Examen des nerfs crâniens

Il existe 12 paires de nerfs crâniens, bien que le nerf optique soit en réalité une extension du cerveau plutôt qu'un nerf périphérique. La capacité à les tester rapidement et efficacement et à interpréter les résultats devrait faire partie des compétences de base des médecins généralistes. L'article intitulé " Anamnèse et examen neurologique " comprend une description d'un bref examen des nerfs crâniens. Il existe également des articles plus spécifiques sur la diplopie, les lésions des nerfs crâniens III, IV et VI et les défauts du champ visuel.

Principes d'examen

Il n'existe pas de méthode unique pour procéder à un examen clinique, mais la méthode suivante est proposée comme une méthode efficace. Chacun devrait élaborer son propre protocole. Les protocoles sont faciles à utiliser, permettent de gagner du temps et réduisent le risque de passer à côté de quelque chose d'important.

Pour la plupart des examens, le clinicien détecte et interprète les signes. Lors d'un examen neurologique, en particulier du système sensoriel, le médecin compte sur le patient pour interpréter ce qu'il ressent. Le patient doit être encouragé à signaler tout changement de sensation ou toute sensation différente de la normale. Très souvent, il ne s'agit pas d'une absence de sensation, mais d'un affaiblissement ou d'une diminution, ce qui est tout aussi important. Des commentaires tels que "Je peux le sentir mais ce n'est pas aussi net là-bas" sont très utiles.

D'une manière générale, les muscles alimentés par les nerfs crâniens ne sont pas aussi grands et puissants que ceux alimentés par les nerfs spinaux, à l'exception de ceux alimentés par le XI. Le tableau suivant énumère la gradation de la puissance des muscles des membres et peut être modifié en conséquence pour donner une échelle significative :

Il est logique d'examiner les nerfs dans un ordre numérique approximatif, mais il existe des exceptions où il est préférable de regrouper les nerfs et où leurs numéros peuvent ne pas être séquentiels.

Nerf olfactif

La plupart des goûts sont en réalité des odeurs. Le test du nerf olfactif est souvent omis. Avant de commencer, vérifiez que l'air circule librement en bouchant chaque narine à tour de rôle et en demandant au patient de renifler. Pour tester les nerfs olfactifs, on dispose de flacons contenant des substances caractéristiques telles que la menthe poivrée, le café ou la lavande et on demande au patient d'identifier chacune d'entre elles à tour de rôle. Si vous ne disposez pas de tels outils, demandez au patient de fermer les yeux et tenez un pain de savon sous son nez pour qu'il le sente.

Il est possible d'occlure une narine puis l'autre pour évaluer chaque côté à tour de rôle.

En cas de doute sur l'anosmie, essayez de tester avec une solution d'ammoniaque. L'ammoniaque provoque une irritation physique et entraînera donc une réaction même en présence d'anosmie. Le fait de nier une réaction à l'ammoniaque laisse supposer qu'il s'agit d'une simulation.

Nerf optique

Deux aspects importants du nerf optique sont l'acuité visuelle et le champ visuel.

Acuité visuelle

L'acuité visuelle peut facilement être testée avec le type Snellen. Des tableaux sont également disponibles pour tester la capacité à lire les petits caractères. Si le patient porte normalement des lunettes, les deux tests peuvent être effectués avec celles-ci, car on peut supposer qu'elles donnent une bonne correction et que ce qui est important, c'est toute détérioration rapide de l'acuité visuelle. Une détérioration d'au moins deux lignes de l'échelle de Snellen est significative.

La vision des couleurs peut être testée avec les plaques d'Ishihara. La détérioration peut être importante, mais il ne faut pas oublier que 8 % des hommes et 0,5 % des femmes sont atteints de daltonisme congénital lié à l'X.

Champs visuels

Un petit objet, tel que le haut d'un stylo, peut être utilisé pour tester les champs visuels par confrontation. Asseyez-vous à environ 50 cm du patient et demandez-lui de garder les yeux fixés sur votre nez. Tenez le point à mi-chemin entre vous et déplacez-le, en demandant au patient de dire quand il disparaît de son champ visuel. Si vous fixez également le nez du patient, vous pouvez comparer la réponse du patient avec la vôtre, en considérant la vôtre comme normale.

Le tracé des défauts du champ visuel par confrontation est très rudimentaire et, si l'on souhaite obtenir une image précise, il est nécessaire de demander à un optométriste de tracer les champs visuels par périmétrie.

