple, l'expérience des anesthésies précédentes doit être prise en compte :
  

  • Toute réaction indésirable à l'anesthésie ou à d'autres médicaments.

  • Anaphylaxie antérieure ou réactions idiosyncrasiques.

  • Peurs ou préoccupations particulières concernant l'anesthésie. Ces craintes sont nombreuses (par exemple, conscience, étouffement, vomissements, "masques", "aiguilles", etc.) ). Il est possible d'y répondre si elles sont identifiées à l'avance et si les techniques sont adaptées au patient dans la mesure du possible.

Examen
Il sera influencé par les antécédents et l'opération à réaliser :

• Examiner en particulier les systèmes cardiovasculaire et respiratoire. Vérifier le rythme cardiaque, la pression artérielle, les souffles cardiaques, les hématomes carotidiens et tout épanchement pleural ou maladie respiratoire.

• Recherchez d'éventuels problèmes au niveau des voies respiratoires, tels qu'un cou court ou une mobilité réduite de l'articulation temporo-mandibulaire (ATM). La polyarthrite rhumatoïde pose également des problèmes au niveau du cou, car l'hyperextension peut entraîner une rupture de la cheville odontoïde.

• Vérifier la bouche et la dentition. Les dents déchaussées ou les couronnes peuvent poser des problèmes.

• Vérifier les veines pour s'assurer que l'accès intraveineux (IV) est facile.

Enquêtes
Elles ne sont demandées qu'en cas d'indication :

• L'estimation de l'hémoglobine est indiquée en cas d'antécédents de perte de sang, d'anémie, etc.

• U&E et créatinine en cas de prise de diurétiques ou d'antécédents d'anomalies, d'insuffisance rénale, etc.

• D'autres examens, tels que des tests de la fonction hépatique gauche, peuvent être indiqués. Des antécédents de saignements ou d'ecchymoses faciles devraient conduire à la réalisation d'un test de coagulation.

• Les patients d'origine afro-caribéenne doivent subir une électrophorèse de l'hémoglobine pour exclure le trait drépanocytaire, à moins que cela ne soit déjà fait.

• Un ECG peut être nécessaire chez toute personne souffrant d'une maladie cardiaque ou présentant un risque élevé de maladie cardiaque, y compris les personnes souffrant de diabète de type 2 ou les patients plus âgés.

• Les maladies pulmonaires existantes ou l'âge avancé nécessitent une spirométrie.

• La CXR peut être indiquée par l'anamnèse et l'examen ou de routine en fonction de l'âge.

• Une prise de sang peut être effectuée pour déterminer le groupe et la compatibilité croisée si cela est jugé nécessaire.

Prémédication²

• Il n'est plus utilisé que pour les patients anxieux, et est généralement administré 30 minutes à 2 heures avant l'opération. Le témazépam est un anxiolytique couramment utilisé, ou le midazolam est utilisé dans la salle d'anesthésie, à la fois comme anxiolytique et pour réduire la quantité d'agent d'induction utilisée.

• Des médicaments peuvent également être utilisés pour réduire l'acidité gastrique - généralement la ranitidine mais, en cas de séquence rapide, du citrate de sodium peut être administré avant l'induction. Voir l'article séparé sur le syndrome de Mendelson.

• Les facteurs de risque des nausées et vomissements postopératoires ne sont pas bien établis, mais si le risque est considéré comme élevé, des composants supplémentaires peuvent être ajoutés à la prémédication pour aider à atténuer le problème.³ Les nausées et vomissements postopératoires sont plus fréquents en cas d'intervention sur l'oreille moyenne, de chirurgie gynécologique, intestinale, de la vésicule biliaire ou ophtalmique.

Anesthésiques intraveineux²

Les anesthésiques intraveineux peuvent être utilisés soit pour induire l'anesthésie, soit pour maintenir l'anesthésie tout au long de l'opération.

Anesthésie intraveineuse totale

• Il s'agit d'une technique dans laquelle une intervention chirurgicale majeure est effectuée avec tous les médicaments administrés par voie intraveineuse. La respiration peut être spontanée ou contrôlée par de l'air enrichi en oxygène.

