Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique

La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est utilisée à la fois pour le diagnostic et le traitement de nombreuses maladies pancréatiques et biliaires. Elle a été utilisée pour la première fois dans les années 1970, époque à laquelle elle servait principalement au diagnostic. Aujourd'hui, elle est surtout utilisée comme outil thérapeutique.

Indications¹

• Cholédocholithiase (par exemple, calculs biliaires dans le canal biliaire commun (CBD) et microlithiase).

• Pancréatite aiguë due à une obstruction biliaire, à un dysfonctionnement du sphincter d'Oddi ou idiopathique, cas récurrents.

• Détection d'un divisum pancréatique (plus fréquent chez les patients qui développent une pancréatite, mais pas nécessairement causal).

• Diagnostic des tumeurs malignes du pancréas et des voies biliaires. L'échographie endoscopique constitue une option acceptable dans de nombreux cas et peut être utilisée comme procédure de triage pour déterminer quels patients doivent subir une CPRE.

• Thérapie palliative pour les tumeurs malignes inopérables du pancréas et des voies biliaires - par exemple, procédures de drainage.

• Dilatation de sténoses bénignes - par exemple, à la suite d'une transplantation hépatique orthoptique.

• Pancréatite chronique - la dilatation des sténoses ou l'insertion d'une endoprothèse peuvent être utiles.²

• Mesures manométriques dans le dysfonctionnement du sphincter d'Oddi.

La CPRE fournit des informations détaillées et précises sur le système pancréaticobiliaire dans les cas qui ne peuvent être diagnostiqués par l'échographie endoscopique. Elle constitue également une option moins invasive que la chirurgie ouverte pour la prise en charge de plusieurs affections pancréatiques. La CPRE est passée d'un outil purement diagnostique à une procédure essentiellement thérapeutique.

En cas de doute sur le diagnostic ou la présence d'une obstruction biliaire, il convient d'abord de procéder à une imagerie plus poussée. Il peut s'agir d'une cholangiopancréatographie par résonance magnétique (MRCP) en cas de suspicion d'obstruction biliaire seule, ou d'une échographie endoscopique (EUS) dans les autres cas.

La CPRE effectuée par des endoscopistes expérimentés est une procédure sûre pendant la grossesse. Les techniques sans radiation semblent réduire les taux de complications non liées à la grossesse, mais pas les taux de complications fœtales et liées à la grossesse.³

CPRE et cholédocholithiase

L'une des méthodes permettant de déterminer qui doit subir une CPRE consiste à classer les patients en trois catégories : risque faible, risque intermédiaire ou risque élevé.

• Les patients à faible risque doivent subir une cholécystectomie laparoscopique sans autre intervention ou procédure d'imagerie.

• Les patients à risque intermédiaire sont ceux qui présentent des caractéristiques telles que des antécédents de cholangite ou de pancréatite, des résultats légèrement anormaux aux tests de LFT (par exemple, une ALP élevée mais inférieure à deux fois la normale), une dilatation de la coronaropathie entre 8 et 10 mm. Ce groupe de patients doit subir d'autres examens (par exemple, une échographie endoscopique) avant de décider d'une intervention ultérieure.

• Les patients à haut risque sont ceux qui présentent une cholangite récente, une pancréatite aiguë récente, un ictère, des anomalies du bilan biologique (ALP plus de deux fois supérieure à la normale) et une dilatation de la coronaire >10 mm. C'est généralement ce groupe qui bénéficiera le plus d'une CPRE. Cependant, même un tiers de ces patients n'auront pas de calculs lors de la CPRE et des examens complémentaires peuvent être nécessaires.

CPRE et pancréatite aiguë

• La pancréatite aiguë post-ERCP est une complication potentiellement fatale qui peut atteindre jusqu'à 30 % chez les patients à haut risque.⁴

• Cependant, certains patients atteints de pancréatite aiguë sévère et présentant des signes d'obstruction des voies biliaires subissent une CPRE.

• Lors de la CPRE, une sphinctérotomie peut être pratiquée pour éliminer l'obstruction du canal (par exemple, un calcul biliaire).

• Il existe un risque d'aggravation de la pancréatite. La CPRE précoce chez les patients atteints d'une pancréatite biliaire (présumée) légère n'a aucun rôle à jouer dans l'amélioration de l'issue de la maladie.⁵

• Une méta-analyse des études portant sur le rôle de la CPRE dans la pancréatite biliaire aiguë a confirmé que la CPRE précoce réduit à la fois les complications et les taux de mortalité.

• Le dysfonctionnement du sphincter d'Oddi peut entraîner une pancréatite (généralement chez les femmes après une cholécystectomie) et répond à une sphinctérotomie biliaire isolée.

Procédure

• La CPRE est l'une des procédures les plus exigeantes sur le plan technique et les plus risquées pratiquées par les endoscopistes gastro-intestinaux.

• La CPRE est réalisée en ambulatoire ou en hospitalisation.

• Les patients doivent jeûner toute la nuit.

• Les patients sont généralement sédatés pour la procédure (par exemple, à l'aide de midazolam) et une analgésie est également administrée.

• Des antibiotiques sont généralement administrés avant l'intervention aux patients présentant une obstruction connue ou suspectée et pour lesquels un soulagement complet de l'obstruction n'est pas prévu, ou aux patients recevant une immunosuppression après une transplantation hépatique.⁶

• Les patients sont généralement allongés sur le côté gauche.

• L'arrière de la gorge est aspergé d'un anesthésique local.

• L'endoscope est passé dans l'estomac puis dans le duodénum (où s'ouvrent les canaux du système pancréaticobiliaire, appelés ampoule de Vater).

• De l'air peut être pompé dans le duodénum pour permettre une meilleure visualisation.

• À l'aide d'un fil passé dans l'endoscope, un produit de contraste est injecté dans l'ampoule de Vater et des radiographies sont obtenues.

• Ces images indiquent les zones d'obstruction.

• D'autres interventions peuvent être réalisées à l'aide de l'endoscope si nécessaire - par exemple, l'ablation d'un calcul, l'insertion d'un stent, des biopsies.

Complications

• Pancréatite - il s'agit de l'une des complications post-ERCP les plus fréquentes. Son incidence est d'environ 20 %.⁷ La majorité des cas sont bénins, mais 10 % des cas sont modérés à graves et peuvent entraîner une défaillance de plusieurs organes, voire la mort. Les risques de pancréatite post-ERCP peuvent être réduits en évitant les traumatismes excessifs liés à la canulation et à l'insertion d'une endoprothèse, cette dernière étant la méthode la plus efficace.⁸ L'insertion d'une endoprothèse permet aux sécrétions pancréatiques de passer librement.

• Les taux de pancréatite post-ERCP dépendent du type de CPRE effectuée.

• Il existe des preuves que l'indométacine ou le diclofénac péri-opératoires contribuent à réduire l'incidence de la pancréatite.⁹

• Une infection peut se produire, bien que les taux soient faibles.

• Des saignements peuvent survenir, bien que les hémorragies graves soient rares.

• Perforation du duodénum avec développement d'un abdomen aigu.

• Échec de l'extraction des calculs biliaires - il peut être nécessaire de revenir à des procédures ouvertes ou plus invasives.

• La pose prolongée d'une endoprothèse pancréatique est associée à l'occlusion de l'endoprothèse, à l'obstruction du canal pancréatique et à la formation de pseudokystes.