Douleurs abdominales pendant la grossesse

Il existe des articles connexes distincts sur les douleurs abdominales et l'abdomen aigu.

Introduction

Les douleurs abdominales pendant la grossesse peuvent être difficiles à diagnostiquer. Une hospitalisation d'urgence est souvent nécessaire, à moins qu'une cause bénigne puisse être établie avec certitude en l'absence de détresse maternelle ou fœtale.

L'évaluation de la douleur abdominale est plus complexe chez les femmes enceintes, car l'hypertrophie de l'utérus peut masquer les signes classiques. Les signes péritonéaux peuvent être absents en raison du soulèvement de la paroi abdominale. Les organes abdominaux peuvent changer de position à mesure que la grossesse progresse - par exemple, l'appendice est déplacé vers le haut et latéralement vers la vésicule biliaire après le premier trimestre.

L'évaluation doit tenir compte du bien-être maternel et fœtal, en gardant à l'esprit que l'infection ou l'inflammation intra-abdominale peut être associée à un accouchement prématuré ou à une perte fœtale et que les affections aiguës telles que l'appendicite comportent des risques plus élevés pendant la grossesse. Les patientes peuvent avoir besoin d'une évaluation conjointe par une équipe gynécologique et/ou obstétrique et une équipe chirurgicale. Lorsque le diagnostic n'est pas clair, les risques d'une chirurgie exploratoire doivent être mis en balance avec les risques d'un retard de diagnostic.

Étiologie

L'appendicite aiguë est la cause la plus fréquente de douleurs abdominales pendant la grossesse. L'infection des voies urinaires (IVU) ou les calculs et la cholécystite sont également relativement fréquents.

La section suivante énumère les causes les plus probables de douleurs abdominales pendant la grossesse. Pour une liste plus complète des causes non liées à la grossesse, voir l'article distinct sur les douleurs abdominales.

Causes obstétricales des douleurs abdominales pendant la grossesse

• Douleurs liées à l'accouchement - prématuré ou à terme.

• Pré-éclampsie ou syndrome HELLP - douleur épigastrique ou dans le quadrant supérieur droit.

• Décollement placentaire :

  • Typiquement, une douleur soudaine et intense et un utérus dur et sensible ; une détresse fœtale ± des saignements vaginaux.

  • En cas de placenta postérieur, la douleur et le choc peuvent être moins graves, la douleur étant ressentie dans le dos ; le diagnostic est posé en fonction du schéma des contractions fœtales (excessives et fréquentes) et du schéma cardiaque du fœtus suggérant une hypoxie.

• Rupture utérine :

  • Douleur constante, choc profond, détresse fœtale et hémorragie vaginale ; se présente généralement pendant le travail et avec des antécédents de cicatrice utérine.

  • Rarement, elle survient sans accouchement et sans cicatrice utérine.

• Chorioamnionite :

  • Ce phénomène fait généralement suite à une rupture prématurée des membranes, mais il peut se produire lorsque les membranes sont intactes.

• La stéatose hépatique aiguë de la grossesse :

  • Se présente dans la seconde moitié de la grossesse avec des douleurs abdominales, des nausées et des vomissements, une jaunisse, des malaises et des maux de tête.

• Polyhydramnios aigu.

• Rupture des vaisseaux utéro-ovariens.

• Torsion utérine grave - rare ; peut être due à des anomalies structurelles du bassin :

  • Se présente dans la seconde moitié de la grossesse avec des symptômes variables, notamment des douleurs abdominales intenses, une tension utérine, une rétention d'urine ± un état de choc et une détresse fœtale ; elle peut aussi être asymptomatique ; le fœtus est en danger.

Causes gynécologiques des douleurs abdominales pendant la grossesse

• Grossesse extra-utérine:¹

  • Se présente généralement entre la 5ème et la 9ème semaine de gestation.

