Anomalies du tube neural

Qu'est-ce qu'une anomalie du tube neural ?

Les anomalies du tube neural (ATN) résultent d'un développement embryonnaire anormal du futur système nerveux central. Les deux types d'ATN les plus courants sont le spina bifida et l'anencéphalie, qui affectent différents niveaux du cerveau et de la colonne vertébrale.¹

La fusion du tube neural se produit au début de la grossesse, entre le 21e et le 28e jour après la conception. Une fermeture anormale de la plaque neurale entraîne des ATN.² Les ATN peuvent être classées comme suit :

• Ouvertes : elles touchent souvent l'ensemble du système nerveux central ; le tissu neural est exposé et s'accompagne d'une fuite de liquide céphalo-rachidien (LCR).

• Fermé : localisé et limité à la colonne vertébrale, le cerveau étant rarement touché ; le tissu neural n'est pas exposé, bien que la peau recouvrant le défaut puisse être dysplasique.

Les ATN peuvent être classées en fonction du site d'atteinte (crânien et spinal) ou en deux catégories : ouverte (tissu neural exposé) ou fermée (tissu neural non exposé).

ATN crâniennes

• Anencéphalie.

• Encéphalocèle (méningocèle ou méningomyélocèle).

• Sinus dermique congénital.

ATN de la colonne vertébrale

• Spina bifida.

• Spina bifida occulta.

• Myéloméningocèle.

• Méningocèle.

• Sinus dermique congénital.

• Agénésie caudale.

Quelle est la fréquence des anomalies du tube neural ? (Epidémiologie)

Les ATN comptent parmi les anomalies congénitales les plus courantes dans le monde, avec une prévalence qui varie de 0,5 à plus de 10 pour 1 000 grossesses. Cette variation reflète probablement des contributions différentes de facteurs de risque tels que l'état nutritionnel, la prévalence de l'obésité et du diabète, le recours à la supplémentation et/ou à l'enrichissement en acide folique, la présence de substances toxiques dans l'environnement et des prédispositions génétiques différentes selon les groupes ethniques.³

Facteurs de risque¹

• Les anomalies chromosomiques telles que la trisomie 13, la trisomie 18 et la triploïdie représentent moins de 10 % de l'ensemble des cas d'ATN, tandis que les cas isolés non syndromiques représentent la grande majorité des ATN et se manifestent de manière sporadique.

• Les femmes qui ont eu un fœtus atteint ont un risque empirique de récurrence de 3 % lors d'une grossesse ultérieure ; ce risque s'élève à environ 10 % après la conception d'un deuxième embryon atteint d'une ATN.

• Chez les jumeaux, le taux de concordance des ATN chez les monozygotes serait de 7,7 %, soit un taux nettement plus élevé que chez les jumeaux dizygotes (4,4 %).

• Les facteurs de risque modifiables sont le diabète maternel, l'obésité maternelle, l'hyperthermie maternelle (sauna, fièvre), les médicaments (en particulier le valproate) et un état nutritionnel maternel inadéquat.

Présentation et prise en charge des anomalies du tube neural^{1 4}

Voir également les articles séparés Examen néonatal et Examen pédiatrique.

Dysraphisme crânien

• Exencéphalie :

  • Le crâne (en totalité ou en grande partie) est absent, mais le tissu cérébral est présent.

  • Considéré comme le prédécesseur embryologique de l'anencéphalie.

• Anencéphalie :
  

  • La voûte crânienne est absente.

  • La plupart des cas sont désormais interrompus à la suite d'un diagnostic prénatal.

  • Jusqu'à 75 % des fœtus anencéphales sont mort-nés, les autres mourant peu après la naissance.⁵

  • Chez les bébés nés vivants, l'examen neurologique initial peut sembler normal si les structures du tronc cérébral sont relativement intactes et il peut y avoir des crises d'épilepsie malgré l'absence d'hémisphères cérébraux.

