Investigations cardiaques

Les investigations cardiaques continuent de progresser grâce à l'utilisation accrue de la cardiologie nucléaire, de l'IRM et de l'imagerie par tomodensitométrie. L'intelligence artificielle (IA) est largement utilisée dans les applications cardiaques, notamment pour l'évaluation du calcium coronaire, l'angiographie coronaire par tomodensitométrie, la tomodensitométrie de la réserve de flux fractionnaire, l'analyse des plaques, l'analyse du myocarde ventriculaire gauche, le diagnostic de l'infarctus du myocarde, le pronostic de la maladie coronarienne, l'évaluation de la fonction cardiaque, ainsi que le diagnostic et le pronostic de la myocardiopathie.¹

Echocardiographie

L'échocardiographie est une extension des techniques d'échographie qui permet de visualiser les parois et les structures cardiaques et, dans certains cas, la vitesse du flux sanguin à l'intérieur du cœur. Elle est largement utilisée pour le diagnostic et le suivi des maladies cardiaques valvulaires, ainsi que de la cardiomyopathie et de la fibrillation auriculaire. Pour plus de détails, veuillez consulter l'article consacré à l'échocardiographie.

Cathétérisme cardiaque

Le cathétérisme cardiaque peut être utilisé à des fins d'investigation, notamment pour mesurer la saturation en oxygène et la pression intracardiaque, pour passer des instruments d'investigation, pour effectuer des biopsies cardiaques (par exemple en cas de cardiomyopathie) et pour injecter des colorants radio-opaques, ainsi que pour passer des ballons de valvoplastie et d'angioplastie.

Le cathétérisme cardiaque gauche se fait par voie artérielle, tandis que le cathétérisme cardiaque droit se fait par voie veineuse. L'article distinct sur le cathétérisme cardiaque donne tous les détails de la procédure et de ses indications.

Score calcique de l'artère coronaire²

Le score calcique des artères coronaires est réalisé par tomodensitométrie et sert à mesurer la quantité de calcium dans les artères coronaires, qui est en corrélation avec le degré d'athérosclérose. Le dépôt de calcium n'est pas lié à l'instabilité de la plaque et toutes les plaques d'athérosclérose ne contiennent pas de calcium.

Bien que la valeur du score calcique de l'artère coronaire dans la gestion de la maladie coronarienne et la prévention primaire ait été confirmée, l'avantage des valeurs modérées du score calcique de l'artère coronaire pour prédire le pronostic avec le traitement ultérieur et l'imagerie cardiaque non invasive est toujours controversé.

Pour plus de détails sur le score calcique des artères coronaires, son utilisation et ses limites, voir notre article séparé sur le score calcique des artères coronaires.

Test de tolérance à l'effort³

Avant la généralisation de l'imagerie nucléaire et d'autres techniques d'imagerie pour détecter une éventuelle maladie coronarienne, le test de tolérance à l'effort était largement utilisé, mais il est désormais associé à d'autres examens ou à l'imagerie cardiaque qui ont remplacé le test de tolérance à l'effort traditionnel.

Le test d'effort cardio-pulmonaire (CPET) est un test d'effort maximal avec analyse concomitante des échanges gazeux qui fournit une évaluation intégrée et complète des réponses physiologiques à l'exercice et de la condition cardio-respiratoire. Contrairement à l'ECG d'effort traditionnel, cette technique permet d'évaluer la cause de la dyspnée et de la fatigue afin de différencier précisément les troubles cardiaques des troubles pulmonaires.

Tous les détails sur le test de tolérance à l'effort sont disponibles dans l'article séparé.

Cardiologie nucléaire⁴

Les études de perfusion myocardique utilisant la tomographie d'émission monophotonique (TEMP) ont joué un rôle crucial dans la gestion des maladies coronariennes. La tomographie par émission de positons (TEP) de la perfusion myocardique est également considérée comme un outil important pour l'évaluation de la viabilité et de la perfusion du myocarde.

L'IRM cardiaque a suscité de grandes attentes en termes de précision diagnostique et d'obtention d'images de haute qualité avec peu ou pas d'exposition aux rayonnements ionisants.⁵ Toutefois, l'exposition aux rayonnements associée à la tomodensitométrie (TDM) suscite des inquiétudes.

