Douleurs articulaires - évaluation, investigations et prise en charge en soins primaires

Le défi complexe pour le médecin est d'être capable de poser un diagnostic sûr qui différencie la simple arthralgie d'autres affections telles que les maladies dégénératives des articulations, les arthropathies inflammatoires ou les douleurs secondaires à d'autres maladies.

Quelle est la fréquence des douleurs articulaires ? (Epidémiologie)

• Une étude russe a révélé que 12,7 % d'un échantillon de 5 490 enfants se plaignaient d'arthralgie. La prévalence était plus élevée chez les garçons que chez les filles et augmentait avec l'âge. 1,7 % de l'échantillon se plaignait également d'un gonflement des articulations.¹

• Une étude espagnole a montré que si les enfants d'âge préscolaire étaient plus susceptibles de présenter des arthralgies diffuses, les douleurs articulaires spécifiques étaient plus fréquentes au fur et à mesure que les enfants grandissaient. Les articulations les plus souvent touchées sont les genoux et les chevilles.²

• Une enquête postale portant sur l'arthrite autodéclarée et diagnostiquée par un médecin en Australie a révélé que l'arthralgie transitoire ou chronique était plus fréquente chez les personnes âgées de 45 à 64 ans, en particulier si elles avaient un IMC supérieur à la moyenne.³

Groupes à risque

• Antécédents familiaux de polyarthrite rhumatoïde (PR).

• On sait que les facteurs génétiques influencent la susceptibilité à l'arthrose, mais les facteurs épigénétiques (modifications fonctionnelles du matériel génétique autres que la séquence nucléotidique de l'ADN, telles que la méthylation) peuvent également jouer un rôle.⁴

• Antécédents professionnels d'utilisation prolongée et répétitive des mains.

• Travail manuel.

• Les personnes en surpoids.

• Antécédents de traumatisme de l'articulation.

Symptômes des douleurs articulaires (présentation)⁵

Il est essentiel de procéder à une anamnèse et à un examen approfondis. L'anamnèse doit comprendre un historique complet des médicaments, y compris les préparations en vente libre et les préparations complémentaires.⁸

Arthralgie simple

• La douleur est le principal symptôme.

• Pas de rigidité.

• Aucun gonflement n'a été observé autour de l'articulation.

• Il peut y avoir des antécédents de maladie virale.

NB: l'arthralgie est un effet secondaire connu des médicaments suivants : inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA), inhibiteurs de la pompe à protons, quinolones, analogues de la gonadoréline et tibolones.

Arthrose

• Ce sont surtout les grosses articulations qui sont touchées : l'articulation carpométacarpienne (CMC) du pouce, les articulations interphalangiennes distales des doigts.

• Observation des ganglions d'Heberden (ganglions interphalangiens distaux).

• La crépitation est audible/palpable.

• Il peut y avoir un lien avec une prise de poids, un mode de vie sédentaire, un usage répétitif et des antécédents de traumatisme de l'articulation.

Voir l'article séparé sur l'arthrose.

Arthropathie séronégative

• Antécédents de psoriasis.

• Troubles intestinaux (maladie de Crohn ou colite ulcéreuse).

• Symptômes de la vessie.

• Uvéite antérieure.

• Maux de gorge à streptocoques.

• Infection intestinale - yersinia, salmonelle ou shigella.

• L'urétrite à Chlamydia.

• Présente des douleurs asymétriques au niveau des grosses articulations.

• Atteinte oligoarticulaire et éventuellement sacroiliite.

Voir l'article séparé sur les arthropathies séronégatives.

Polyarthrite rhumatoïde

• Le diagnostic doit être posé cliniquement lorsque quatre des signes suivants sont présents depuis au moins six semaines :
  

  • Douleur et gonflement dans au moins trois zones articulaires.

  • Maladie symétrique.

  • Raideur matinale pendant >30 minutes par jour.

  • Gonflement de l'articulation métacarpophalangienne (MCP), du poignet ou de l'interphalangienne proximale (PIP).

  • Nodules sous-cutanés.

  • Facteur rhumatoïde positif.

  • Preuve radiologique d'érosions.

• L'examen doit être noté :
  

  • Quelles sont les articulations touchées, leur symétrie/asymétrie.

  • Si l'articulation MCP a gonflé, on peut le constater par la perte de la rainure entre les articulations d'un poing formé.

  • L'amplitude active et passive du mouvement et la fonction de l'articulation.

  • Si le patient est capable d'écrire, de saisir et de tenir des objets. Présence de nodules sur les coudes et les tibias. Présence de piqûres sur les ongles.

