Maladie de haute altitude

Qu'est-ce que la maladie de haute altitude ?^{1 2}

À des altitudes plus élevées, la pression partielle d'oxygène inspirée est réduite. Avec le temps, l'homme est capable de s'acclimater à l'augmentation de l'altitude en.. :

• Augmentation de la ventilation (via la réponse ventilatoire hypoxique du corps carotidien).

• Hémoconcentration :

  • Court terme : réduction du volume plasmatique par diurèse, par suppression de l'hormone antidiurétique (ADH) et de l'aldostérone.

  • À plus long terme : en augmentant la production de globules rouges (via l'érythropoïétine).

• Augmenter la perfusion des tissus en augmentant le débit cardiaque.

À tout moment, entre 1 et 5 jours après une ascension à une altitude de 2 500 mètres ou plus, les individus risquent de développer l'une des trois formes de maladie d'altitude aiguë :

• Mal aigu des montagnes (MAM) : syndrome de symptômes non spécifiques comprenant des maux de tête, de la lassitude, des vertiges et des nausées.

• Œdème cérébral de haute altitude (HAPE ou HAPO) : maladie potentiellement mortelle caractérisée par une ataxie, une diminution de la conscience et des changements caractéristiques à l'IRM.

• Œdème pulmonaire de haute altitude (HACE ou HACO) : forme non cardiogénique d'œdème pulmonaire résultant d'une vasoconstriction pulmonaire hypoxique excessive qui peut être fatale si elle n'est pas reconnue et traitée rapidement.

Les problèmes médicaux sont causés par l'hypoxie hypobare qui stimule la libération du facteur inductible à l'hypoxie (HIF). Il en résulte une altération du système nerveux central, de la circulation et du système respiratoire.

• AMS : consiste en un certain nombre de symptômes non spécifiques, notamment des maux de tête, une perte d'appétit et des nausées. S'il n'est pas traité, il peut entraîner un œdème pulmonaire et un œdème cérébral de haute altitude potentiellement mortels.

• Les formes les plus graves sont HACE et HAPE : elles peuvent conduire au coma et à la mort en l'absence de traitement.

• L'AMS et l'HACE sont dus à des modifications de la barrière hémato-encéphalique induites par l'hypoxie, entraînant un œdème cérébral et un gonflement du cerveau.

• Dans l'HAPE, la vasoconstriction artériolaire pulmonaire hypoxique entraîne une augmentation de la perméabilité vasculaire, probablement en raison de la disparité du flux et des forces de contrainte sur les parois capillaires.

• Le SAM précède généralement le développement de l'HACE, tandis que l'HAPE se développe au cours des 2 à 4 premiers jours à haute altitude et n'est pas toujours précédé par le SAM.

Les personnes présentant un risque accru de maladie de haute altitude sont celles qui souffrent d'une maladie cardiaque ou pulmonaire. Les patients souffrant d'une maladie coronarienne stable, d'hypertension ou d'asthme peuvent atteindre des altitudes élevées ; toutefois, les patients souffrant de bronchopneumopathie chronique obstructive, de maladie pulmonaire interstitielle ou d'hypertension pulmonaire courent un plus grand risque et peuvent devoir éviter la haute altitude ou utiliser de l'oxygène supplémentaire.³ Les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque, d'anémie sévère et de drépanocytose ont également intérêt à éviter la haute altitude.⁴

Facteurs de risque⁴

• Montée rapide.

• Grimper à des altitudes plus élevées, commencer l'ascension à des altitudes plus élevées et dormir à des altitudes plus élevées.

• La poursuite de l'ascension avec des symptômes d'AMS est un facteur de risque d'HACE.

• Sensibilité individuelle et antécédents de maladie de haute altitude. (Ce n'est toutefois pas invariable - même Sir Edmund Hillary a souffert du mal de l'altitude lors d'une visite ultérieure au Népal, de nombreuses années après avoir réussi l'ascension du mont Everest).

• Effort physique à haute altitude.

• Résidence permanente à basse altitude (moins de 900 mètres).

• Latitude. (Risque plus élevé à la même altitude à mesure que l'on s'éloigne de l'équateur en raison de la réduction de la pression barométrique et de la _PO2).

• Habitants de haute altitude revenant d'une brève période à basse altitude. Ce phénomène dépend de la race - il est rare, par exemple, chez les Sherpas et les Tibétains, qui se sont adaptés à la vie en haute altitude.^{5 6}

• Hypoxémie précoce (mesurée à l'aide d'un oxymètre de pouls).

• Âge inférieur à 50 ans.

• Irradiation du cou ou chirurgie.

