Anamnèse et examen physique

Introduction

On dit que plus de 80 % des diagnostics sont posés sur la seule base des antécédents.¹ Récemment, l'attention (et le financement) s'est déplacée vers les avancées technologiques en matière d'investigations, mais il ne fait aucun doute que les compétences en matière d'anamnèse et d'examen restent la pierre angulaire de la pratique clinique.

Comme il s'agit d'un sujet potentiellement très vaste, voir également les articles séparés suivants : Analyse de la consultation et Consultations téléphoniques.

La plupart des articles sur des sujets cliniques incluent les aspects pertinents de l'anamnèse et de l'examen pour ce sujet.

Préparation

Il s'agit d'un domaine souvent négligé, mais qui peut s'avérer très important.

• Ne pensez plus au dernier patient lorsque vous vous lavez les mains pour vous préparer au suivant.

• Jetez un coup d'œil au dossier avant de voir le patient. Les patients s'attendent à ce que vous connaissiez leurs antécédents médicaux, même si c'est la première fois qu'ils vous consultent, car ils savent que vous avez les dossiers. Il est certainement utile de noter la dernière consultation et les principaux problèmes affichés à l'écran.

• Pensez à votre temps. Les consultants hospitaliers peuvent accorder jusqu'à une heure pour les consultations de nouveaux patients, tandis que les médecins généralistes allouent généralement un total de 10 minutes pour l'anamnèse, l'examen et les explications (vous vous en sortez très bien si vous parvenez à intégrer un peu de promotion de la santé). Les soins secondaires bénéficient également d'une lettre d'orientation, alors que si vous avez un patient qui ne vous est pas familier, vous devrez peut-être lui arracher une histoire claire et concise en peu de temps. Il est donc important d'être efficace et concentré. Si la consultation s'éternise, vous devrez décider si cela est admissible (en gardant à l'esprit vos obligations envers les autres patients qui attendent de vous voir) ou si vous devez demander au patient de revenir pour une autre consultation. Ces deux approches présentent des risques et des avantages, et vous devrez vous fier à votre jugement clinique pour prendre une décision.

L'histoire

Compétences en matière de communication

N'oubliez pas qu'il s'agit d'une question non verbale et verbale.³ Vos manières, votre position physique par rapport à celle du patient (vous n'en avez peut-être pas le contrôle) et votre langage corporel sont autant d'éléments qui contribuent à l'issue de la consultation. Soyez détendu et souriez afin d'inspirer confiance. Si le patient a dû attendre longtemps, un commentaire d'excuse au début de la consultation est souvent apprécié ; cela vous donne un meilleur départ et montre que vous respectez son individualité.

Évitez d'écrire pendant que le patient vous parle ; s'il dit beaucoup de choses pertinentes - ou s'il y a une importance dans l'ordre temporel du récit - et que vous devez les noter, mentionnez-le au patient pour qu'il comprenne que vous l'écoutez toujours : "Je vais noter vos symptômes au fur et à mesure pour que l'ordre soit correct".

Extraction des informations

La façon dont les patients se présentent est très variable.⁴ Beaucoup sont anxieux. Celle-ci peut se manifester de différentes manières :

• Le patient silencieux dont on ne peut obtenir que des réponses monosyllabiques par un questionnement direct.

• Le patient apparemment trop confiant qui répond (ou ajoute) à son anxiété en se présentant avec une brassée d'imprimés Internet, craignant d'avoir été fatalement atteint par la maladie des nouilles de Von.

• Le patient en colère dont l'attente du rendez-vous ou de la salle d'attente lui a laissé le temps de réfléchir au pire.

• Le patient qui revient et qui a besoin d'être rassuré sans cesse.

Nous sommes encouragés à poser des questions ouvertes et à éviter les questions suggestives. Cela peut poser un problème dans une clinique pressée par le temps, lorsqu'elle est confrontée à un patient bavard qui a du mal à établir clairement ses antécédents - dans ce cas, des phrases d'orientation douces peuvent s'avérer utiles :

• "Cela semble difficile. Dites-moi lequel de ces problèmes vous préoccupe le plus ?"

