Agglutinines froides

Synonymes : maladie des agglutinines froides, maladie des anticorps du froid, anémie hémolytique auto-immune induite par le froid.

Voir également l'article connexe sur l'anémie hémolytique.

Les agglutinines froides sont des auto-anticorps qui réagissent avec des antigènes à la surface des globules rouges. Elles peuvent induire une hémolyse médiée par le complément et une agglutination des globules rouges (syndrome hémolytique cryopathique). Les agglutinines froides exercent leurs effets pathologiques par hémolyse et destruction des globules rouges dans le système réticulo-endothélial, principalement dans le foie, ou par agglutination des globules rouges dans les vaisseaux périphériques exposés au froid, entraînant une vaso-occlusion.

Les types d'anémie hémolytique auto-immune à anticorps froids comprennent la maladie chronique primaire des agglutinines froides (CAD) et de rares cas de syndrome des agglutinines froides (CAS) secondaires à un cancer ou à une infection aiguë.¹

Les agglutinines froides tirent leur nom du fait qu'elles présentent une activité maximale à des températures inférieures à la température corporelle normale. Elles sont présentes à des titres faibles chez les individus sains, mais peuvent être associées à toute une série de maladies.

• Les agglutinines froides "physiologiques" se développent à la suite du changement d'expression des antigènes des globules rouges qui se produit naturellement après la naissance, et réagissent au maximum à environ 4°C.

• Les agglutinines froides "pathologiques" ont une réactivité maximale à environ 28-31°C et tendent à se manifester à des titres très faibles. Elles appartiennent le plus souvent à la classe des immunoglobulines M (IgM), mais peuvent aussi se présenter sous forme d'IgG et d'IgA.

Les maladies induites par l'agglutinine froide sont classées en deux catégories : la forme primaire ou idiopathique et la forme secondaire, causée par l'existence d'un état pathologique sous-jacent.² Les agglutinines froides primaires sont monoclonales ; les secondaires peuvent être polyclonales ou monoclonales.³

Épidémiologie

La maladie coronarienne primaire représente 13 à 15 % des anémies hémolytiques auto-immunes.⁴

Étiologie

Forme primaire (idiopathique) ou secondaire aux conditions suivantes :

Présentation²

Symptômes

• Les agglutinines froides peuvent être détectées lorsqu'un échantillon de routine est envoyé pour les globules rouges et que les résultats indiquent qu'il y a agglutination, ce qui déclenche des tests supplémentaires dans le laboratoire d'hématologie. On pense que de nombreuses personnes qui développent des agglutinines froides "pathologiques" restent asymptomatiques ou n'éprouvent qu'un malaise subclinique.

• Lorsque la maladie est plus grave et chronique, elle peut entraîner une gêne et une coloration violacée des doigts et des orteils, ainsi que d'autres extrémités, telles que le nez et les lobes d'oreille. Ces symptômes surviennent généralement après une exposition au froid et ont tendance à s'aggraver pendant l'hiver.

• Si l'hémolyse est suffisamment importante pour provoquer une anémie, des symptômes non spécifiques tels que la fatigue et la dyspnée peuvent apparaître. Chez les patients souffrant d'angine de poitrine ou d'insuffisance cardiaque, elle peut entraîner une décompensation de ces maladies.

• Si la maladie est due à une infection pulmonaire à mycoplasme, elle peut être associée à une dyspnée et à une toux.

• Dans les cas graves, une hémolyse intravasculaire marquée peut provoquer une hémoglobinurie et l'émission d'urine foncée après une exposition au froid.

• Le phénomène de Raynaud n'apparaît généralement que dans les cas graves.

• Une perte de poids non spécifique, une anergie et une lymphadénopathie peuvent survenir dans des cas bénins et chroniques, ou en raison d'une cause sous-jacente du problème - par exemple, lymphome et mononucléose infectieuse.

• Une rare présentation de la maladie coronarienne peut survenir après le refroidissement du sang utilisé avec le pontage cardio-pulmonaire pour la chirurgie thoracique.⁵

Signes

• L'anémie due à l'hémolyse peut entraîner une pâleur affectant la peau, les muqueuses, les conjonctives et les plis cutanés palmaires.

• Si le patient se présente peu après une exposition au froid, on peut observer une acrocyanose (coloration violacée des membres distaux, des doigts et des orteils). Il en va de même pour les lobes des oreilles, le front et le nez.

• Rarement, dans les cas graves, on observe une infarctus et une nécrose de la peau périphérique avec formation d'ulcères.

• La présence d'une splénomégalie, d'une hépatomégalie et/ou d'un ictère est inhabituelle dans la forme primaire et suggère un trouble hématologique sous-jacent.

• Une lymphadénopathie ou de la fièvre suggèrent un facteur précipitant hématologique ou infectieux.

• Le thorax doit être examiné pour rechercher des signes de consolidation pulmonaire due à une infection pulmonaire à mycoplasme.

Diagnostic différentiel

• Anémie hémolytique chaude médiée par les anticorps et hémolyse induite par les médicaments.

• Cryoglobulinémie (peut se présenter avec un phénomène de Raynaud mais ne présente pas de caractéristiques hémolytiques).

• Hémoglobinurie paroxystique à froid (HPF ) - la maladie coronarienne sévère peut provoquer une hémoglobinurie. L'hémoglobinurie paroxystique froide est principalement une maladie de l'enfant et est généralement très grave, tandis que la maladie coronarienne se rencontre plus fréquemment chez les adultes plus âgés et tend à être un problème léger ou subclinique.