• Céphalocèle :
  

  • La matière cérébrale fait hernie à travers un défaut de la boîte crânienne. Une méningocèle crânienne ne contient que des méninges ; une encéphalocèle contient du tissu cérébral ; une ventriculocèle contient une partie du ventricule à l'intérieur de la partie herniée du cerveau.

  • Ces maladies sont plus rares que l'anencéphalie ou le spina bifida, avec une incidence de 1 à 3/10 000 naissances vivantes.

  • Associé à d'autres anomalies cérébrales - par exemple, agénésie du corps calleux ou gyration anormale - et peut faire partie d'un syndrome reconnu.

  • Les céphalocèles postérieures sont les plus fréquentes dans les pays occidentaux, la plupart étant des encéphalocèles occipitales de taille variable se produisant au-dessus ou au-dessous du tentorium. Si elles se situent en dessous, elles sont associées à de graves malformations cérébelleuses, par exemple la malformation de Chiari III.

  • En fonction de la taille, du siège et des anomalies associées, il peut y avoir des troubles visuels et sensorimoteurs, une déficience intellectuelle et des crises d'épilepsie.

  • Dans certaines régions d'Asie, les céphalocèles antérieures sont plus fréquentes et peuvent faire saillie dans le nez, l'ethmoïde ou l'orbite. Elles comprennent souvent du tissu olfactif et du tissu du lobe frontal.

  • La céphalocèle est généralement une lésion isolée, mais elle peut faire partie d'un syndrome tel que le syndrome de Meckel-Gruber ou de Walker-Warburg.⁶

Dysraphisme spinal

Le spina bifida comprend le spina bifida occulta et le spina bifida cystica. Le spina bifida occulta est la forme la plus courante de spina bifida, des défauts laminaires isolés étant observés dans 5 % des radiographies de la colonne vertébrale. Le déficit neurologique est rare et le seul signe clinique est une touffe de cheveux ou une fossette à l'endroit de l'anomalie.

Le spina bifida cystica peut être soit un méningocèle sans tissu neural, soit un myéloméningocèle où la moelle épinière fait partie de la paroi du kyste.

• Méningocèle :
  

  • La protrusion des méninges en dehors du canal rachidien représente 5 % des cas de spina bifida cystica.

  • Il n'y a pas d'hydrocéphalie associée et l'examen neuronal est souvent normal.

• Myéloméningocèle :
  

  • Présente dans 80 à 90 % des cas de spina bifida cystica.

  • 80 % sont lombosacrés et consistent en un sac recouvert d'une fine membrane qui peut laisser échapper du LCR.

  • Le niveau de la lésion est mieux évalué en déterminant la limite supérieure de la perte sensorielle ; cependant, à tous les niveaux, il y a une perturbation du contrôle de la vessie et de l'intestin.

  • Les lésions plus importantes sont associées à une obstruction de l'orifice de sortie de la vessie avec dilatation conséquente des voies urinaires supérieures et à une pyélonéphrite chronique.

  • L'hydrocéphalie survient dans environ 90 % des cas à la naissance, même si le périmètre crânien est normal.

  • Elle est généralement associée à la malformation de Chiari II, mais elle peut également être due à une sténose de l'aqueduc ou n'avoir aucune cause précise.

  • Elle est généralement détectée par échographie.

  • En cas de signes de dilatation ventriculaire progressive ou d'augmentation de la pression intracrânienne, il est généralement nécessaire de mettre en place une dérivation ventriculo-péritonéale.

• Malformation de Chiari II :
  

  • Présente dans environ 70 % des cas de myéloméningocèle.

  • Il s'agit d'une protrusion vers le bas de la moelle sous le foramen magnum pour chevaucher la moelle épinière.

  • La moelle est alors pliée et le vermis cérébelleux indenté, le quatrième ventricule allongé et le mésencéphale déformé.

  • Les problèmes comprennent les paralysies et l'apnée centrale.