  • La triade classique de saignements, de douleurs abdominales et d'aménorrhée n'est pas présente chez de nombreuses femmes ; les symptômes et les signes sont souvent non spécifiques ; le diagnostic ne peut être confirmé que dans le cadre d'une prise en charge secondaire.

  • Les symptômes varient et comprennent : syncope, dysurie (y compris les résultats de la bandelette urinaire suggérant une infection urinaire), diarrhée et vomissements, changements subtils des signes vitaux ; la sensibilité annexielle peut être absente ; un antécédent de "règles manquées" peut être absent si le saignement vaginal en début de grossesse est confondu avec des règles normales.

• Fausse couche ± avortement septique.

• Torsion de l'ovaire ou de la trompe de Fallope.

• Kystes ovariens - torsion, hémorragie ou rupture.

• Fibromes - dégénérescence rouge ou torsion.

• Syndrome d'hyperstimulation ovarienne:

  • Complication de la conception assistée par gonadotrophine ; peut survenir avant la conception ou au début de la grossesse.

  • Les kystes ovariens de grande taille provoquent des douleurs et une distension abdominales et, dans les cas les plus graves, des déplacements de liquide, une ascite, un épanchement pleural et un choc.

• Salpingite.

• Douleur du ligament rond.

Causes chirurgicales des douleurs abdominales pendant la grossesse

• Appendicite aiguë :

  • Se manifeste par de la fièvre, de l'anorexie, des nausées, des vomissements et des douleurs dans la fosse iliaque droite (FID).

  • Après le premier trimestre, la douleur peut se déplacer vers le haut, vers le quadrant supérieur droit, mais ce n'est pas toujours le cas - les patientes de tous les trimestres peuvent souffrir de douleurs FRR.

  • En cas d'appendice rétro-cæcal, la femme peut ressentir des douleurs au dos ou au flanc.

• Cholécystite et calculs biliaires.

• Voies urinaires - calculs rénaux, obstruction des voies urinaires (y compris rétention urinaire aiguë due à la rétroversion de l'utérus gravide).

• Obstruction intestinale - le plus souvent due à des adhérences.

• Péritonite, quelle qu'en soit la cause.

• Traumatisme abdominal, y compris la violence domestique.

• Adénite mésentérique.

• Diverticulite de Meckel.

• Ulcère gastroduodénal.

• Maladie inflammatoire de l'intestin.

• Paroi abdominale - hernies, douleurs musculo-squelettiques, rupture du muscle grand droit de l'abdomen.

• Pancréatite aiguë - rare et généralement due à des calculs biliaires.

• Thrombose veineuse mésentérique (rare) - la plupart des cas rapportés sont survenus lorsque la déshydratation a compliqué un état hypercoagulable sous-jacent.

• Rupture d'anévrisme de l'artère viscérale (rare).

Causes "médicales" des douleurs abdominales pendant la grossesse

• IVU ± pyélonéphrite.

• Constipation.

• L'acidocétose diabétique.

• Crise de drépanocytose.

• Pneumonie du lobe inférieur.

• Thromboembolie veineuse - une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire peut provoquer des douleurs abdominales inférieures ou supérieures.

• Infarctus du myocarde.

• Gastro-entérite.

• Syndrome du côlon irritable.

Causes musculo-squelettiques des douleurs abdominales pendant la grossesse

• Douleur du ligament rond - douleur au bas de l'abdomen ou à l'aine due à la traction de l'utérus sur le ligament rond.

• Douleurs générales - dues à l'hypertrophie de l'utérus.

• Hématome du muscle droit - dû à la rupture des vaisseaux épigastriques inférieurs en fin de grossesse :

  • Se manifeste par une douleur abdominale soudaine et sévère, souvent après une toux ou un traumatisme.

• Douleur de la ceinture pelvienne :

  • Déhiscence de la symphyse pubienne.

  • L'ostéomalacie peut se manifester pendant la grossesse en raison de l'augmentation des besoins en vitamine D.