• Infections des voies respiratoires supérieures ou bronchites.

• L'effort, les basses températures et les anomalies de la circulation cardio-pulmonaire sont des facteurs prédisposant à l'HAPE.

Mal aigu des montagnes

• Se produit généralement à des altitudes supérieures à 2500 mètres.

• L'incidence du SMA augmente avec l'altitude absolue atteinte et avec la vitesse d'ascension. Il a été décrit comme affectant de 25 % à 85 % des voyageurs en haute altitude, en fonction du lieu et de la vitesse d'ascension.⁷

• Elle n'est pas liée au niveau de forme physique, si ce n'est que les personnes en meilleure forme physique peuvent imprudemment s'élever à un rythme plus rapide.

• Les symptômes peuvent mettre des jours à se développer ou se manifester en quelques heures, en fonction de la vitesse d'ascension et de l'altitude atteinte :
  

  • Les premiers symptômes ont été décrits comme similaires à ceux d'une gueule de bois, le mal de tête étant le symptôme principal, associé à la fatigue, à la perte d'appétit et aux nausées ou vomissements.

  • L'irritabilité, l'insomnie et les vertiges peuvent également survenir.

  • Des perturbations visuelles peuvent être ressenties à des altitudes plus élevées.

• Elle peut être spontanément résolutive mais peut évoluer vers un œdème périphérique, des hémorragies rétiniennes, une dyspnée au repos, une altération de la conscience et une ataxie, ainsi qu'un œdème cérébral et pulmonaire.

• Le score AMS de Lake Louise peut être utilisé pour évaluer la gravité de l'AMS. Un score de 3 ou plus doit être considéré comme une AMS.⁸

Oedème cérébral de haute altitude

• L'incidence est d'environ 1 à 2 % chez les personnes qui montent rapidement à 4500 mètres.⁹

• Elle survient généralement 2 à 4 jours après l'ascension et présente les caractéristiques d'un AMS modéré à sévère, mais également :

  • Hallucinations, désorientation, confusion, ataxie, somnolence et diminution du niveau de conscience.

  • Les crises d'épilepsie, les troubles de l'élocution et la vision double sont moins fréquents.

  • Manifestations focales et non focales d'une pression intracrânienne élevée (céphalées sévères, œdème papillaire, vomissements, paralysies du IIIe ou du VIe nerf crânien), hémorragies rétiniennes et déficits neurologiques focaux (par exemple, paralysie du nerf crânien).

• Elle peut évoluer rapidement vers le coma et la mort si elle n'est pas traitée. La mort peut survenir dans les 24 heures suivant l'apparition de l'ataxie s'il n'y a pas de descente immédiate.¹⁰

• Elle est généralement associée à l'HAPE.

Oedème pulmonaire de haute altitude

• L'incidence de l'HAPE à 2500 mètres est d'environ 0,01 %, mais elle passe à 1,9 % à 3600 mètres et à 2,5-5,0 % à 4300 mètres.¹¹

• Les facteurs de risque de l'HAPE comprennent la vitesse d'ascension, l'intensité de l'exercice et l'altitude absolue. Il est reconnu que certains individus sont plus sensibles.

• Elle survient généralement 2 à 4 jours après l'ascension :
  

  • Les symptômes et les signes sont typiques de l'œdème pulmonaire : dyspnée au repos, toux (d'abord sèche en raison de l'œdème interstitiel, puis productive d'expectorations mousseuses pouvant être teintées de sang aux stades ultérieurs), oppression thoracique, mauvaise tolérance à l'effort et, finalement, cyanose.

  • Des crépitations pulmonaires sont observées dans au moins un champ pulmonaire, ainsi qu'une cyanose centrale, une tachycardie et une tachypnée.

  • Les autres signes sont une légère fièvre et une orthopnée.

• L'HAPE peut survenir avec ou sans AMS ou HACE et peut entraîner la mort. Il s'agit de la principale cause de décès liée aux maladies d'altitude.⁷

Enquêtes

Ces moyens peuvent être limités dans les environnements montagneux, mais lorsqu'ils existent, les éléments suivants peuvent être utiles :

• L'oxymétrie de pouls reflète l'hypoxie attendue en altitude - elle est utile dans l'HAPE mais n'est pas bien corrélée avec la gravité du SAM ou de l'HACE. La littérature est abondante sur la valeur possible de l'oxymétrie de pouls de base pour prédire l'AMS.¹²

• Gaz du sang artériel et CXR (infiltrats cotonneux unilatéraux ou bilatéraux) dans l'HAPE.