• "Nous pourrons peut-être y revenir. Parlez-moi un peu plus de l'essoufflement..."

Notez que le premier point concerne les préoccupations du patient, tandis que le second concerne les vôtres. Les deux peuvent être différents, mais chacun est important. Si sa principale préoccupation ne vous inquiète pas, notez-la et veillez à l'aborder à la fin de la consultation (même si ce n'est que pour le rassurer). Il est intéressant de noter que des recherches ont montré qu'en moyenne, les médecins ont tendance à interrompre un patient dans les 16 secondes qui suivent une première question, alors que le laisser parler sans l'interrompre ne prend en moyenne que six secondes de plus.⁵

Rester concentré

Lors d'un entretien avec un patient, il peut être difficile de rester concentré. Le temps vous y obligera. Posez-vous la question suivante : "Pourquoi ce patient est-il venu ?" Il peut s'agir d'une anxiété cachée, comme une inquiétude au sujet d'un cancer, qui doit être explorée et traitée. Les patients commencent parfois la consultation en disant : "J'espère que je ne vous fais pas perdre votre temps". Cela peut signifier : "J'espère que je vous fais perdre votre temps et que ce n'est pas grave, mais je suis inquiet". Si le patient est inquiet au début de la consultation et qu'il en ressort rassuré, le médecin n'a pas perdu son temps.

Parfois, mais plus rarement de nos jours, un patient peut se présenter avec ce qu'il considère comme une entrée en matière acceptable, par exemple un rhume, bien que le médecin puisse penser le contraire ; alors qu'en réalité, le patient veut parler de dysfonctionnement érectile ou de peur du cancer. Le patient commence généralement par dire : "Pendant que je suis là, docteur".

La consultation est l'occasion d'explorer les besoins et les attentes du patient et de l'éduquer - tout cela en 8½ minutes (1 minute pour le changement de patient, 30 secondes pour le lavage des mains). Décider de ce que l'on peut omettre sans risque pour chaque patient lorsque la consultation est tronquée d'une heure à 10 minutes et de ce qu'il faut y inclure est une affaire de grand art et de compétence. Des questions telles que l'agenda réel du patient et la promotion de la santé au cours de la consultation sont abordées dans l'article consacré à l'analyse de la consultation.

Problèmes courants

Certaines présentations sont si courantes que le médecin devrait avoir un protocole à suivre pour ces consultations. Il s'agit notamment des cas de douleurs thoraciques, d'essoufflement, de dysurie, de pertes vaginales et de douleurs abdominales. La consultation est ciblée et efficace. Il existe des questions standard pour les affections rhumatologiques, la respiration sifflante chez les enfants ou le diagnostic de l'asthme chez les adultes. L'interrogatoire direct peut être utile pour affiner le diagnostic, mais s'il est introduit trop tôt, il peut conduire le médecin sur des voies sans issue. Des questions ouvertes, suivies de questions spécifiques pour combler les lacunes, peuvent être plus productives.⁶

Les infirmières se sont montrées capables de fournir un large éventail de soins sûrs en suivant les protocoles. Certains médecins sont moins à l'aise avec les protocoles, conscients que les suivre aveuglément ne constitue pas une défense contre les allégations de négligence clinique. Un équilibre doit être trouvé. La plupart du temps, les protocoles sont un moyen rapide, efficace et efficient de couvrir le terrain de la gestion des risques, car ils réduisent le risque d'oublier ou de négliger un élément important. Toutefois, les médecins doivent continuer à faire preuve de jugement clinique et à adapter leur approche à chaque patient et à chaque scénario clinique. Les soins doivent être centrés sur le patient et non sur le protocole, mais si un écart par rapport au protocole se produit, le professionnel de santé doit être prêt à justifier son approche et, surtout, à documenter ses raisons.