L'évaluation

L'histoire

• Antécédents de la douleur - nature, localisation et irradiation, apparition, facteurs d'exacerbation ou de soulagement. Ces éléments donneront des indices sur la cause de la douleur (voir l'article sur les douleurs abdominales pour plus de détails).

• Autres symptômes abdominaux - saignements vaginaux, symptômes intestinaux et urinaires ; symptômes de pré-éclampsie (par exemple, maux de tête, changements visuels, nausées).

• Mouvements fœtaux.

• Antécédents obstétricaux - dernières règles ; confirmer si les derniers saignements étaient "normaux" pour la patiente (une grossesse ectopique peut présenter des saignements qui peuvent être confondus avec des règles) ; vérifier s'il y a eu une conception difficile ou assistée ; confirmer l'utilisation d'une contraception (le stérilet et la pilule progestative augmentent le risque de grossesse ectopique).

• En début de grossesse, vérifiez si un scanner a été effectué pour confirmer que la grossesse est intra-utérine. Rappelez-vous que cela n'exclut pas à 100 % une grossesse extra-utérine, car les grossesses hétérotopiques (où il y a un fœtus dans l'utérus et un autre extra-utérin) peuvent se produire. Elles sont rares, avec une incidence de 1 sur 30 000 dans les grossesses conçues naturellement, mais une incidence potentielle de 1 sur 100 dans les grossesses par FIV.²

• Antécédents médicaux et gynécologiques, médicaments, allergies, dernier repas.

Examen

• Si la douleur est signalée par un appel téléphonique ou une consultation électronique, il faut se demander si le fait d'amener la femme au cabinet du médecin généraliste pour un examen modifiera la nécessité d'une évaluation hospitalière. Si ce n'est pas le cas, il peut être judicieux de lui conseiller de contacter directement son équipe obstétrique ou de l'orienter vers l'unité locale de traitement des grossesses précoces sur la base des antécédents recueillis par téléphone.

• Examen général - bien portant/malade, signes de septicémie, de choc ou d'hémorragie, tension artérielle, bandelette urinaire pour les protéines et le glucose.

• Évaluer la grossesse et l'utérus :

  • Palper l'utérus pour vérifier la hauteur du fond de l'utérus, les contractions ou la dureté de l'utérus, le polyhydramnios, la position et la présentation du fœtus.

  • Évaluer le bien-être du fœtus - mouvements ou battements cardiaques (auscultation, examen Doppler ou cardiotocographie (CTG)).

• Examen de l'abdomen - voir l'article séparé sur l'examen de l'abdomen, mais noter les différences pour les patientes enceintes :

  • Pour distinguer la sensibilité extra-utérine de la sensibilité utérine, il faut coucher la patiente sur le côté, ce qui déplace l'utérus.

  • Les signes cliniques peuvent être moins marqués.

  • Les signes péritonéaux peuvent être absents pendant la grossesse, car l'utérus peut soulever la paroi abdominale et l'éloigner de la zone d'inflammation.

  • Notez les positions changeantes du contenu intra-abdominal au fur et à mesure de l'évolution de la grossesse. L'appendice est situé au point de McBurney chez les patientes du premier trimestre mais se déplace ensuite vers le haut et latéralement vers la vésicule biliaire. L'intestin peut être déplacé dans la partie supérieure de l'abdomen.

• Déterminer si un examen vaginal et/ou rectal est indiqué :

  • Ne procédez jamais à un examen vaginal si vous soupçonnez un placenta praevia (saignement vaginal au cours de la deuxième moitié de la grossesse), car cela pourrait provoquer une hémorragie massive. De même, si vous soupçonnez une grossesse extra-utérine, ne cherchez pas à palper une masse abdominale, car cela pourrait rompre une grossesse extra-utérine non diagnostiquée. Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) CKS recommande de procéder à un "examen pelvien doux", mais si cela ne modifie pas votre décision de consulter, il n'est peut-être pas approprié de le faire.

