Éthique médicale

Qu'est-ce que l'éthique médicale ?

L'éthique implique l'application d'un code moral à la pratique de la médecine.

Les idéaux et le serment d'Hippocrate ont fait l'objet d'un article distinct, mais il convient de répéter ici le résumé du serment :

• Une promesse solennelle :

  • De la solidarité avec les enseignants et les autres médecins.

  • De la bienfaisance (faire le bien ou éviter le mal) et de la non-malfaisance à l'égard des patients.

  • Pas pour aider au suicide ou à l'avortement.

  • Laisser la chirurgie aux chirurgiens.

  • Pas pour nuire, et surtout pas pour séduire les patients.

  • Maintenir la confidentialité et ne jamais faire de commérages".

Il ne suffit plus de traiter le patient comme on souhaiterait être traité soi-même. Si vous suivez ce principe aveuglément, vous risquez de vous retrouver du mauvais côté de la loi. L'éthique médicale et sociale a progressé à un point tel que les médecins sont susceptibles d'être régulièrement confrontés à des questions controversées. L'euthanasie, le partage d'informations et l'utilisation de tissus humains en sont des exemples typiques.

Chaque clinicien doit se tenir au courant de la législation en vigueur et s'assurer qu'il exerce dans le respect de la loi et des lignes directrices établies par son organisme professionnel. Au Royaume-Uni, les principes inscrits dans les bonnes pratiques médicales - le manuel du General Medical Council (GMC) - constituent un bon point de départ.¹

L'éthique médicale a fait couler beaucoup d'encre et il serait impossible de tout évoquer ici. Il s'agit d'une tentative de couvrir certains des aspects les plus pertinents pour la médecine générale.

Principes d'éthique biomédicale²

L'éthique biomédicale est un vaste sujet en soi. Elle repose sur quatre principes clés énoncés pour la première fois en 1979 par Beauchamp et Childress dans leur ouvrage intitulé Principles of Biomedical Ethics (Principes d'éthique biomédicale).

1. Respect de l'autonomie.

2. Non-malfaisance.

3. La bienfaisance.

4. Justice.

Respect de l'autonomie

Les professionnels de la santé doivent s'enquérir des souhaits de leur patient en matière d'information et de prise de décision. Il ne faut jamais supposer que parce qu'un patient fait partie d'une culture ou d'une communauté particulière, il adhère aux valeurs et aux croyances de cette communauté. Le respect de l'autonomie n'est pas un simple idéal dans le domaine des soins de santé, c'est une obligation professionnelle.

Non-malfaisance

Le principe de non-malfaisance nous oblige à nous abstenir de causer du tort à autrui. Les principes de non-malfaisance soutiennent plusieurs règles morales, dont voici quelques exemples :

• Ne pas tuer.

• Ne pas causer de douleur ou de souffrance.

• Ne pas mettre hors d'état de nuire.

• Ne privez pas les autres des biens de la vie.

Les obligations de non-malfaisance comprennent non seulement l'obligation de ne pas infliger de préjudice, mais aussi celle de ne pas imposer de risques de préjudice. Il convient de rappeler que le principe de non-malfaisance et ses spécifications dans les règles morales sont prima facie et non absolus.

Bienveillance

D'un point de vue éthique, la moralité exige non seulement que nous traitions les patients de manière autonome et que nous nous abstenions de leur nuire, mais aussi que nous contribuions à leur bien-être. Ces actions bénéfiques sont regroupées sous le terme de "bienfaisance". Les principes de bienfaisance sont potentiellement plus exigeants que ceux de non-malfaisance, car les médecins doivent prendre des mesures positives pour aider les gens et ne pas se contenter de s'abstenir de leur nuire. Le bien-être du patient incarne l'objectif, la justification et la raison d'être de la médecine - on peut citer comme exemples la santé publique, la médecine préventive et la recherche biomédicale.

Justice

Aucun principe moral n'est capable à lui seul d'aborder tous les problèmes de justice et aucune théorie de la justice ou système de distribution des soins de santé n'est suffisant pour une réflexion constructive sur la politique de santé.

Les pays qui ne disposent pas d'un système de soins de santé complet et cohérent comptent généralement un plus grand nombre de citoyens non protégés et doivent donc améliorer à la fois l'utilité (efficacité) et la justice (équité et égalité). Cette situation est encore compliquée par le fait que la construction d'une théorie unifiée de la justice qui englobe nos diverses conceptions et l'utilisation des principes de justice dans l'éthique biomédicale reste controversée et difficile à cerner.