• Néoplasme lymphoïde.

• Autres causes du phénomène de Raynaud - par exemple, polyarthrite rhumatoïde, sclérose systémique progressive.

• Thrombocytopénie sévère, en particulier induite par l'héparine (peut se manifester par des doigts douloureux).

• Vascularites.

• Septicémie grave sans hémolyse médiée par l'agglutinine froide.

Enquêtes²

• NFS et frottis périphérique avec numération des réticulocytes (élevée en cas d'hémolyse active).

• Analyse d'urine et recherche de globules rouges au microscope urinaire pour distinguer l'hématurie de l'hémoglobinurie (l'échantillon doit être frais, car les globules rouges en décomposition libèrent de l'hémoglobine).

• Électrophorèse des globulines sériques et des protéines sériques/immunoélectrophorèse(NB: l'échantillon doit être conservé à 37°C pendant son acheminement au laboratoire pour éviter l'agglutination d'anticorps et un résultat faussement négatif).

• Lactate déshydrogénase (LDH) plasmatique (augmentée en cas d'hémolyse), bilirubine totale et directe pour confirmer ou infirmer l'hémolyse.

• Envisager une électrophorèse des urines pour détecter la protéine de Bence-Jones ± une collecte des urines de 24 heures pour les chaînes légères d'Ig. Ces tests ne sont généralement nécessaires qu'en cas d'anomalie des globulines sériques.

• Des examens plus spécialisés, tels que le test de Coombs, les titres d'agglutinines froides, l'Ab de Donath-Landsteiner, les cryoglobulines, etc., seront généralement effectués sous contrôle hématologique et nécessiteront l'interprétation d'un expert ; une biopsie de la moelle osseuse ou des ganglions lymphatiques peut également être effectuée dans le cadre des soins secondaires si nécessaire.

• Tenir compte des titres d'anticorps spécifiques aux éventuels déclencheurs d'infection (par exemple, mycoplasme, grippe).

• Si une maladie collagène-vasculaire est possible, effectuer des tests d'auto-anticorps en fonction du syndrome sous-jacent suspecté.

• CXR en cas de suspicion de mycoplasme.

• Échographie abdominale ou tomodensitométrie en cas de suspicion d'hépatosplénomégalie ou de lymphadénopathie.

Gestion²

Principes généraux

• La majorité des cas primaires ne nécessitent pas de traitement spécifique, si ce n'est de porter des vêtements chauds et de prendre des précautions par temps froid.

• Des vêtements spécialisés contre le froid peuvent être nécessaires dans les cas les plus graves.

• S'il est fermement établi qu'il n'y a pas de cause sous-jacente, le patient doit être rassuré sur le fait que l'affection est bénigne et qu'elle disparaît généralement, mais qu'elle peut être sujette à des rechutes.

• Il est judicieux de suivre les patients atteints d'une maladie idiopathique à long terme dans la clinique d'hématologie, car certains d'entre eux peuvent ultérieurement montrer des signes d'une cause sous-jacente jusque-là cachée.

• Les causes sous-jacentes doivent être traitées avec l'avis d'un spécialiste compétent et avec un apport hématologique.

• La maladie post-infectieuse tend à disparaître et à ne pas réapparaître.

• L'anémie ne doit être traitée par transfusion que dans les cas extrêmes et graves où le taux d'hémoglobine est très bas.

• La plasmaphérèse élimine les anticorps incriminés de la circulation et peut être utilisée dans les cas où le pronostic vital est engagé.

Pharmacologie

• Une supplémentation en acide folique doit être prescrite pendant les phases actives et symptomatiques de la maladie afin d'atténuer les effets de l'hémolyse et d'essayer de prévenir une anémie significative.

• Les corticostéroïdes ne doivent pas être utilisés pour traiter la maladie coronarienne. Les patients peuvent répondre au rituximab en monothérapie. La thérapie combinée fludarabine-rituximab est très efficace, mais la toxicité du médicament peut être un problème.⁴

• Si un néoplasme hématologique sous-jacent est découvert, il nécessitera généralement un traitement antinéoplasique conformément aux directives thérapeutiques actuelles. Le rituximab, un anticorps monoclonal anti-CD 20, a été utilisé avec succès dans le traitement de la maladie des agglutinines froides.⁶

Complications

Toutes les complications sont rares mais comprennent

• Crise hémolytique à la suite d'une exposition au froid ou d'un pontage cardiopulmonaire.

• Nécrose ischémique des extrémités suite à une exposition prolongée au froid.

• Anémie symptomatique grave.

• Développement d'une maladie maligne chez un patient dont on pensait initialement qu'il présentait une forme primaire.

Pronostic

Le pronostic est très bon pour les cas primaires. Les cas post-infectieux disparaissent généralement sans problème. Ceux qui ont une cause sous-jacente non infectieuse ont une espérance de vie déterminée par la nature de la maladie en question.

La prévention

• Les effets du froid sur les personnes qui en souffrent peuvent être réduits par l'éducation, des vêtements appropriés et des précautions.

• Supplémentation en acide folique pour l'hémolyse active.

• Un déménagement dans un climat plus chaud peut être conseillé pour les patients qui souffrent d'effets graves et prolongés.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.