  • La suspicion de rupture des membranes nécessite un examen stérile et doit être effectuée dans une unité d'obstétrique.

  • En cas de fausse couche incomplète accompagnée de saignements abondants, examiner l'orifice cervical. Les produits présents dans l'orifice peuvent provoquer des saignements abondants ainsi qu'une bradycardie/un choc dus à la stimulation vagale. Retirez les produits présents dans l'orifice (à l'aide d'une pince éponge) pour réduire les saignements et la douleur.

Enquêtes

Tests au chevet du patient

• Bandelette urinaire.

• Test de grossesse urinaire. Il est très peu probable qu'une femme dont le test de grossesse est négatif ait une grossesse extra-utérine, compte tenu de la sensibilité des tests modernes. Toutefois, si vous avez de fortes raisons de suspecter une grossesse extra-utérine, il peut être approprié de demander une évaluation à l'hôpital le jour même, où il est plus facile d'obtenir un dosage du sérum HCG.

• Test de glucose au chevet du patient.

• Surveillance fœtale par CTG.
  

Enquêtes initiales

• Analyses sanguines - en fonction du scénario clinique, les analyses suivantes peuvent être effectuées dans le cadre des soins secondaires :

  • FBC.

  • Regrouper et sauvegarder/croiser.

  • Groupe sanguin Rhésus (s'il n'est pas connu).

  • Bêta-hCG sérique - peut aider au diagnostic et à la prise en charge en cas de suspicion de grossesse extra-utérine ou de fausse couche.

  • Biochimie : fonction rénale et hépatique, glucose, calcium, amylase, sérologie hépatite.

  • Dépistage de la coagulation en cas de suspicion d'hémorragie, de décollement placentaire ou de maladie hépatique.

  • Dépistage de la drépanocytose.

  • Film sanguin (à la recherche de signes d'hémolyse, en cas de suspicion de syndrome HELLP).

• Analyses d'urine :

  • Microscopie et culture de l'urine.

  • Quantification des protéines urinaires en cas de suspicion de pré-éclampsie.

• ECG en cas de douleur épigastrique atypique.

• Échographie :

  • Premier trimestre - permet de confirmer si la grossesse est intra-utérine et viable. À partir de cinq semaines, un sac est visible et à partir de six semaines, le cœur du fœtus bat. La présence de liquide dans le bassin suggère une grossesse extra-utérine. L'échographie transvaginale est plus sensible en début de grossesse.

  • Deuxième et troisième trimestres - donne des informations sur le bien-être du fœtus, l'utérus et le placenta.

  • Peut faciliter le diagnostic chirurgical - par exemple, appendicite aiguë, kystes ovariens, calculs biliaires.

Enquêtes complémentaires

• La CXR, si elle est nécessaire, n'entraîne qu'une dose négligeable de radiations pour le fœtus.

• Prélèvements et/ou hémocultures en cas de suspicion d'infection/de septicémie.

• L'IRM (si elle est possible) peut être utilisée pour évaluer les patientes enceintes souffrant de douleurs abdominales aiguës lorsqu'une cause extra-utérine est suspectée.

• Les tomodensitogrammes ont été utilisés au cours des deuxième et troisième trimestres, mais ils impliquent des radiations importantes.

• Une laparoscopie diagnostique ou une laparotomie peuvent être nécessaires. La laparoscopie est possible et utile pendant la grossesse.

Gestion ultérieure

Cela dépend du diagnostic, mais voici quelques points généraux :

• Femmes Rhésus négatif - administrer de l'immunoglobuline anti-D si nécessaire.

• Une prise en charge combinée par un obstétricien, un chirurgien et/ou un médecin peut être nécessaire.

• Les indications pour une intervention chirurgicale d'urgence sont similaires à celles des patientes non enceintes.

• Si une intervention chirurgicale non urgente est nécessaire pendant la grossesse, le deuxième trimestre est préférable.

• La laparoscopie est de plus en plus utilisée pour le diagnostic et le traitement.