Une étude a montré que la SPECT, la résonance magnétique cardiaque (CMR) et la TEP ont toutes une sensibilité élevée, bien que la spécificité soit très variable. La TEMP est largement disponible et sa validation est la plus complète. C'est la TEP qui a obtenu les meilleures performances diagnostiques. La CMR peut constituer une alternative sans radiations ionisantes et avec une précision diagnostique similaire à celle de la TEP.⁶

Imagerie par scintigraphie de perfusion myocardique

• La scintigraphie de perfusion myocardique (SPM) par radionucléides s'est imposée comme la principale technique d'imagerie cardiaque fonctionnelle pour les maladies coronariennes.⁷

• La MPS avec SPECT utilise un produit radio-pharmaceutique qui est absorbé par le muscle cardiaque proportionnellement au flux sanguin localisé et qui reste dans les cellules du myocarde pendant que le scanner est effectué. La plupart utilisent du thallium 201 ou du technétium ^99m dans des composés brevetés.

• Les directives publiées par le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en 2003 recommandent que la MPS avec SPECT soit utilisée dans les circonstances suivantes :⁸

• Comme outil de diagnostic de première ligne pour l'exclusion de la maladie coronarienne chez les patients pour lesquels l'épreuve d'effort pose des problèmes d'interprétation ou lorsque la sensibilité est faible. Il peut s'agir de femmes, de patients présentant des défauts de conduction cardiaque (par exemple, un bloc de branche gauche) et de personnes ayant des difficultés à utiliser un tapis roulant pour quelque raison que ce soit.

• Dans le cadre d'une stratégie d'investigation chez les patients présentant un faible risque de maladie coronarienne (sur la base du calcul des facteurs de risque) dans la prédiction d'événements cardiaques futurs probables, comme alternative moins invasive à l'angiographie coronarienne.

• Chez les patients souffrant d'une maladie coronarienne établie et présentant des symptômes persistants après un infarctus du myocarde ou après une intervention de reperfusion.

• Résultats :⁹
  

  • L'infarctus provoque des défauts de perfusion appariés à l'effort et au repos. L'ischémie réversible présente des défauts à l'effort qui se reperfusent au repos.

  • La gravité, l'étendue et le nombre de défauts réversibles constituent un bon indicateur de pronostic. Une étude normale implique un risque d'événement cardiaque indésirable inférieur à 0,5 % par an.

  • Moins sensible en cas de maladie coronarienne multiple des petits vaisseaux - par exemple, en cas de diabète sucré.

• Imagerie de l'infarctus :
  

  • Peut être utilisé dans le diagnostic de l'infarctus du myocarde.

  • Utilise couramment le pyrophosphate stanneux de ^{technétium99m} qui se concentre dans les cellules myocardiques endommagées pour la scintigraphie des "points chauds".

  • Les scanners sont réalisés de préférence 24 à 96 heures après l'infarctus du myocarde. Il est également possible d'effectuer un balayage des zones froides lorsque le muscle cardiaque non viable n'absorbe pas le produit radiopharmaceutique.

  • Malheureusement, en raison du délai, cette méthode ne permet pas d'identifier les patients susceptibles de bénéficier d'une thérapie thrombolytique.

Tomographie cardiaque informatisée par émission monophotonique⁷

• La TEMP cardiaque est une technique d'imagerie nucléaire non invasive largement utilisée pour l'étude des maladies coronariennes.

• La TEMP est appropriée pour tous les aspects de la détection et de la prise en charge de la coronaropathie, y compris le diagnostic, l'évaluation et la stratification du risque, l'évaluation de la viabilité du myocarde et l'évaluation de la fonction ventriculaire gauche.

• Les images hybrides combinant l'imagerie fonctionnelle de la TEMP et la coronarographie par tomodensitométrie permettent d'améliorer le diagnostic, la stratification des risques et la planification du traitement des patients chez qui l'on soupçonne une maladie coronarienne.

Ventriculographie par radionucléides - scanners à acquisition multiple (gated)¹⁰

• La scintigraphie peut être utilisée pour estimer la fraction d'éjection ventriculaire en tant qu'indicateur de la fonction ventriculaire gauche et droite.

