Examen des oreilles, du nez et de la gorge

Examen de l'oreille

Il s'agit d'évaluer l'audition et l'apparence de l'oreille.

Histoire¹

Les questions suivantes devraient être incluses :

• Symptômes classiques des maladies de l'oreille : surdité, acouphènes, écoulement (otorrhée), douleur (otalgie), plénitude de l'oreille, vertiges, étourdissements et instabilité.

• Symptômes associés : fièvre, nausées, vomissements, maux de tête.

• Ancienne chirurgie de l'oreille

• Traumatisme crânien antérieur.

• Antécédents familiaux de surdité.

• Maladie systémique (par exemple, accident vasculaire cérébral, sclérose en plaques, maladie cardiovasculaire).

• Médicaments ototoxiques (antibiotiques (par exemple, gentamicine), diurétiques, cytotoxiques).

• Exposition prolongée au bruit ou exposition soudaine à un niveau sonore très élevé (par exemple, un marteau-piqueur ou un tir).

• Antécédents d'atopie et d'allergie.

• Symptômes neurologiques.

Inspection de l'oreille externe²

Inspecter l'oreille externe avant l'examen à l'aide d'un otoscope. Prélevez tout écoulement et enlevez le cérumen. Recherchez des signes évidents d'anomalie.

• Taille et forme du pavillon de l'oreille.

• Étiquettes de cartilage supplémentaires/sinus ou fosses pré-auriculaires.

• Signes de traumatisme du pavillon de l'oreille.

• Lésions cutanées suspectes sur le pavillon de l'oreille, y compris les néoplasies.

• Affections cutanées du pavillon de l'oreille et du canal externe.

• Infection/inflammation du conduit auditif externe, avec écoulement.

• Signes/cicatrices d'une intervention chirurgicale antérieure.

• Masses évidentes ou hypertrophie des ganglions lymphatiques.

Palpation

Évaluer la taille, la position et la sensibilité des ganglions lymphatiques hypertrophiés, le cas échéant.

En cas d'otalgie aiguë, déplacez le pavillon de l'oreille et appuyez sur le tragus avant de procéder à l'otoscopie ; cette opération est typiquement douloureuse en cas d'otite externe, mais pas en cas d'otite moyenne. Examinez également l'arrière de l'oreille ; une sensibilité fluctuante post-auriculaire est évocatrice d'une mastoïdite chez un sujet présentant de la fièvre et des douleurs auriculaires.

Inspection du conduit auditif et du tympan

Un otoscope électrique avec son propre grossissement permet de bien voir la membrane tympanique (TM).

La technique d'examen consiste à saisir le pavillon de l'oreille et à le tirer vers le haut et vers l'arrière (vers l'arrière et vers le haut), afin de redresser le conduit auditif pour l'inspection de la MT (chez les nourrissons, ne tirez le pavillon de l'oreille que vers l'arrière et non vers le haut pour l'examen).

Tenez l'otoscope près de l'oculaire plutôt qu'à l'extrémité ; cela permet de réduire l'inconfort du patient dû aux mouvements de la main, qui sont exagérés dans l'oreille. Les otoscopes utilisent des spéculums jetables.

Il est nécessaire d'utiliser un spéculum de la bonne taille pour obtenir la meilleure vue. Il est tentant d'utiliser un petit spéculum pour faciliter l'insertion, mais cela ne fait que restreindre l'image disponible. En règle générale, les petits spéculums doivent être réservés aux enfants ou aux personnes dont le conduit auditif est étroit.

Notez l'état de la peau du canal et la présence de cire, de tissu étranger ou d'écoulement. La mobilité du tympan peut être évaluée à l'aide d'un spéculum pneumatique qui se fixe à l'otoscope. Le tympan doit bouger lorsque l'on presse le ballon.

Inspection de la membrane tympanique²

Déplacez l'otoscope afin de voir plusieurs vues différentes du tambour ; il n'est pas toujours possible de voir l'ensemble du tambour en une seule fois à l'aide d'un otoscope. Le tambour est grossièrement circulaire (~1 cm de diamètre). Dans un tambour normal, les structures suivantes peuvent être identifiées :

• Poignée / processus latéral du malléus.

• Umbo - l'attachement du malléus au centre de la MT.

• Réflexe lumineux / cône de lumière.

• Pars tensa et pars flaccida (grenier).

Occasionnellement, dans un tambour sain et mince, il est possible d'observer ce qui suit :

• Long processus de l'incus.

• Chorda tympani.

• Ouverture d'Eustache.

• Promontoire de la cochlée.

Les pathologies courantes liées à l'oreille sont les suivantes :

• Perforations (noter la taille, le site et la position).

• Tympanosclérose, en particulier en cas d'antécédents d'insertion d'un œillet ou d'infections récurrentes de l'oreille moyenne.

• Épanchement de l'oreille moyenne.

• Rétractations du tambour.

• Haemotympanum (sang dans l'oreille moyenne).

Vérifier la fonction du nerf facial si une pathologie de l'oreille est identifiée.

Tests auditifs de base²

Les tests auditifs détaillés sont généralement effectués dans des cliniques d'audiologie.

Un patient dont l'audition est normale devrait entendre aussi bien dans les deux oreilles.

• Tests de lames vibrantes : Test de Weber et test de Rinne. À réaliser avec un diapason de 512 Hz :
  

  • Test de Weber - ce test est effectué en conjonction avec le test de Rinne. La fourchette vibrante est frappée contre une surface rembourrée ou la paume de la main. La fourchette vibrante est ensuite placée au milieu du front pendant 4 secondes. On demande au patient où il entend le son - au centre, à droite ou à gauche. Si le son est entendu au centre, cela suggère une audition symétrique. Si le son est entendu dans l'oreille affectée, il s'agit d'une perte auditive de transmission. Si le son est entendu dans l'oreille non affectée, il s'agit d'une perte auditive neurosensorielle asymétrique.

