Monoarthrite aiguë

Synonyme : articulation chaude et gonflée

Évaluation de la monoarthrite aiguë

Les patients qui présentent une seule articulation douloureuse et/ou enflammée (sans antécédents de traumatisme) doivent faire l'objet d'un examen approfondi et rapide. Le principal diagnostic à envisager est celui de l'arthrite septique, car l'absence de diagnostic rapide peut entraîner des lésions articulaires graves et irréversibles en très peu de temps. En cas de doute sur ce diagnostic, l'évaluation et la prise en charge immédiates en milieu hospitalier sont les mesures les plus sûres.^{1 2}

Une combinaison d'évaluation clinique, d'aspiration/analyse du liquide synovial et d'autres investigations peut être nécessaire pour parvenir à un diagnostic. Lorsque la cause est incertaine et que l'infection reste une possibilité, la prise en charge doit être orientée vers ce diagnostic par défaut. Il est possible que des affections qui se manifestent normalement par une polyarthrite aiguë commencent par affecter une seule articulation et évoluent vers le schéma classique au fil du temps ; il faut toutefois se garder d'en déduire que c'est le cas.

L'oligoarthrite (moins de cinq articulations touchées) est moins susceptible d'être due à une septicémie, mais il n'est pas rare que ce soit le cas. Lorsqu'un petit nombre d'articulations sont impliquées dans un processus inflammatoire actif, le diagnostic différentiel est très similaire à celui d'une monoarthrite, mais les causes évolutives d'une polyarthrite aiguë doivent être envisagées.

Pour une discussion détaillée sur l'évaluation du genou gonflé, voir l'article séparé sur les genoux qui gonflent.

Histoire³

Voir également l'article sur l 'anamnèse, l'examen et les investigations rhumatologiques.

• Caractériser la rapidité d'apparition des symptômes.

• Déterminer s'il s'agit d'un premier épisode ou s'il s'est déjà produit.

• S'enquérir des symptômes d'infection tels qu'une fièvre récente, des rigueurs et des symptômes focaux d'infection.

• S'enquérir de toute manifestation extra-articulaire de la maladie rhumatologique - par exemple, symptômes oculaires, urétrite, diarrhée, nodules, dyspnée.

• Déterminer si les symptômes sont intra- ou péri-articulaires.

• Demandez s'il y a des antécédents de psoriasis, d'autres arthropathies, de maladies inflammatoires de l'intestin et d'infections sexuellement transmissibles.

• Demandez s'il y a eu un traumatisme récent dans la zone affectée.

• Déterminer si les symptômes s'améliorent ou s'aggravent.

• Noter tout autre symptôme de maladie systémique - par exemple, éruption cutanée, myalgie, maux de tête et troubles visuels.

• Déterminer s'il y a eu une intervention chirurgicale antérieure sur une articulation ou une prothèse.

Les antécédents donneront une indication de la cause probable :

• Une douleur apparaissant très soudainement en quelques secondes ou minutes suggère une cause mécanique, tandis qu'une douleur apparaissant au cours de plusieurs heures à un jour environ suggère une septicémie, des arthropathies cristallines ou une affection inflammatoire.

• L'apparition en quelques jours ou semaines suggère une infection atypique, une arthrose ou une infiltration synoviale. L'arthrite septique est probable chez les personnes immunodéprimées (qui se souviennent des stéroïdes) ou chez les utilisateurs de drogues injectables. L'utilisation de stéroïdes est également associée à la nécrose avasculaire.

• L'hémarthrose est plus probable chez les personnes souffrant de troubles de la coagulation ou prenant des anticoagulants.

• Des crises d'arthrite antérieures suggèrent un diagnostic de goutte ou d'une autre arthropathie cristalline, de même que l'utilisation de diurétiques ou des antécédents de coliques ou de calculs rénaux.

• Les symptômes associés, tels que l'irritation des yeux, la diarrhée ou l'éruption cutanée, suggèrent une cause inflammatoire, réactive ou vasculaire.

• Une éruption sur les tibias suggère un érythème noueux et une sarcoïdose. Une éruption de type psoriasique suggère une arthropathie psoriasique.

• Il convient de s'enquérir de la consommation d'alcool et de drogues récréatives lorsque l'une ou l'autre peut être un facteur possible.

• Envisager de recueillir les antécédents sexuels, en particulier en cas d'antécédents d'éruption cutanée et d'arthralgie migratoire, ce qui laisse supposer une arthrite gonococcique.

• Des antécédents de maux de gorge récents peuvent suggérer un diagnostic de rhumatisme articulaire aigu.

L'examen³

• Généralités: vérifier la température, le pouls et la tension artérielle. Déterminer si le patient semble souffrir d'une septicémie. Vérifiez s'il y a une pharyngite. Examiner les ongles et écouter le cœur en cas de rhumatisme articulaire aigu.

• Yeux: vérifier l'absence d'inflammation.

• Peau: vérifier l'absence d'éruption cutanée. Examinez les faces d'extension des avant-bras à la recherche de nodules et les tibias à la recherche de signes d'érythème noueux. Vérifier s'il y a des tophi goutteux.

• Examen conjoint:
  

  • Lors de l'examen de l'articulation touchée, il faut d'abord rechercher des signes de déformation, de gonflement, d'érythème, d'atrophie musculaire péri-articulaire ou de bursite sus-jacente.

  • La palpation permet de déterminer si la tuméfaction est due à un élargissement osseux, à un épaississement synovial (fermeté sans fluctuation au niveau du bord de l'articulation) ou à un épanchement. Si l'on soupçonne un épanchement, il faut le confirmer en recherchant une fluctuation ou un tapotement rotulien dans l'articulation du genou.