  • Le traitement par fermeture du défaut reste controversé et n'est pas toujours pratiqué.

• Spina bifida occulta :
  

  • Défaut de l'arc postérieur d'une ou plusieurs vertèbres lombaires ou sacrées (souvent L5 et S1).

  • Elle est souvent découverte fortuitement à la radiographie chez les enfants admis à l'hôpital ; elle peut être considérée comme une variante normale.

  • Toutefois, si l'examen révèle un naevus, une tache velue, une fossette, un sinus ou une masse sous-cutanée, une IRM de la moelle épinière est recommandée, même s'il n'y a pas de problèmes associés au niveau du sphincter ou du contrôle des membres.

  • Elle peut entraîner une faiblesse asymétrique du motoneurone inférieur associée à une cachexie, une déformation et une diminution des réflexes.

  • Il peut également y avoir des troubles progressifs de la marche, de la spasticité et des troubles du contrôle de la vessie.

• Sinus dermiques dorsaux :
  

  • Souvent présent dans les régions occipitale et lombosacrée, il peut relier la surface de la peau à la dure-mère ou à un kyste dermoïde intradural.

  • Si elle est ouverte, elle peut provoquer une méningite récurrente et doit donc être explorée et retirée si possible, avant que l'infection ne se produise.

• Lipomyéloméningocèle :
  

  • Se présente sous la forme d'un renflement dans la région lombo-sacrée, normalement latéral à la ligne médiane.

  • Il s'agit d'un lipome ou d'un lipofibrome attaché à la moelle épinière, qui est bas.

  • Elles sont souvent associées à un méningocèle.

• Diastématomélie :
  

  • Fente sagittale divisant la moelle épinière en deux moitiés, chacune entourée de sa pie-mère.

  • Le cordon peut être transfixié par un éperon osseux ou cartilagineux.

  • Se produit généralement dans les régions thoraciques ou lombaires basses.

  • Une anomalie de la peau est présente dans 75 % des cas et les radiographies révèlent des anomalies dans la plupart des cas, notamment une segmentation anormale des vertèbres, un spina bifida et une scoliose.

  • La neurochirurgie est normalement indiquée si l'anomalie touche la moelle ou les racines nerveuses, l'objectif étant de libérer la moelle épinière de toute attache anormale pour permettre une croissance normale et prévenir d'autres dommages.

Enquêtes

• L'IRM est l'étude de choix pour l'imagerie du tissu neural et pour l'identification du contenu de l'anomalie chez le nouveau-né.

• La tomodensitométrie permet de visualiser directement le défaut osseux et l'anatomie.

• L'échographie est utilisée en période prénatale pour le dépistage.

Dépistage prénatal

• Le dépistage prénatal est possible par la mesure de l'alpha-fœtoprotéine sérique maternelle ou par échographie.

• Alpha-fœtoprotéine dans le sérum maternel : sa détection est optimale entre la 16e et la 18e semaine de grossesse, mais elle peut ne pas détecter des anomalies fermées et est moins sensible chez les femmes qui prennent du valproate.

• L'échographie est une technique efficace pour détecter les ATN et en détecte davantage que l'alpha-fœtoprotéine sérique.⁷ Elle permet de détecter l'anencéphalie à partir de la 12e semaine et le spina bifida à partir de la 16e-20e semaine (elle peut parfois être manquée, en particulier dans la région L5-S2).

• L'examen échographique du deuxième trimestre augmente le taux de détection du spina bifida à 92-95% et celui de l'anencéphalie à 100%.⁸

• Amniocentèse: elle n'est utilisée que lorsqu'il n'a pas été possible d'obtenir des images échographiques adéquates ; elle est utilisée pour mesurer l'alpha-fœtoprotéine et l'acétylcholinestérase neuronale.

Traitement et prise en charge des anomalies du tube neural

Les enfants atteints devront être traités par une équipe pluridisciplinaire afin de remédier à toute difficulté physique, de développement, d'audition, de vision et d'apprentissage pouvant être associée à l'ATN.