Antécédents médicaux

Les patients supposent que le médecin possède leur dossier médical et qu'il connaît parfaitement leurs antécédents médicaux. Bien que les événements majeurs doivent être affichés à l'écran, certains peuvent être incomplets et il vaut la peine de les vérifier pour s'assurer qu'ils sont complets et pour garantir au patient que l'on est exhaustif. La perte habituelle des dossiers médicaux signifie que la plupart d'entre eux sont remarquablement courts. Comme indiqué plus haut, à moins de bien connaître le patient, il vaut la peine de vérifier ses antécédents et ses consultations récentes avant qu'il n'entre dans le centre.

Médicaments

Notez les médicaments actuels - ceci est important non seulement pour indiquer ce qu'ils prennent, mais aussi pour rappeler d'autres conditions existantes qu'ils pourraient avoir mais qu'ils ont oublié de mentionner. Les médicaments peuvent contribuer au problème actuel ou influencer le choix du traitement. Le patient constipé peut prendre du co-codamol. L'ordinateur enregistre la surconsommation ou la sous-consommation de médicaments et la date de la dernière prise. Renseignez-vous sur les remèdes en vente libre et sur les éventuels traitements à base de plantes ou autres. Ces derniers sont tout aussi susceptibles que les médicaments délivrés sur ordonnance d'avoir des effets toxiques ou des interactions médicamenteuses, voire plus, car ils n'ont pas été testés de manière aussi approfondie.

Antécédents familiaux

Les patients supposent également que leur médecin de famille connaît leurs antécédents familiaux. De nombreuses affections ont une composante génétique, notamment les maladies coronariennes, le diabète, l'eczéma atopique, les maladies auto-immunes, le glaucome et certains cancers. Par conséquent, si vous examinez un patient présentant l'un de ces diagnostics, il peut être utile de noter la composante génétique afin que les membres de la famille puissent être évalués.

Histoire sociale

De même, les patients supposent que leur médecin connaît leur situation sociale. Celle-ci peut être pertinente, comme dans le cas d'une vieille fille d'âge moyen qui s'occupe de parents handicapés et exigeants, d'une mère célibataire avec un enfant handicapé ou d'un enfant asthmatique qui vit dans un environnement enfumé, humide et surpeuplé. La profession peut être très importante pour l'étiologie de la maladie et sa prise en charge. Elle indique également le niveau d'éducation de la personne et donc sa capacité à comprendre certaines questions.

Examen

Il n'y a pas de véritable frontière entre l'anamnèse et l'examen. Au cours de l'anamnèse, vous recueillerez une multitude d'informations sur l'éducation et le milieu social du patient et, dans une moindre mesure, des signes physiques. L'examen doit être aussi ciblé que l'anamnèse. Essayez d'apprendre et d'appliquer une bonne technique. Tout simplement, une bonne technique a plus de chances de donner un résultat correct qu'une mauvaise technique. Le rendement de l'examen des systèmes qui ne sont pas manifestement pertinents est trop faible pour être justifié dans un temps aussi limité.

La première partie de tout examen consiste à observer. Apprenez à observer. Regardez avant d'imposer les mains. L'examen du système cardiovasculaire ou respiratoire ne commence pas avec le stéthoscope. Le faciès, la coloration de la peau, la démarche, la poignée de main et l'hygiène personnelle (qui reflètent le contexte physique, psychologique et social) peuvent fournir des informations précieuses. Notez l'œil rouge, les taches de rousseur sur les lèvres du syndrome de Peutz-Jeghers ou le front blanc du syndrome de Waardenberg. Un certain nombre de troubles endocriniens peuvent être immédiatement apparents.

Le médecin doit disposer d'un protocole pour chaque système. De nombreuses formes d'examen font l'objet d'un article spécifique couvrant les sujets appropriés énumérés ci-dessous. Tous les médecins généralistes doivent être compétents dans les domaines suivants

• Examen du système cardiovasculaire, y compris l 'auscultation du cœur.

• Examen du système respiratoire.

• Examen de l'abdomen.

• Vérification de la présence d'une hernie et de masses dans l'aine et le scrotum.