  • Testez les mouvements actifs et passifs de l'articulation. Notez s'il y a une douleur ou une crépitation pour chacun d'entre eux.

  • Si l'articulation touchée est une prothèse, examinez soigneusement la peau à la recherche de signes d'abcès ou de formation de sinus.

  • N'oubliez pas d'examiner les autres articulations qui peuvent être à l'origine des symptômes - par exemple, une hanche provoquant des symptômes au niveau du genou. Si l'examen de l'articulation douloureuse et des articulations avoisinantes est normal, il faut envisager une autre source de douleur - par exemple, une douleur à l'épaule causée par une pathologie cardiaque ou de la vésicule biliaire.

Diagnostic différentiel^{4 5}

Les médicaments peuvent provoquer de l'arthrite en raison de leurs effets métaboliques ou dans le cadre d'une réaction idiosyncrasique. L'hydrarthrose intermittente est une affection bénigne rare et inhabituelle qui n'entre pas dans la classification ci-dessus. Elle provoque des épanchements articulaires réguliers et récurrents, généralement au niveau du genou. Elle touche souvent les jeunes filles en période péri-pubertaire.

Le diagnostic se fait par exclusion et aucun traitement définitif n'est indiqué, si ce n'est un soulagement des symptômes. Chez les enfants, il faut envisager la maladie d'Osgood-Schlatter en cas de sensibilité au niveau de la tubérosité tibiale, ou une hernie de l'épiphyse fémorale capitale en cas de douleur dans une hanche ou un genou (symptômes référés).

Enquêtes

• Aspiration - si une seule articulation est très chaude, rouge et douloureuse, l'examen le plus important consiste à aspirer et à analyser le liquide synovial.⁶ Cette opération ne doit être effectuée que par des personnes ayant une formation appropriée et une expérience clinique de l'aspiration de l'articulation concernée. Voir l'article sur l'injection et l'aspiration articulaires.

• La cellulite sus-jacente est une contre-indication à la procédure. Les stéroïdes intra-articulaires ne doivent être administrés que si le diagnostic d'arthrite septique est exclu avec certitude.

• N'aspirez pas une prothèse articulaire sans avoir demandé l'avis d'un orthopédiste, car cette procédure ne doit être effectuée que dans un environnement stérile, tel qu'un bloc opératoire.

• Les patients anticoagulés dont l'INR se situe dans la fourchette thérapeutique peuvent subir la procédure dans des mains expertes et en utilisant la plus petite taille d'aiguille possible.

Le tableau ci-dessous présente les résultats du liquide synovial dans les causes les plus courantes de monoarthrite :⁷

Modifications du liquide synovial dans les causes courantes de monoarthrite

Il existe peu de preuves que l'analyse d'autres paramètres du liquide synovial soit utile au diagnostic. Il ne faut pas oublier que la sensibilité et la spécificité de chacun des tests sont variables et que le diagnostic doit donc être établi en tenant compte de toutes les informations disponibles, y compris le contexte clinique.⁸

Il est prouvé que la réaction en chaîne de la polymérase du liquide synovial peut être utile pour diagnostiquer rapidement une infection, en particulier lorsque la culture est négative dans le cas d'une infection bactérienne.⁹

• Analyse d'urine - bandelette réactive pour détecter une hématurie microscopique/des protéines indiquant un état inflammatoire. Envisager une microscopie/culture.

• Analyses sanguines :
  

  • Hémoculture en cas de suspicion de septicémie.

  • La FBC, l'ESR, la CRP, l'urate et l'U&E peuvent aider au diagnostic. Un taux d'urate sérique bas n'exclut pas la goutte (il est souvent bas pendant une crise aiguë).

  • Envisager le facteur rhumatoïde et d'autres auto-anticorps en cas de suspicion d'arthrite inflammatoire.

  • Un titre d'antistreptolysine O (ASO) et un prélèvement de gorge doivent être envisagés si un rhumatisme articulaire aigu est possible.

• Imagerie :⁷

  • Radiographies simples - elles peuvent montrer un gonflement des tissus mous ou un épanchement articulaire. Les stades plus avancés de l'arthrite septique peuvent présenter des modifications articulaires ou des dépôts de calcium.

  • L'échographie est utile pour guider le site optimal de l'aspiration articulaire (utilisée pour le diagnostic).

  • La tomodensitométrie et l'IRM sont plus sensibles et plus spécifiques que les radiographies simples, mais elles sont peu utiles pour le diagnostic aigu.

Prise en charge de la monoarthrite aiguë

La prise en charge dépend de la cause sous-jacente de la monoarthrite aiguë. Le contrôle de la douleur sera probablement une caractéristique de la plupart des plans de gestion.

Les pièges médico-légaux⁴

• Ne pas administrer de stéroïdes intra-articulaires avant d'avoir définitivement exclu la possibilité d'une septicémie.

• Éliminer la possibilité d'une septicémie due à la présence de cristaux ; les deux peuvent coexister.

• Ne pas attribuer la fièvre uniquement à la septicémie alors qu'elle peut survenir dans le cadre d'une arthropathie cristalline ou d'autres affections.

• Ne pas négliger la goutte lorsque le taux d'urate sérique est normal ; il est souvent bas lors d'une crise aiguë.

• Ne pas exclure une septicémie sur la base d'une coloration de Gram et d'une culture initiales ; des cultures répétées du liquide synovial, du sang et d'autres sources de septicémie peuvent être nécessaires.