• Le nouveau-né souffrant d'une ATN ouverte doit être maintenu au chaud et l'anomalie doit être recouverte d'un pansement salin stérile.

• Le bébé doit être placé en position couchée afin d'éviter toute pression sur l'anomalie.

• Les NTD ouvertes doivent être fermées rapidement.

• Hydrocéphalie : dérivation ventriculo-péritonéale mise en place au moment de la fermeture de la myéloméningocèle.

• Malformations de Chiari symptomatiques : craniotomie sous-occipitale et décompression de la fosse postérieure et des amygdales.

• Syrinx (cavité remplie de liquide à l'intérieur de la moelle épinière ou du tronc cérébral) : laminectomie et mise en place d'une endoprothèse syringosubarachnoïdienne pour dévier le LCR hors du canal central.

• La réparation chirurgicale in utero est pratiquée dans plusieurs centres aux États-Unis depuis de nombreuses années.⁴ L'étude MOMS (Management of Myelomeningocele Study) a montré des avantages à court terme pour le nouveau-né, notamment une réduction de 50 % de la nécessité d'une dérivation de l'hydrocéphalie et une amélioration significative de la fonction neurologique de la colonne vertébrale.⁹

Complications⁴

• Infections.

• Problèmes moteurs et sensoriels associés, en particulier au niveau des membres inférieurs.

• Trouble général de l'apprentissage, retard de développement et déficience auditive associés.

• Dysfonctionnement de la vessie et de l'intestin.

Pronostic⁴

Cela dépend de la nature de l'anomalie et des malformations associées :

• Les lésions ouvertes affectant le cerveau (anencéphalie, craniorachischisis) sont invariablement mortelles avant ou à la naissance.

• L'encéphalocèle peut également être mortelle en fonction de l'étendue des lésions cérébrales causées par la hernie.

• Le spina bifida ouvert est généralement compatible avec la survie postnatale, bien que la déficience neurologique qui en résulte au-dessous du niveau de la lésion puisse entraîner un manque de sensibilité, une incapacité à marcher et une incontinence. Les pathologies associées comprennent l'hydrocéphalie, qui nécessite souvent une dérivation du liquide céphalo-rachidien, des déformations vertébrales et des troubles génito-urinaires et gastro-intestinaux.

• Les lésions spinales fermées sont généralement moins graves et peuvent être asymptomatiques, comme dans le cas du spina bifida occulta, qui est considéré comme une variante de la normale. Toutefois, le dysraphisme rachidien peut entraîner un enchevêtrement de la moelle épinière lombo-sacrée, ce qui peut provoquer des déficits moteurs et sensoriels des membres inférieurs et une vessie neuropathique.

Prévention¹⁰

• Environ 75 % des anomalies du tube neural peuvent être évitées pendant la période prénatale si les futures mères reçoivent un supplément d'acide folique.¹¹

• Il est conseillé aux femmes enceintes ou à celles qui souhaitent le devenir de prendre un supplément d'acide folique (400 microgrammes) chaque jour avant la conception et jusqu'à la douzième semaine de grossesse.

• Une dose quotidienne plus élevée (5 mg par jour) est recommandée pour les femmes présentant un risque élevé de concevoir un enfant atteint d'une anomalie du tube neural, notamment les femmes qui ont déjà eu un enfant atteint d'une anomalie du tube neural, qui reçoivent des médicaments antiépileptiques ou qui souffrent de diabète ou de drépanocytose.

• Les vitamines Healthy Start pour femmes (contenant de l'acide folique, de l'acide ascorbique et de la vitamine D) sont disponibles pour les femmes enceintes dans le cadre du programme Healthy Start.¹²

• L'enrichissement des aliments par l'ajout de folate aux produits céréaliers est considéré comme la méthode la plus efficace pour garantir un apport adéquat en acide folique chez les femmes enceintes dans les pays en développement.¹³