• TDM/IRM dans le cadre de l'HACE afin d'exclure un accident vasculaire cérébral/attaque ischémique transitoire (AIT).

Diagnostic différentiel¹⁰

• Déshydratation.

• Épuisement.

• Hypoglycémie.

• Hyponatrémie.

• L'anxiété.

• Hypothermie.

• Autres causes de détresse respiratoire - par exemple, pneumonie.

• Autres causes de dysfonctionnement neurologique central - par exemple, tumeur cérébrale, AIT, accident vasculaire cérébral.

Traitement et gestion des maladies de haute altitude^{1 10 13}

Le facteur le plus important dans le traitement est l'acclimatation, en évitant toute nouvelle ascension et en se reposant ou en commençant la descente. La supplémentation en oxygène, l'intervention pharmacologique et, si elle est disponible, un caisson hyperbare portable sont importants. L'utilisation d'oxygène ou de sacs hyperbares permet de gagner du temps, mais ne doit pas retarder la descente lorsqu'elle est possible.

Une étude Cochrane a conclu que les données disponibles étaient limitées pour déterminer les effets des interventions non pharmacologiques et pharmacologiques dans le traitement des maladies aiguës de haute altitude. Des données de faible qualité suggèrent que la dexaméthasone et l'acétazolamide pourraient réduire le score de l'AMS par rapport au placebo. Toutefois, les avantages et les inconvénients cliniques liés à ces interventions potentielles ne sont pas clairs. Dans l'ensemble, ces données n'ont qu'une importance pratique limitée dans le domaine clinique.¹⁴

En raison de la popularité des sports de haute montagne et du tourisme, une meilleure éducation est essentielle.

Contrôle des symptômes

• Analgésiques et antiémétiques.

• L'ibuprofène, plus efficace que l'aspirine pour soulager les maux de tête en haute altitude.

AMS légère

• Se reposer et éviter de poursuivre l'ascension jusqu'à ce que les symptômes s'atténuent.

Cas modérés à sévères d'AMS

• La descente est nécessaire si les symptômes ne s'améliorent pas ou s'aggravent avec le repos à la même altitude.

• Oxygénothérapie complémentaire.

• Acétazolamide (250 mg bd) et/ou dexaméthasone (8 mg stat puis 4 mg qds), surtout si la descente n'est pas possible. (L'acétazolamide est plus efficace pour la prophylaxie que pour le traitement - la dexaméthasone peut être l'option la plus efficace pour le traitement).

HACE

• Descente avec de l'oxygène supplémentaire. La descente doit être immédiate, même la nuit si possible, car elle peut sauver la vie.

• Dexaméthasone pour soulager les symptômes et faciliter la descente, ou dans les situations où la descente n'est pas possible.

• La thérapie hyperbare (dans des caissons hyperbares portables tels que le Gamow Bag®) peut améliorer suffisamment les symptômes pour faciliter la descente - par exemple, sortir une personne du coma ou améliorer l'ataxie ; elle peut sauver la vie lorsque la descente n'est pas possible et que l'oxygène n'est pas disponible.

• Si les symptômes persistent après la descente, le traitement à l'oxygène et à la dexaméthasone doit être poursuivi.

HAPE

• Descente avec de l'oxygène supplémentaire si disponible ; une descente de quelques centaines de mètres peut suffire.

• La nifédipine (30 mg par jour d'un produit à libération lente) peut soulager les symptômes et faciliter la descente, ou peut être utilisée dans les situations où la descente n'est pas possible.

• Les inhibiteurs de la phosphodiestérase (sildénafil et tadalafil) ont été utilisés avec succès. Il n'existe pas de revue systématique de leur utilisation pour cette indication.

• La thérapie hyperbare peut être utile pour faciliter la descente ou dans les situations où la descente est impossible ou l'oxygène indisponible.

• Si les symptômes persistent après la descente, le patient peut avoir besoin d'un traitement continu à base d'oxygène et de nifédipine.

Prévention des maladies de haute altitude¹³

La prévention des maladies liées à l'altitude par une ascension lente est la meilleure approche, mais elle n'est pas toujours pratique.

Conseils généraux¹⁰

• Montée progressive permettant de s'acclimater. Un taux d'ascension typique est de 500 mètres (1 600 pieds) par jour avec un jour de repos pour chaque 1000 m (3 300 pieds) d'ascension. Si possible, évitez de passer directement (par exemple en avion ou en voiture) d'une basse altitude à plus de 2750 m (9000 pieds).

• Restez au chaud et bien hydraté.

• Évitez l'alcool, en particulier dans les premières 48 heures.