Utilisation de l'ophtalmoscope

L'utilisation de l'ophtalmoscope rebute de nombreuses personnes. Il ne peut être maîtrisé qu'avec de la pratique, ce qui signifie qu'il faut l'utiliser pendant des années. Ne vous embêtez pas à cliquer sur les lentilles tant que vous ne savez pas vous en servir, mais utilisez la lentille de 0 dioptrie pour voir la rétine. Il est très difficile de voir beaucoup à travers une petite pupille dans une pièce lumineuse. Il devrait être possible d'emmener le patient dans une pièce plus sombre ou d'atténuer la lumière à l'aide de rideaux ou d'un store. Mieux encore, un agent mydriatique tel qu'un collyre d'homatropine à 1 % peut être utilisé, à condition que le patient ne doive pas conduire pendant le reste de la journée. L'effet peut durer jusqu'à 24 heures.

Prenez l'ophtalmoscope et demandez au patient de fixer son regard sur quelque chose au loin, comme une image sur le mur, et de vous ignorer. Les pupilles sont-elles égales ? Eclairez d'abord l'œil, puis retirez la lumière. La réaction de la pupille doit être vive, tant au niveau de la constriction que de la dilatation. Il s'agit de tester à la fois le nerf optique (voie afférente) et le nerf oculomoteur (voie efférente), car la réponse dépend de l'appréciation de la lumière et de la réponse motrice des muscles de l'iris. Il existe également une réponse consensuelle en ce sens que la pupille controlatérale réagit également, mais de manière moins marquée.

Utilisez ensuite l'ophtalmoscope pour examiner l'œil. Tenez-le d'abord à l'écart du patient et regardez l'œil à travers l'ophtalmoscope. La lumière réfléchie par la rétine doit provoquer un réflexe orange. Cela signifie que le cristallin est clair et qu'il n'y a pas de cataracte importante. Vérifiez que le disque optique est clair. Notez les vaisseaux de la rétine et essayez de voir la périphérie. Répétez l'opération de l'autre côté. Il n'est pas raisonnable de supposer que si un côté est normal, l'autre le sera également.

Ce n'est qu'en voyant de nombreux disques normaux qu'il est possible d'être sûr d'une anomalie. Essayez d'apprendre :

• La couleur normale d'un disque. Elle est généralement rose, mais chez les personnes à la peau foncée, elle apparaît grise. Les personnes aux cheveux blonds ont tendance à avoir des rétines plus pâles que celles aux cheveux plus foncés. Les cheveux peuvent devenir gris avec le temps, blonds ou colorés avec le contenu d'une bouteille, mais la rétine reste constante.

• Une papille optique claire et distincte. Seule la connaissance d'un disque normal permet de reconnaître l'œdème papillaire lorsqu'il survient. L'écrasement de la papille, comme dans le cas du glaucome, fait remonter les vaisseaux au-dessus de la papille.

• Apprenez à suivre les quatre artères et veines. Suivez-les jusqu'à la périphérie. Notez la tortuosité. Notez tout fil d'argent ou toute déchirure de la veine A. L'aspect de la thrombose de l'artère centrale de la rétine et de la thrombose de la veine rétinienne est décrit dans les articles correspondants. Une rétine décollée est avasculaire et peut apparaître sous la forme d'un croissant ou d'un nuage gris.

• Ce n'est qu'en apprenant l'aspect normal d'une rétine que l'on peut reconnaître des anomalies telles que la néovascularisation, les taches d'ouate et les hémorragies.

Nerfs oculomoteur, abducent et trochléaire

Ces trois nerfs sont examinés ensemble, car ils contrôlent les muscles oculaires externes.

Le nerf oculomoteur alimente les muscles internes de l'œil, y compris les fibres sympathiques pour dilater la pupille et les fibres parasympathiques pour la rétrécir et pour réduire la longueur focale du cristallin pour l'accommodation.

Muscles oculaires internes

La réponse pupillaire à la lumière a déjà été testée. Il est possible de compléter ce test en déplaçant un doigt d'environ 40 cm à environ 10 cm du nez du patient, en lui demandant de le suivre et en notant si la pupille se rétrécit en réponse à l'accommodation. Ce phénomène n'est généralement pas très marqué.

Si les pupilles sont inégales, quel est l'œil anormal ?

• Assombrissez la pièce et notez si la différence augmente. Si c'est le cas, le problème est dû à l'absence de tonus sympathique pour la pupille plus petite.

• Éclaircissez la pièce et, si la différence augmente, le problème est dû à un manque de tonus parasympathique au niveau de la plus grande pupille.

• Si la différence reste constante dans des conditions de faible ou de forte luminosité, il peut s'agir d'une différence physiologique.

L'absence de tonus sympathique est une caractéristique du syndrome de Horner qui est abordée ailleurs. Il y a un manque de transpiration de ce côté du front et peut-être aussi une ptose. Le syndrome de Horner est un très bon signe de latéralisation mais un mauvais signe de localisation.