• Examen des masses.

• Antécédents et examen neurologiques.

• Compétence en matière d'examen orthopédique, qui doit comprendre l'examen du dos, l'examen neurologique des membres inférieurs pour l'anamnèse et l'examen du genou et de la hanche, l'examen de l'épaule et l'évaluation des lésions de la cheville.

• Examen des articulations sensibles, chaudes et gonflées.

• Anamnèse et examen gynécologique.

• Grosseurs et examen des seins.

• Impulsions périphériques.

• Examen ORL.

• Examen de l'œil.

• Examen de l'état mental.

Gestion

Dans les années 1980, la remise d'une ordonnance marquait la fin de la consultation. Il est aujourd'hui reconnu qu'éduquer le patient sur son état de santé et l'impliquer dans les décisions de prise en charge est susceptible d'améliorer à la fois la satisfaction du patient et les résultats cliniques.

Enquêtes

Si vous souhaitez mener des enquêtes, réfléchissez à la raison pour laquelle vous le faites :

• Pour exclure ou confirmer un diagnostic.

• Rassurer le patient.

• Satisfaire les priorités et les protocoles locaux du médecin hospitalier auquel vous pouvez adresser le patient.

Il est clair que les investigations doivent être justifiées en termes de coûts et de risques potentiels pour le patient. L'un de ces risques est l'augmentation de l'anxiété du patient (un risque bien établi), en particulier en cas de résultat ambigu ou faussement positif. Il est préférable de déterminer exactement les craintes d'un patient plutôt que de multiplier les examens ou d'orienter le patient vers un service où il n'y a peut-être pas lieu de le faire.

Promotion de la santé

Notez le modèle de santé à l'écran. Il doit être complet et raisonnablement contemporain. La simple mention du tabagisme, de la consommation d'alcool ou de l'IMC rappellera au patient qu'il doit réfléchir à la question.

La gestion devrait inclure l'éducation et les conseils en matière de santé. Il ne s'agit pas simplement d'un abandon du paternalisme, mais d'une aide à l'observance et d'une réduction des visites inutiles. Les imprimantes laser à double plateau permettent de remettre au patient des brochures d'information imprimées qu'il peut emporter avec lui.

Dossiers

Dans les années 1950, les antécédents, les examens et les médicaments dépassaient rarement une ligne des dossiers du Lloyd George. Soyez concis, mais ne lésinez pas. Notez des réflexions telles que "il pourrait s'agir d'une maladie psychosomatique" ou "une endoscopie pourrait s'avérer nécessaire" et des projets tels que "si le patient ne va pas mieux rapidement, adressez-le à un spécialiste". Ces notes peuvent vous être utiles ultérieurement et si le patient est vu pour le même événement par un autre médecin, celui-ci doit être en mesure de comprendre ce que vous avez pensé et quel plan de gestion vous aviez en tête. Idéalement, chaque contact avec un patient devrait contenir un mini plan de gestion. Les notes peuvent également faire l'objet d'un examen minutieux en cas de plainte ou de litige. La qualité des notes peut être fondamentale pour la défense d'un dossier. Utilisez des abréviations, mais uniquement celles que d'autres médecins reconnaîtraient facilement.

N'enregistrez jamais de déclarations désobligeantes qui pourraient gêner le patient s'il les lisait ou si elles devaient être lues dans une situation formelle, mais n'évitez pas les déclarations factuelles telles que "odeur d'urine". Les patients ont désormais le droit d'accéder à leurs notes.

Une mauvaise maîtrise du clavier ralentit les consultations et peut inciter certains à être plus brefs qu'ils ne le devraient. Quelques heures de formation à la maîtrise du clavier constituent un bon investissement.