Voir les articles distincts sur la polyarthrite rhumatoïde et sur l'anamnèse, l'examen et les investigations rhumatologiques.

Diagnostic différentiel^{9 10}

Voir aussi les articles distincts sur la monoarthrite aiguë et la polyarthrite aiguë.

Inflammatoire

• Arthrite juvénile idiopathique.

• Maladie inflammatoire de l'intestin.

• La sarcoïdose.

• Maladie maligne primaire - hématologique(leucémie lymphoblastique aiguë).

• Neuroblastome.

• Fibromyalgie.

Infection

• Arthrite septique.

• Ostéomyélite.

• La tuberculose.

• Virus de l'immunodéficience humaine.¹¹

Arthrite réactive

• Infection post-streptococcique.

• Fièvre rhumatismale.

• Maladie post-entérique (voir ci-dessus).

• Arthrite de Lyme.

Maladie systémique

• Le lupus érythémateux disséminé (LED).

• Maladie de Kawasaki.

• Sclérose systémique.¹²

• Purpura de Henoch-Schönlein.

Mécanique

• Traumatisme.¹³

• Dysplasies héréditaires du squelette.

• Hypermobilité.

• Nécrose avasculaire.

• Des problèmes de croissance.

Métabolique

• Rachitisme.

• Maladie thyroïdienne.

• Le diabète.

Tumeurs

• Tumeurs osseuses.

Inconnu

• Dystrophie sympathique réflexe.

Enquêtes^{5 9 10}

Voir également l'article sur l'anamnèse, l'examen et les investigations rhumatologiques.

En cas de suspicion de pathologie inflammatoire (la PR est la plus fréquente) :

• FBC - un faible taux d'hémoglobine est fréquent.

• Marqueurs inflammatoires - viscosité plasmatique, ESR et CRP :
  

  • Elles peuvent être normales chez 60 à 70 % des patients.

  • Si les signes cliniques sont bons, un résultat normal ne doit pas empêcher l'orientation du patient.

• Facteur rhumatoïde :
  

  • Seuls 33% des patients ont un résultat positif.

  • Cependant, lorsqu'il est positif, il peut constituer un outil de pronostic utile.

  • Dans le cas de la PR juvénile, un résultat positif est associé à un risque accru de poursuite de la maladie à l'âge adulte.

• Auto-anticorps: des auto-anticorps plasmatiques peuvent être demandés dans le cadre de l'évaluation de la cause sous-jacente.

• Radiographies simples :
  

  • Mains et pieds - 90% sont concernés par la PR.

  • CXR si le méthotrexate est envisagé (comme référence pour le risque d'effets secondaires pulmonaires).

  • 50 % des personnes âgées de plus de 65 ans présentent des signes radiologiques d'arthrose, notamment un rétrécissement de l'espace articulaire, des ostéophytes, des kystes, une sclérose et une déformation.

• L'examen du liquide articulaire peut être nécessaire pour établir un diagnostic définitif.

Prise en charge des douleurs articulaires

Voir également les articles distincts sur l'arthrose et la polyarthrite rhumatoïde.

Principes généraux

• Dans la plupart des cas, il suffit de rassurer et d'expliquer.

• Des conseils sur le mode de vie, l'exercice physique et la perte de poids peuvent être utiles.

• En cas de pathologie inflammatoire, il est utile de conseiller de mettre l'articulation touchée au repos. La physiothérapie et l'ergothérapie (pour les attelles et l'évaluation des aides à domicile) doivent être envisagées.

• Révision après un mois pour contrôler l'amélioration ou reconsidérer le diagnostic.

• Les patients peuvent avoir besoin d'être orientés vers des services d'éducation et de soutien à long terme dans le domaine de la polyarthrite rhumatoïde.

• Parmi les autres traitements non pharmacologiques, on peut citer la thermothérapie, la thérapie manuelle, les chaussures amortissant les chocs, la stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) et les aides à la vie quotidienne (par exemple, les cannes, les tourniquets).

• Les patients doivent recevoir des messages positifs sur le fait que le traitement réduit la progression de la maladie et qu'il est peu probable qu'ils soient confinés à un fauteuil roulant.

Voir les articles distincts sur la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde, les médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie (DMARD) et les articles sur l 'arthrose.

Complications des douleurs articulaires

• Selon la gravité de la maladie, le travail et la vie sociale peuvent être affectés. Le travail peut être perdu s'il est manuel.

• De graves difficultés de mobilité peuvent conduire à l'isolement social.

• L'incapacité à contrôler la douleur peut être associée à une humeur maussade.

• Les effets indésirables des médicaments peuvent poser problème.