La pupille d'Argyll Robertson est petite, ne réagit pas à la lumière, mais se rétrécit à l'accommodation. Si elle est bilatérale, les pupilles sont souvent de taille inégale (anisocorie). Les pupilles d'Argyll Robertson sont presque toujours liées à la neurosyphilis, mais des pupilles similaires sont parfois observées dans la neuropathie diabétique et dans certaines neuropathies héréditaires.

La pupille myotonique (syndrome de Holmes-Adie) réagit très lentement à la lumière et à l'accommodation, mais surtout à la lumière. Elle peut être unilatérale ou bilatérale et se manifeste davantage chez les femmes que chez les hommes. La pupille myotonique peut être associée à une absence ou à une dépression des réflexes tendineux et parfois à une anhidrose des membres.

Muscles oculaires externes

Maintenez la tête du patient avec la main gauche et tendez l'index droit à environ 40 cm devant le patient. Demandez au patient de suivre votre doigt des yeux. Déplacez le doigt de haut en bas et de gauche à droite. Les deux yeux doivent pouvoir effectuer une gamme complète de mouvements. Notez tout ptosis ou décalage des paupières. Déplacez ensuite le doigt vers la gauche et maintenez-le pendant plusieurs secondes pendant que vous observez le nystagmus des yeux. Répétez l'opération vers la droite. Des tests faussement positifs pour le nystagmus peuvent être obtenus en tenant le doigt trop près et en le déplaçant trop loin de l'extrémité de la vision.

Il peut être évident que certains des mouvements sont incomplets dans un œil. Il se peut également que le patient se soit plaint d'une diplopie. Une façon plus sensible de tester les mouvements oculaires est d'utiliser une petite torche. Ce test est également très utile pour évaluer le strabisme chez les enfants et tend à être plus facile que le "test de la couverture".

• Tenez la torche à une distance d'environ 40 cm et éclairez les yeux du patient. Notez la réflexion de la lumière au centre de la pupille.

• En maintenant la tête du patient immobile, déplacez la torche vers le haut, le bas, la gauche et la droite, en lui demandant de suivre la lumière des yeux.

• Notez si le reflet de la lumière devient excentrique dans n'importe quelle direction. Si c'est le cas, notez dans quelle pupille elle est excentrée et la direction du regard.

• La lésion se situe dans le muscle qui fait bouger l'œil dans cette direction.

Les muscles recteurs supérieurs et inférieurs sont légèrement médians par rapport à la ligne médiane. Ils ont donc tendance à déplacer l'œil légèrement vers l'intérieur, ainsi que vers le haut ou le bas. Ce mouvement est compensé par la coordination avec les muscles droits latéraux et obliques.

PARALYSIES NERVEUSES VI ET XII

Ne tenez pas compte du reflet dans les pupilles, car le patient ne regarde pas la lumière. L'œil gauche ne peut pas se déplacer latéralement, en raison de la paralysie du muscle droit latéral alimenté par le nerf VI.

Nerf trijumeau

Le nerf trijumeau est essentiellement un nerf sensoriel, mais il possède une composante motrice dans la division mandibulaire.

Touchez légèrement chaque côté du visage avec un morceau de coton et demandez si la sensation est normale et symétrique. Un léger contact avec un doigt peut également suffire. Testez les zones alimentées par les branches ophtalmiques, maxillaires et mandibulaires. Les nerfs rachidiens des segments C2 et C3 irriguent la face sur une largeur d'environ trois doigts devant l'oreille.

Demandez au patient de serrer les dents. Les deux masséters doivent sembler fermes et forts. La contraction du temporal peut également être ressentie. Les ptérygoïdes peuvent incliner la mâchoire vers l'avant.

De nombreux neurologues omettent le réflexe cornéen, sauf en cas de déficit sensoriel, en particulier dans la division ophtalmique, ou en cas de lésion d'un autre nerf crânien. Prenez un morceau de coton propre et demandez au patient de regarder ailleurs que du côté testé. Touchez doucement la cornée avec le coton et le patient cligne des yeux. Cela nécessite la sensation du V mais aussi la motricité du VII.

Il peut y avoir un réflexe de mâchoire positif en cas de spasticité. Ce réflexe est difficile à obtenir et n'est pas décrit ici.

Nerf facial

• Demandez au patient de faire un large sourire en montrant ce que vous voulez. Ne dites pas "Montrez-moi vos dents", car il pourrait retirer son dentier et vous le tendre. Le sourire est-il complet et symétrique ?

• Demandez au patient de fermer les yeux. Essayez doucement de les ouvrir. Vous devriez échouer.

• Demandez au patient de lever les sourcils. Les sillons du front sont-ils symétriques ?