• Dans la méthode du premier passage, le pertechnétate de technétium ^99m est injecté sous forme de bolus IV et son passage dans le cœur est enregistré toutes les secondes. La variation de la radioactivité enregistrée en fonction du temps est liée à la fraction d'éjection.

• Avec la méthode du pool sanguin cardiaque, les globules rouges du patient sont marqués au technétium ^99m pertechnétate. Cette méthode permet également d'effectuer des études sur le mouvement de la paroi régionale.

• Indications :
  

  • Peut évaluer la fonction ventriculaire gauche et droite après un infarctus du myocarde.

  • Mesure de la fraction d'éjection du ventricule gauche.

  • Surveiller la cardiotoxicité des anthracyclines.

• Utilisations :
  

  • Surveiller la réponse au traitement en cas d'insuffisance cardiaque et de cardiomyopathie.

  • Utile pour les mesures en série pendant le traitement à l'anthracycline.

  • Fiable chez les sujets non échogènes. Dans le cas contraire, la procédure comporte une dose de radiation élevée et l'échocardiographie est préférable pour la plupart des patients.

  • Les dysrythmies cardiaques peuvent interférer avec les résultats.

  • Une étude a montré que cette méthode contribuait à une amélioration significative de la stratification du risque et de la stratégie de prévention secondaire chez les patients atteints d'une maladie coronarienne connue.¹¹

Imagerie par résonance magnétique¹²

• L'imagerie par résonance magnétique cardiaque est devenue un outil indispensable en cardiologie. Il s'agit d'une technique non invasive qui permet une évaluation objective et fonctionnelle du tissu myocardique. Elle évite l'utilisation d'agents de contraste potentiellement néphrotoxiques ou de radiations.

• Il joue un rôle important dans le diagnostic des maladies cardiaques congénitales ainsi que des troubles du péricarde, des tumeurs cardiaques, des thrombus auriculaires ou ventriculaires, de l'épaississement péricardique, de l'hypertrophie myocardique et des maladies valvulaires.

• L'IRM cardiaque apparaît comme un outil d'imagerie important dans l'évaluation de l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée.¹³

• Il peut également être utilisé pour imager les vaisseaux coronaires et les maladies de l'aorte, y compris la dissection aortique.

• L'IRM cardiaque de stress est une option non invasive pour le diagnostic de la maladie coronarienne. Les avantages de l'IRM cardiaque sont qu'elle ne présente pas la charge de rayonnement associée à la TEMP, qu'elle peut également évaluer les dimensions des ventricules gauche et droit, la viabilité et la masse cardiaque, et qu'elle peut également éviter la nécessité d'une coronarographie diagnostique invasive chez les patients présentant des facteurs de risque intermédiaires pour la maladie coronarienne.

• Il est contre-indiqué pour de nombreuses prothèses valvulaires et pour les patients porteurs d'un stimulateur cardiaque.

• La lenteur des scanners disponibles dans la plupart des centres limite son utilité, mais l'introduction de nouvelles techniques plus rapides permettra des scanners en apnée et en temps réel.

Tomographie assistée par ordinateur

• La tomodensitométrie cardiaque présente plusieurs avantages par rapport à l'IRM cardiaque. Elle est beaucoup plus rapide et peut s'adapter aux patients porteurs de dispositifs implantés. C'est la modalité d'imagerie de choix pour l'évaluation des anneaux ou des frondes vasculaires.¹⁴

• Elle est principalement utilisée pour mettre en évidence la dissection aortique, l'épaississement et le liquide péricardique, les tumeurs cardiaques et la calcification coronarienne. La tomodensitométrie avec contraste IV est la technique la plus fiable et la plus pratique pour l'examen de la dissection aortique.

• L'angiographie par tomodensitométrie multidétecteur (CTA) est devenue un examen largement accepté pour l'évaluation non invasive du cœur et des artères coronaires.¹⁵

• Le NICE recommande une angiographie pulmonaire par tomographie informatisée (CTPA) immédiate pour les patients suspectés d'embolie pulmonaire.¹⁶