Situations potentiellement délicates

L'historien difficile⁶

Tout le monde n'est pas en mesure de fournir un compte rendu historique fiable de son problème.⁴ Il ne suffit pas d'écrire "historien difficile" (s'agit-il d'une dame âgée renfermée ou d'un homme à la hache ivre ?) Il faut expliquer pourquoi et, en fonction du problème, il peut être utile, par exemple, de commenter l'état mental du patient au moyen d'un mini-examen de l'état mental. Presque tous les patients peuvent faire des commentaires sur leur bien-être, et quelques questions très générales ("Avez-vous mal quelque part ?") peuvent fournir des indications utiles. Dans la mesure du possible, recueillez les antécédents auprès de la famille, des soignants ou des amis. Si vous soupçonnez l'existence d'un problème de santé mentale, essayez de corroborer les informations que vous obtenez. Si le patient est violent ou intoxiqué, décrivez la situation dans laquelle vous vous trouvez et consignez mot pour mot ce qui se dit. Essayez de rester calme sous le feu de l'action. Assurez-vous que le patient n'est pas gravement malade avant d'appeler la sécurité ou la police.

L'enfant

La capacité de communication des enfants est très variable : les signaux subtils du nouveau-né ne peuvent être perçus que par sa mère, tandis que l'adolescent communique comme un adulte. Le récit de l'enfant ne doit pas être considéré comme moins crédible que celui de l'adulte. Les enfants sont capables de structures de pensée très complexes dès leur plus jeune âge.⁸ Demandez à l'enfant comment il préfère qu'on s'adresse à lui et présentez-vous. Le contact visuel est rassurant pour les enfants plus âgés, mais pas pour les plus jeunes. Ayez des jouets à portée de main pour l'enfant ± ses frères et sœurs et notez, tout au long de la consultation, comment l'enfant interagit avec la famille. Assurez-vous de savoir ce qui a motivé la consultation et ce que le parent ou la personne qui s'occupe de l'enfant craint ou pense être le problème. Abordez ces questions.⁹

Parents

En général, les proches sont là pour aider et soutenir le patient. Les cas les plus évidents sont les parents de jeunes enfants ou les enfants de parents âgés. Ils sont des sources utiles d'informations supplémentaires. Cependant, il faut se méfier du fait que leur agenda peut être différent de celui du patient. Par exemple, le déni ou la collusion de la famille est un problème que l'on peut rencontrer en médecine générale. Les proches peuvent même tenter d'impliquer le médecin dans le subterfuge.¹⁰ La difficulté de la famille à faire face à la détresse d'une personne à l'annonce d'un cancer avancé, ou son désir de la protéger de cette nouvelle, peut être inconsciemment masquée par des déclarations telles que : "Ne lui dites pas, docteur, cela le tuerait". Cela peut contribuer à isoler davantage le patient, qui peut être pleinement conscient de sa maladie et incapable de partager ce fardeau avec la famille qui ne veut pas qu'il le sache. L'interprétation des événements par la famille n'est pas toujours la même que celle du patient dans certaines situations où des événements sociaux peuvent interagir avec la maladie (comme dans le cas des problèmes de santé mentale, par exemple).

Le patient en colère¹¹

Les patients peuvent se mettre en colère si

• Il y a eu des retards excessifs dans les délais de rendez-vous ou dans la salle d'attente.

• Il y a des défaillances médicales perçues.

• Ils ne se sentent pas pris au sérieux (ou n'ont pas reçu le traitement auquel ils pensaient avoir droit).

• Il y a un sentiment de culpabilité (par exemple, à l'égard d'un parent malade).

• Le diagnostic est source de chagrin.

• Il s'agit d'un simple malentendu.

Il est important de reconnaître la colère, à la fois chez le patient et chez soi.¹² Ne la laissez pas inexplorée. Reconnaître les dysfonctionnements de la consultation et les aborder avec le patient peut permettre de mieux comprendre la situation et de gagner du temps à long terme. Posez des questions telles que "Pouvez-vous expliquer avec vos propres mots ce qui vous contrarie ?" ou "Pouvons-nous recommencer depuis le début ?", puis écoutez attentivement (en particulier les griefs) et négociez avec le patient les actions/le plan qui s'ensuivent. Maintenez un contact visuel non menaçant, en l'interrompant par intermittence lorsque vous parlez.