La paralysie du nerf facial entraîne une chute du visage. Ce phénomène est plus marqué avec une lésion du motoneurone inférieur (LMN) qu'avec une lésion du motoneurone supérieur (UMN). La meilleure façon de différencier les deux est de tester les muscles du front. Ils ont une innervation bilatérale au niveau du motoneurone supérieur et sont donc épargnés dans une lésion UMN telle qu'une paralysie pseudobulbaire. Une lésion LMN telle que la paralysie de Bell impliquera le front.

Nerf vestibulocochléaire

L'examen de la composante vestibulaire à l'aide de tests tels que la manœuvre de Hallpike est décrit dans l'article consacré au vertige. Le test formel de la composante cochléaire nécessite une audiométrie. Les tests auditifs sont abordés dans un autre article.

Le chuchotement ou l'utilisation d'un diapason à haute fréquence peuvent donner une évaluation très grossière de l'audition. Un diapason de 516 Hz (C supérieur) est généralement utilisé :

• Frappez le diapason et tenez-le à environ 2 cm de l'oreille, en demandant au patient de vous dire quand il s'arrête. Écoutez-le ensuite vous-même et l'intensité du son indique le degré de perte dans cette oreille.

• Si elle est marquée, placez la fourchette vibrante sur l'apophyse mastoïde et demandez si elle est entendue. S'il est entendu par conduction osseuse mais pas par conduction aérienne, il s'agit d'une surdité de transmission marquée. En cas de surdité nerveuse profonde, le patient peut l'entendre par conduction osseuse dans l'autre oreille.

• En cas de perte importante d'une oreille, le test de Weber peut être utilisé. Frappez le diapason et placez-le au centre du front. Demandez au patient dans quelle oreille le son semble le plus fort. La vibration est transmise par l'os et elle sera plus faible dans la mauvaise oreille en cas de surdité nerveuse, mais plus forte en cas de surdité de transmission, car l'oreille affectée devient plus sensible.

Nerfs glossopharyngien et vagal

L'évaluation des nerfs glossopharyngien et vagal est difficile. Demandez au patient d'avaler. Y a-t-il des difficultés ? Demandez au patient d'ouvrir grand la bouche et de dire "Ahh". La phonation doit être claire et la luette ne doit pas se déplacer d'un côté. La qualité de la dysarthrie diffère selon qu'il s'agit de lésions centrales ou périphériques. Les lésions centrales produisent une voix tendue et étranglée, tandis que les lésions périphériques produisent une voix rauque, respirée et nasale.

Il est également possible de tester le réflexe nauséeux en touchant le pharynx avec un abaisse-langue. La plupart des gens ne le font pas, à moins qu'il n'y ait des preuves d'une lésion locale. C'est désagréable et environ 20 % des personnes normales ont une réponse minimale ou absente.

Les lésions isolées du nerf IX sont très rares. Le goût des deux tiers antérieurs de la langue est véhiculé par le nerf VII jusqu'à ce qu'il quitte la chorde tympanique pour rejoindre le nerf V. Le tiers postérieur de la langue est alimenté par le nerf IX qui fournit également des fibres parasympathiques aux glandes salivaires. Le tiers postérieur de la langue est alimenté par le nerf IX qui fournit également des fibres parasympathiques aux glandes salivaires. Il est possible de tester le goût à l'aide de petits flacons et d'un compte-gouttes. Les flacons contiennent généralement du sucre ou une solution saline. La plupart des généralistes n'effectuent pas ce test.

Nerf accessoire

Le nerf accessoire alimente les muscles trapèze et sternomastoïde. Y a-t-il une déperdition ? Demandez au patient de hausser les épaules et essayez de les pousser vers le bas. Demandez au patient de pousser sa tête vers l'avant contre votre main. Il doit être très difficile de résister à ces deux mouvements.

Les lésions LMN produisent une faiblesse des deux muscles du même côté. Les lésions UMN produisent une faiblesse du sternomastoïde ipsilatéral et une faiblesse du trapèze controlatéral, en raison des différentes sources d'innervation cérébrale.

Nerf hypoglosse

Il est souvent plus pratique d'évaluer le XIIe nerf crânien avant le XIe, car la bouche est examinée pour le IXe et le Xe.

Demandez au patient de tirer la langue et notez toute déviation. Un mouvement de battement appelé fibrillation plutôt que fasciculation peut être observé dans le cas d'une lésion du LMN.

Si la langue dévie d'un côté lorsqu'elle est projetée, cela suggère une lésion du nerf hypoglosse. S'il s'agit d'une lésion du nerf hypoglosse, la langue saillante dévie vers le côté de la lésion. Dans le cas d'une lésion du nerf hypoglosse, la langue s'écarte du côté de la lésion.

XII PARALYSIE NERVEUSE

Notez la déperdition du côté gauche de la langue et la déviation vers la gauche, ce qui suggère une lésion du LMN gauche.

Cet article est loin d'être exhaustif et le site ci-dessous donne plus de détails.