Éthique biomédicale et médecine factuelle²

La médecine fondée sur les preuves (EBM) - l'utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures preuves actuelles dans la prise de décisions concernant les soins aux patients individuels - peut parfois être remise en question par un ou plusieurs des principes de l'éthique biomédicale.

Sous les auspices de cette dernière, les cliniciens sont encouragés à prendre en compte les valeurs et les préférences des patients et à parvenir à une décision partagée. Cette décision peut contredire les recommandations des lignes directrices. Heureusement, dans de nombreux systèmes de soins de santé, le cadre éthique est suffisamment souple pour tenir compte de cette situation. En effet, au Royaume-Uni, la prise en charge du patient en tant qu'individu est un principe primordial (voir ci-dessous).

Prise en charge du patient en tant qu'individu

Traiter le patient comme un individu est un principe important. La dignité et le respect du patient sont considérés par le GMC comme très importants et une section entière y est consacrée dans son manuel. Il n'est pas toujours facile de fournir des soins qui répondent aux besoins des individus lorsque l'on est confronté à des exigences d'utilisation efficace des ressources.

En outre, il faut tenir compte des intérêts du public en général et exercer dans les limites de la loi. Toutefois, il est important d'adapter les soins aux besoins de chaque patient. Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) indique en préambule de ses orientations que les traitements et les soins doivent tenir compte des besoins et des préférences individuels des patients.

Prendre soin des patients en tant qu'individus signifie également laisser ses préjugés à la porte du cabinet. Les patients doivent recevoir les meilleurs soins possibles, quels que soient leur âge, leur sexualité, leur origine ethnique, leurs croyances religieuses ou leurs opinions politiques. Cela est particulièrement vrai pour les questions liées au mode de vie. Quelle que soit l'opinion du clinicien sur le tabagisme, l'obésité et la toxicomanie, il est de son devoir éthique d'apporter son soutien et non de porter un jugement.

Confidentialité

La notion de confidentialité est inscrite dans le serment d'Hippocrate, mais elle n'est pas inviolable.³ Les recommandations régissant le partage d'informations identifiables par le patient entre les organisations du NHS et avec des organisations n'appartenant pas au NHS ont été énoncées dans le rapport Caldicott. Après une consultation publique, huit principes ont été publiés par le National Data Guardian en 2020.⁴La législation régissant le traitement des informations personnelles au Royaume-Uni est la loi sur la protection des données (DPA) 2018, qui a introduit le règlement général sur la protection des données de l'UE (désormais GDPR), et le devoir de confidentialité de la Common Law (CLDC).⁵⁶⁷

La violation de la confidentialité ne doit pas être prise à la légère et peut avoir de graves conséquences sur la relation médecin/patient et sur la réputation du médecin. Toutefois, il existe des cas où les obligations de sécurité d'autrui et d'intérêt général doivent l'emporter sur le devoir de confidentialité envers le patient, par exemple en cas de révélation d'un crime grave. Heureusement, le site web de la GMC contient des conseils détaillés qui couvrent de nombreuses éventualités.⁸

Il s'agit notamment de

• Signaler au DVLA (Angleterre, Pays de Galles et Écosse) ou au DVA (Irlande du Nord) les inquiétudes concernant les patients.

• La divulgation de dossiers à des fins financières et administratives.

• Il signale des blessures par balle et des blessures au couteau.

• Divulgation d'informations sur les maladies transmissibles graves.

• La divulgation d'informations à des fins d'assurance, d'emploi ou à des fins similaires.

• La divulgation d'informations à des fins d'éducation et de formation.

• Répondre aux critiques de la presse.

Le fait de suivre les conseils du GMC ne dispense pas les cliniciens d'utiliser leur propre jugement clinique dans des circonstances individuelles. En cas de doute, l'organisation de défense médicale peut être d'une aide précieuse.

D'autres exemples de circonstances dans lesquelles la sécurité d'un tiers peut l'emporter sur la confidentialité du patient se trouvent dans les domaines suivants :

• Protection de l'enfance.⁹

• Dépendance aux drogues.¹⁰

Lors des entretiens avec les proches, la position par défaut est d'obtenir le consentement explicite du patient. Ce consentement peut être verbal, mais il doit être consigné dans les notes du patient. Si les proches souhaitent faire part de leurs inquiétudes aux cliniciens, le GMC conseille de ne pas garantir qu'une telle discussion ne sera pas rapportée au patient.

Lorsqu'un patient n'a pas la capacité mentale de prendre une décision éclairée quant à la divulgation d'informations (c'est-à-dire qu'il "manque de capacité"), le GMC recommande au clinicien de le faire :

• Faire de l'intérêt du patient sa première préoccupation.

• Protéger leur vie privée et leur dignité.