• Exercices légers uniquement pendant les 48 premières heures.

• Les visiteurs en altitude peuvent se surveiller pour l'AMS en utilisant le score AMS de Lake Louise.⁸

• Toute personne présentant des symptômes ne doit pas poursuivre son ascension jusqu'à ce que les symptômes se soient résorbés. S'ils s'aggravent, il est recommandé de redescendre immédiatement.

Médicaments

• Le traitement prophylactique à l'acétazolamide s'est avéré efficace pour réduire les symptômes de l'AMS. Une étude systématique publiée dans le BMJ a montré que la dose efficace la plus faible était de 250 mg par jour (généralement administrée à raison de 125 mg par jour) et que le nombre de traitements nécessaires pour prévenir l'AMS était de six.¹⁵ L'effet indésirable le plus courant de l'acétazolamide est la paresthésie ; à cette dose plus faible, il est plus susceptible d'être toléré.¹⁶

• Les doses recommandées pour les adultes sont de 2 mg toutes les six heures ou de 4 mg toutes les douze heures. Elle ne doit pas être utilisée pendant plus de dix jours afin d'éviter la suppression des glandes surrénales.

• Il n'existe aucune preuve solide de l'efficacité de l'extrait de ginkgo biloba dans la prévention de l'AMS.

• L'ibuprofène a été étudié et s'est avéré, dans certains essais, efficace dans la prévention de l'AMS à une dose de 600 mg par jour par rapport à un placebo.¹⁷ Il n'a pas encore été comparé à l'acétazolamide.

• La nifédipine peut être utilisée à titre prophylactique (30 mg par jour d'une préparation à libération lente) pour les personnes présentant un risque élevé ou des antécédents d'HAPE.

• Le tadalafil a été étudié comme traitement préventif possible de l'HAPE chez les personnes à haut risque, mais des études supplémentaires sont nécessaires avant de pouvoir le recommander.

Autres conditions de haute altitude⁷

• Œdème périphérique.

• Rétinopathie de haute altitude.

• Pharyngite et bronchite de haute altitude.

• Mal chronique des montagnes : polyglobulie qui peut se développer après de longues périodes en haute altitude.

• Kératite aux ultraviolets (cécité des neiges). Il s'agit d'une lésion de la cornée due aux rayons ultraviolets, qui provoque une sensation de corps étranger, une irritation, une douleur, une photophobie, un larmoiement, un blépharospasme et une baisse de l'acuité visuelle 6 à 12 heures après l'exposition. Le pronostic est généralement excellent, avec un rétablissement complet dans les 24 à 76 heures.

Haute altitude et diabète sucré de type 1⁷

• Les études n'ont pas montré de différence dans les taux d'occurrence d'AMS, d'HACE ou d'HAPE entre les sujets normaux et les diabétiques de type 1 à des altitudes comprises entre 1 700 et 5 800 mètres.

• Les personnes souffrant d'une rétinopathie diabétique préexistante peuvent présenter un risque plus élevé d'hémorragie rétinienne de haute altitude (HARH) et/ou de progression de la maladie. Il est recommandé à ces personnes de subir un examen ophtalmologique avec dilatation de la pupille et/ou une angiographie à la fluorescéine avant d'envisager tout voyage impliquant une exposition à la haute altitude.¹⁸

• Les personnes atteintes de diabète doivent surveiller étroitement leur glycémie et avoir rapidement accès à un kit de glucagon (et s'assurer qu'au moins un de leurs compagnons de voyage peut localiser le kit et sait comment l'utiliser en cas d'urgence). Les maladies d'altitude peuvent déclencher une acidocétose diabétique. Les diabétiques doivent être conscients des difficultés à gérer les complications du diabète dans les situations isolées.

• La surestimation et la sous-estimation de la glycémie et des solutions standard de contrôle du glucose ont été démontrées en altitude. Les glucomètres peuvent ne pas fonctionner correctement en raison du froid ou de l'altitude. Les voyageurs atteints de diabète doivent être conscients de ce risque et être attentifs aux symptômes.

• Un voyage prolongé en haute altitude est associé à une anorexie importante et à une perte de poids. Les injections d'insuline doivent être soigneusement programmées et titrées pour s'assurer qu'elles correspondent à l'ingestion réelle de nutriments.

• Average temperatures decrease by 2°C for every 300 metres of elevation, so temperatures at freezing point can be expected at >3,000 metres. Insulin should not be exposed to temperatures that are <2°C because of potential loss of bioactivity. Therefore, adequate protection of insulin from extremes of temperature, including carrying supplies next to the skin, are essential.¹⁸