• Des médicaments bloquant le système neuromusculaire peuvent être utilisés pour assurer la relaxation et empêcher les mouvements musculaires réflexes. Le principal problème à surmonter est l'évaluation de la profondeur de l'anesthésie.

• Les systèmes de perfusion à objectif contrôlé (TCI) peuvent être utilisés pour titrer les perfusions d'anesthésiques intraveineux en fonction des concentrations plasmatiques prévues de médicaments chez les patients adultes ventilés.

Médicaments utilisés pour l'anesthésie intraveineuse

• Le propofol, l'anesthésique intraveineux le plus répandu, peut être utilisé pour l'induction ou le maintien de l'anesthésie chez les adultes et les enfants. Il est associé à une récupération rapide et à un effet de gueule de bois moindre que les autres anesthésiques intraveineux.

• Le thiopental sodique est un barbiturique utilisé pour l'induction de l'anesthésie, mais il n'a pas de propriétés analgésiques. L'induction est généralement douce et rapide, mais une dépression cardiovasculaire et respiratoire liée à la dose peut se produire.

• L'étomidate est un agent intraveineux associé à une récupération rapide sans effet de gueule de bois.

• La kétamine est rarement utilisée. Elle est principalement utilisée pour l'anesthésie pédiatrique, en particulier lorsqu'une administration répétée est nécessaire (par exemple, pour les pansements en série des brûlures).

Anesthésiques par inhalation²

• Les anesthésiques par inhalation comprennent les gaz et les liquides volatils. Les anesthésiques gazeux nécessitent un équipement approprié pour le stockage et l'administration. Les anesthésiques liquides volatils sont administrés à l'aide de vaporisateurs calibrés, utilisant l'air, l'oxygène ou des mélanges d'oxyde nitreux et d'oxygène comme gaz vecteur.

• Les anesthésiques liquides volatils peuvent être utilisés pour l'induction et le maintien de l'anesthésie, et après l'induction avec un anesthésique intraveineux. L'isoflurane est l'anesthésique inhalé préféré en obstétrique. Les autres anesthésiques liquides volatils comprennent le desflurane et le sévoflurane.

Oxyde nitreux

• Le protoxyde d'azote est utilisé pour maintenir l'anesthésie et, à des concentrations sous-anesthésiques, pour l'analgésie.

• Le protoxyde d'azote n'est pas satisfaisant en tant qu'anesthésique unique en raison de son manque de puissance, mais il est utile dans le cadre d'une combinaison de médicaments, car il permet une réduction significative de la dose.

• Si le protoxyde d'azote est utilisé chez des patients dont l'espace clos contient de l'air, il se diffuse dans cet espace, ce qui entraîne une augmentation de la pression. Cet effet peut être dangereux dans des conditions telles que le pneumothorax, qui peut s'élargir et compromettre la respiration, ou en présence d'air intracrânien après un traumatisme crânien, d'air piégé après une récente plongée sous-marine ou une récente injection de gaz intra-oculaire.

Voies respiratoires

• Une extrême prudence est requise lors de la chirurgie de la bouche, du pharynx ou du larynx où les voies respiratoires peuvent être difficiles à maintenir (par exemple, en présence d'une tumeur dans le pharynx ou le larynx).

• Pour faciliter l'intubation trachéale, l'induction est généralement suivie d'un bloqueur neuromusculaire ou d'un opioïde à courte durée d'action.

Surveillance¹

Pendant l'induction et le maintien de l'anesthésie - observations cliniques, complétées par les équipements suivants :

• Oxymètre de pouls.

• Moniteur de tension artérielle non invasif.

• Électrocardiographe.

• Gaz des voies respiratoires : oxygène, dioxyde de carbone et vapeur.

• Pression des voies respiratoires.

Les éléments suivants doivent également être disponibles :

• Un stimulateur nerveux (en cas d'utilisation d'un relaxant musculaire).

• Un moyen de mesurer la température du patient.

Pendant la convalescence - observations cliniques, complétées par :

• Oxymètre de pouls.

• Moniteur de tension artérielle.

Les éléments suivants doivent également être immédiatement disponibles :

• Électrocardiographe.

• Stimulateur nerveux.

• Moyens de mesure de la température.

• Capnographe.