• Encouragez-les à s'impliquer dans cette décision dans la mesure de leurs capacités.

Pour faciliter l'évaluation de l'intérêt supérieur du patient, un clinicien peut être amené à partager des informations avec la famille, les amis, les soignants ou toute personne autorisée à représenter le patient, mais cela ne signifie pas qu'il faille autoriser le libre accès à toutes les informations. D'autres conseils sur la capacité mentale peuvent être trouvés dans l'article séparé sur la loi sur la capacité mentale (Mental capacity act).

Consentement éclairé

Il ne suffit pas d'obtenir le consentement, celui-ci doit être éclairé.¹¹ Cela soulève des questions sur la quantité d'informations à fournir et sur la meilleure façon de les présenter de manière à ce que le patient les comprenne.

Le consentement éclairé s'applique à toutes les interventions médicales, y compris la prescription, et pas seulement aux procédures ou aux opérations. L'affaire Montgomery v Lanarkshire Health Board (2015) a soulevé la question de l'autonomie du patient et a exigé des médecins qu'ils tiennent dûment compte des priorités de chaque patient et qu'ils adaptent les informations à leurs besoins.¹² Il convient toutefois de trouver un équilibre. Si une liste de toutes les complications possibles devait être récitée, il est peu probable que quelqu'un prenne un médicament ou se soumette à une procédure.

Il convient d'évaluer si une personne âgée de moins de 16 ans a la capacité de prendre une décision éclairée concernant ses soins. Les tribunaux ont défini cette capacité comme "une compréhension et une maturité suffisantes pour lui permettre de comprendre pleinement ce qui lui est proposé". C'est ce qu'on appelle la compétence de Gillick.

La question de la compétence de Gillick se pose normalement lorsqu'il s'agit de contraception chez une mineure, mais elle peut être pertinente pour tout patient de moins de 16 ans qui a besoin de soins. Pour plus de détails, voir l'article Consentement au traitement chez les enfants (Capacité mentale et législation sur la santé mentale).

Primum non nocere

Ce principe, qui se traduit en latin par "d'abord ne pas nuire", est inscrit dans l'éthique médicale depuis des siècles. Cependant, il faut garder à l'esprit qu'il n'y a pas d'intervention qui ne comporte pas un léger risque. Ainsi, si l'absence de préjudice doit être la première considération, elle ne doit pas empêcher le clinicien d'éviter tous les traitements qui comportent un risque. Le nihilisme thérapeutique est aussi contraire à l'éthique que la pratique négligente. Lorsque vous prodiguez des soins, tenez compte des risques et des avantages et, lorsque cela est important, discutez-en avec le patient et consignez cette discussion dans vos notes.

La question des risques et des bénéfices doit être jugée sur la base des connaissances de l'époque. L'observation rétrospective d'un incident indésirable ne signifie pas nécessairement que la décision était mauvaise.

Éviter les pièges

• L'éthique, c'est la réflexion. N'ayez pas peur de penser.

• Il se peut qu'il y ait plus d'une réponse correcte. N'ayez pas peur de discuter des questions éthiques ou de demander conseil.

• Consignez les considérations éthiques comme vous le feriez pour les questions cliniques.

• Gardez le bien-être de votre patient au premier plan. Parlez et communiquez.

• Les patients ont le droit de prendre de mauvaises décisions. Ils sont autorisés à adopter des modes de vie défavorables et une personne saine d'esprit peut refuser un traitement efficace, voire salvateur.

• Traitez la loi sur la santé mentale avec respect. On vous demande de priver de liberté une personne qui n'a pas commis de crime.

• Faites preuve d'ouverture d'esprit. Tout le monde ne partage pas vos opinions et vos valeurs et a le droit de ne pas être d'accord.

• Vous n'avez peut-être pas le droit d'empêcher un patient d'agir d'une manière que vous jugez inappropriée, mais cela ne signifie pas que vous l'approuvez. Vous avez le droit d'exprimer votre point de vue, mais pas de l'imposer.

• Préparez-vous à justifier votre position.

• Le GMC conseille que, si vous êtes préoccupé par la conduite, les performances ou la santé d'un collègue, la sécurité des patients doit être votre première priorité. Vous devez soumettre une évaluation honnête de vos préoccupations à une personne appropriée de votre autorité contractante ou employeuse. Si cette démarche ne résout pas le problème ou s'il n'existe pas de système local, vous devez contacter l'organisme de réglementation compétent (le GMC, dans le cas des médecins généralistes). Avant d'entreprendre cette démarche, vous pouvez discuter de vos préoccupations avec un collègue non impliqué, une organisation professionnelle ou votre organisme de défense.