  • Test de Rinne - frappez un diapason contre le genou ou le coude de l'examinateur. Tenez-le verticalement, la pointe la plus proche à environ 1 cm du méat auditif externe du patient. Transférez-le ensuite immédiatement sur l'apophyse mastoïde et maintenez-le fermement à cet endroit (en appliquant une contre-pression sur le côté opposé de la tête) pendant deux secondes. Le patient doit indiquer laquelle des deux positions était la plus bruyante. Normalement, le patient devrait entendre la conduction aérienne mieux que la conduction osseuse (c'est-à-dire la première position mieux que la seconde). Il s'agit d'un test de Rinne positif. Si le test de Rinne est positif et qu'il y a une déficience auditive, il s'agit d'un problème neurosensoriel et non d'un problème de transmission. Si le test de Rinne est négatif et qu'il y a une perte auditive, il s'agit d'un problème de transmission.

Examen du nez²

L'examen complet du nez permet d'en évaluer la fonction, la résistance des voies respiratoires et parfois l'odorat. Il comprend l'examen de la bouche et du pharynx. Les symptômes courants des maladies nasales sont les suivants

• Obstruction des voies respiratoires.

• Rhinorrhée (nez qui coule).

• Éternuements.

• Perte d'odorat (anosmie).

• Douleur faciale causée par une sinusite.

• Ronflement (associé à une obstruction nasale).

L'histoire

Les questions suivantes devraient être abordées :

• Allergies/maladies atopiques.

• Fumer.

• Animaux domestiques.

• Profession.

• Antécédents de chirurgie nasale.

• Trauma précédent.

• Antécédents médicaux généraux.

• Variation saisonnière ou journalière des symptômes.

Inspection du nez

Examinez d'abord l'extérieur du nez. Demandez au patient d'enlever ses lunettes. Examinez le nez de face et de profil pour détecter les signes suivants :

• Taille et forme.

• Déformation évidente : un nez dévié est souvent mieux vu d'en haut.

• Gonflement.

• Cicatrices ou plis anormaux.

• Rougeur (preuve d'une maladie de la peau).

• Écoulement ou croûtes.

• Odeur offensive.

Le nez peut être inspecté de face pour examiner les narines antérieures en soulevant le bout du nez et en regardant à l'intérieur sans spéculum. Vérifiez la perméabilité de chaque côté et demandez au patient de renifler.

Pour évaluer les voies respiratoires nasales, tenez un compresseur de langue métallique froid sous le nez pendant que le patient expire et notez la condensation sous les deux narines, ou occluez une narine pendant que le patient renifle pour avoir une idée raisonnable de la perméabilité des voies respiratoires.

La plupart des oto-rhino-laryngologistes ont désormais recours à l'endoscopie pour effectuer des examens complémentaires. Cependant, la méthode traditionnelle du miroir frontal ou des lunettes éclairées avec un spéculum de Thudichum pour ouvrir le nez, permet d'examiner la cavité nasale avec une excellente spécificité et est plus adaptée aux soins primaires. Tenir l'instrument confortablement peut demander un peu d'entraînement au début. Insérez doucement le spéculum de Thudichum et identifiez la cloison nasale médiane, les cornets latéraux, le cornet inférieur (qu'il est presque toujours possible de voir) et le cornet moyen - souvent difficile à voir en raison de sa petite taille.

Vérifier l'inflammation (rhinite), la position du septum et la présence de polypes (toucher pour vérifier la sensibilité ; le septum doit être insensible au toucher).

En soins secondaires, un endoscope nasal flexible est utilisé pour examiner le nasopharynx (l'espace postnasal, qui contient les orifices de la trompe d'Eustache et la cavité pharyngée et peut contenir des adénoïdes ou un cancer du nasopharynx).

Enfin, examinez le palais. Recherchez des polypes nasaux de grande taille et des tumeurs provenant du palais mou.

Examen de la gorge²

Il s'agit d'un examen approfondi de la cavité buccale.

L'histoire

Posez des questions :

• Maux de gorge.

• Odynophagie (douleur à la déglutition).

• Dysphagie (difficulté à avaler).

• Raucité et modifications de la qualité de la voix.

• Halitose.

• Respiration buccale, ronflement ou troubles du sommeil.

• Trismus (spasme des muscles de la mâchoire).

L'inspection

Demandez au patient d'enlever toute prothèse dentaire et examinez sa bouche de manière systémique (utilisez une torche lumineuse) : langue, palais dur et mou, fosse amygdalienne, sillons gingivolabial / gingivobuccal, plancher de la bouche / face inférieure de la langue comme suit :

• Examiner la bouche et noter l'état de la langue.

• Examiner le dos de la langue et les amygdales (appuyer sur la langue à l'aide d'un abaisse-langue).

• Évaluer la qualité générale de la dentition.

• Palpez la base de la langue (recherchez les tumeurs qui ne sont pas facilement visibles).

• Inspecter la luette et le palais mou.

• Inspecter le palais dur (demander au patient de pencher la tête en arrière, jusqu'à ce que l'ensemble du palais dur soit visible).

• Examinez la zone buccale et le sillon gingivolabial (gingivobuccal) (l'espace entre la joue et les gencives).

• Examinez le plancher de la bouche, recherchez des calculs ou des masses dans le canal sous-mandibulaire (demandez au patient de tirer la langue).

• Examinez le nasopharynx et le larynx à l'aide d'un miroir ou d'un nasendoscope à fibre optique flexible.