Complications de l'anesthésie générale

Les complications de l'AG sont variées et peuvent être fatales, mais elles sont heureusement rares.⁴ Les complications de l'anesthésie restent un facteur important dans les statistiques de mortalité maternelle.

• Lésions de la bouche ou du pharynx, y compris les lésions des dents et des couronnes artificielles pendant l'intubation (peu fréquent - les personnes ayant une mauvaise dentition préexistante sont les plus exposées).

• Réaction idiosyncrasique/allergique mineure aux agents, produisant des nausées et des vomissements (peu fréquent).

• Réaction idiosyncrasique/allergique majeure aux agents, provoquant un collapsus cardiovasculaire, une dépression respiratoire et un ictère (peu fréquent).

• Récupération lente de l'anesthésie en raison d'une mauvaise fonction cardiaque, hépatique ou rénale, d'interactions médicamenteuses, d'un médicament ou d'un dosage incorrect et d'une inversion inadéquate (peu fréquent).

• Hyperpyrexie maligne causée par le gaz anesthésique ou le suxaméthonium (rare).

• Apnée prolongée après le suxaméthonium causée par un déficit en pseudocholinestérase (rare).

• La "conscience" pendant l'opération peut se produire lorsque le patient est paralysé mais sans anesthésie efficace.

En raison de l'objectif d'une anesthésie assez légère, aidée par la relaxation musculaire, il est facile de laisser le patient devenir conscient mais, étant paralysé, incapable de répondre. Parfois, les patients peuvent raconter avec précision la conversation que l'équipe opératoire était en train d'avoir. Le patient paralysé doit être surveillé de près pour détecter tout signe de conscience ou de douleur. S'il y a une suggestion de conscience peropératoire, le midazolam IV peut induire une amnésie. De nouvelles méthodes de surveillance de l'anesthésie sont en cours d'élaboration.⁵

Voir également l'article sur les complications importantes de l'anesthésie.

Se remettre d'une anesthésie générale

La période de réveil est une période à risque. Tous les patients sont observés individuellement par un anesthésiste ou une infirmière de réveil jusqu'à ce qu'ils aient retrouvé le contrôle des voies respiratoires et la stabilité cardiovasculaire et qu'ils soient capables de communiquer.⁶ Les patients sont gardés sous observation clinique à tout moment et toutes les mesures sont enregistrées :

• Niveau de conscience.

• Saturation en oxygène et administration d'oxygène.

• Pression artérielle, fréquence respiratoire, fréquence et rythme cardiaques.

• Intensité de la douleur - par exemple, échelle d'évaluation verbale (aucune, légère, modérée, sévère).

• Perfusions IV, médicaments administrés.

• Autres paramètres (selon les circonstances) - par exemple, température, débit urinaire, pression veineuse centrale,_CO2 en fin d'expiration, drainage chirurgical.

Les patients ne sont renvoyés dans le service que lorsque

• Le patient est pleinement conscient, capable de dégager les voies respiratoires et de présenter des réflexes de protection des voies respiratoires.

• La respiration et l'oxygénation sont satisfaisantes.

• Le système cardiovasculaire est stable, sans irrégularité cardiaque inexpliquée ni saignement persistant, avec un pouls et une pression artérielle à un niveau acceptable et une perfusion périphérique adéquate.

• La douleur et les nausées ou vomissements doivent être contrôlés et des régimes analgésiques et antiémétiques adaptés doivent être prescrits.

• La température doit se situer dans des limites acceptables (c'est-à-dire qu'elle ne doit pas être significativement hypothermique).

De nos jours, la pression est considérable pour les interventions chirurgicales d'un jour et, par conséquent, les anesthésies sont souvent organisées pour une récupération rapide afin que le patient puisse sortir quelques heures plus tard. Cependant, les effets durent et le patient doit être confié à une autre personne qui le ramènera chez lui. La conduite doit être évitée jusqu'à 24 heures après l'anesthésie et même les décisions importantes telles que la signature de documents juridiques doivent être évitées pendant cette période, car le jugement est altéré.

Sécurité

Les dangers potentiels de l'anesthésie générale ne doivent pas être sous-estimés, bien que les problèmes graves soient rares.

Remerciements : Le SIGE tient à remercier Lee Varney pour ses contributions et ses suggestions, qui ont été incluses dans cet article.