Traitez d'abord le problème principal, résumez les autres points, puis traitez chacun d'entre eux. Reconnaissez honnêtement toute faute (personnelle ou du système) et cherchez à résoudre les problèmes. Souvent, le simple fait d'exposer les problèmes aura beaucoup contribué à désamorcer la situation.

Traiter les questions sensibles¹³

Il est difficile de traiter ces questions, surtout dans un délai court.¹⁴

Elles peuvent survenir, par exemple, si le patient que vous voyez présente clairement des symptômes et des signes liés à une maladie chronique du foie : vous devrez poser des questions sur les facteurs de risque ("Elle pense que je suis alcoolique"). Si un homme âgé et endeuillé a perdu du poids, vous pouvez être amené à explorer la possibilité d'une dépression et à vouloir l'orienter vers des psychiatres ("Il pense que je suis fou").

Il n'y a pas de méthode miracle pour traiter ces questions et, avec le temps, vous pouvez développer vos propres phrases. Si vous avez la chance de savoir à l'avance ce que vous allez devoir dire, planifiez-le. Établissez un rapport, couvrez d'abord tous les autres aspects, puis abordez la question avec douceur mais de manière explicite.

Mauvaises nouvelles¹⁵

Ce n'est pas facile à faire, car il est pénible pour nous de causer de la détresse à quelqu'un d'autre. Tout d'abord, prévoyez du temps et assurez-vous (dans la mesure du possible) que vous pouvez vous trouver dans un endroit privé où vous ne serez pas interrompu. Vous devrez évaluer ce que le patient est prêt à entendre ; en règle générale, l'honnêteté est la meilleure politique. Veillez à vérifier fréquemment la compréhension du patient lorsque vous lui expliquez le problème (voir ci-dessous). Vous développerez votre propre style, mais voici quelques conseils. Évitez :

• Ne pas le faire ou le laisser à quelqu'un d'autre.

• Remettre à plus tard ("Faisons encore quelques recherches").

• Déconcerter la patiente :
  Chirurgien : "Je suis désolé Mme J, nous avons trouvé une croissance mitotique".

  Un patient reconnaissant : "Dieu merci, docteur, j'ai cru que vous alliez me dire que j'avais un cancer !"

• Ne pas prendre délibérément en compte les signaux du patient.

• Excès de solennité ou de morosité. Ne supprimez pas tout espoir.

Soyez toujours prudent lorsque vous évoquez un pronostic et ne donnez jamais de délai précis. Le suivi après l'annonce d'une mauvaise nouvelle est particulièrement important. Voir également l'article séparé " Annoncer une mauvaise nouvelle ".

Somatiser les patients¹⁶

Des difficultés peuvent apparaître lorsqu'un patient présente de manière répétée des symptômes physiques persistants pour lesquels aucune cause ne peut être trouvée. Si certains de ces symptômes peuvent être le signe avant-coureur de quelque chose de sinistre, les choses courantes sont courantes et il est possible que des problèmes normaux de la vie quotidienne soient transformés en symptômes par un patient anxieux.

Il existe un risque de médicalisation du patient en essayant de répondre à sa question : "Qu'allez-vous faire pour mon [symptôme], docteur ?" Ces patients peuvent être mécontents de leur propre médecin et se présenter à d'autres. À un moment donné, le système craque sous la pression de leurs demandes et un test conduit à une procédure qui entraîne une complication et une nouvelle série de présentations.

Tout en suivant les paradigmes bien établis de la prise en charge de ces patients (par exemple, se méfier des comportements manipulateurs, éviter l'orientation ou l'intervention de plusieurs médecins, tenir de bons dossiers, communiquer avec les collègues), il faut être conscient de la nouvelle émergence d'une entité pathologique réelle et du message sous-jacent ("Je suis déprimé à la suite de mon divorce et l'attention que je recevais auparavant me manque"). Voir l'article séparé sur les symptômes somatiques.