Perte progressive de la vision

The separate article Vision Floue covers acute vision loss.

Aperçu

Il existe plusieurs raisons pour lesquelles la vision d'un patient peut décliner progressivement. Cela peut être très inquiétant pour certains patients. Pour d'autres, la perte est si subtile qu'elle n'est détectée que lors d'un dépistage de routine par l'opticien. La déficience visuelle peut avoir un impact profond sur le bien-être psychosocial.¹

Bien que une chirurgie de la cataracte is a common cause of gradual vision loss in older patients, other treatable red flag conditions must be considered, such as artérite à cellules géantes, dégénérescence maculaire, décollement de la rétine, and hémorragie vitréenne, et une orientation urgente si une condition à drapeau rouge traitable est suspectée.²

Évaluation

Historique

Un historique de routine est obligatoire et vous guidera souvent vers une cause possible. Demandez spécifiquement :

• The nature of the problem:
  

  • Unilatéral versus bilatéral.

  • Vision floue : que ce soit sur l'ensemble du champ, de près, de loin ou les deux.

  • Champ visuel restreint : souvent remarqué à la suite de difficultés à conduire, heurtant des objets à la périphérie du champ de vision

  • Distorted rather than blurred vision (eg, dent in printed words, door/window frames, objects appearing smaller or larger). If so, check with an Amsler grid (see under 'Further reading & references', below). La distorsion des lignes droites indique une pathologie maculaire grave et nécessite une référence urgente.

  • Parties du champ visuel manquantes complètement : central versus périphérique ; établir comment est le reste de la vision.

• Onset:
  

  • Notez quand le problème est survenu et s'il y avait des problèmes de santé importants à ce moment-là.

  • Demandez comment cela a été remarqué pour la première fois. Une perte visuelle unilatérale pourrait être passée inaperçue jusqu'à ce que le patient ferme l'autre œil.

• Progression : demandez s'il y a eu un déclin lent et progressif ; s'il y a eu des baisses par paliers de l'acuité visuelle, ou si le problème a été intermittent. Si intermittent, pensez aux attaques ischémiques transitoires (AIT) ou à un glaucome aigu par fermeture de l'angle imminent.

• Ask whether there have been any associated factors. For example, pain (very important diagnostically, see 'Painful loss', below), redness, or visual phenomena - eg, haloes, flashes of light, new floaters. Ces symptômes justifient généralement une référence urgente.

• Demandez s'il y a des facteurs déclenchants. Demandez spécifiquement s'il y a des changements au cours de la journée et si la vision est meilleure le jour ou la nuit.

D'autres aspects importants de l'histoire incluent les antécédents oculaires, les antécédents médicaux, les antécédents familiaux, les médicaments et les antécédents sociaux :

• Est-ce que cela affecte leur mode de vie ?

• Y a-t-il des implications concernant leur travail ou leur conduite ?

• Cela marquera-t-il la perte de leur autonomie de vie ?

Examen

Points importants à noter lors de l'examen :

• L'acuité visuelle des deux yeux. Notez si cela s'améliore en utilisant un sténopé.

• The red reflex: a media opacity (appears black against the red reflex) suggests a corneal, lens or vitreous problem. To localise the site of the opacity with respects to the pupil (lens):
  

  • Déplacez lentement la direction de la lumière de votre ophtalmoscope.

  • Regardez la direction dans laquelle l'opacité semble se déplacer par rapport à l'axe pupillaire (central).

  • S'il n'y a pas de 'mouvement' de l'opacité, elle se trouve dans la pupille (lentille).

  • Si l'opacité 'se déplace' dans la même direction, elle est antérieure au cristallin (cornée).

  • Si l'opacité se 'déplace' dans la direction opposée, elle est postérieure à la pupille (lentille postérieure ou vitré).

  
  Si les milieux sont clairs, il est plus probable qu'il s'agisse d'un trouble de la rétine ou du nerf optique.

• S'il y a un réflexe rouge normal, examinez bien le fond d'œil.

• Effectuez un test fonctionnel du champ visuel, des pupilles, du nerf optique et de la macula.

• Utilisez une grille d'Amsler pour rechercher une distorsion des lignes droites - si elle est présente, cela indique une pathologie maculaire grave et nécessite une référence urgente. Une grille est disponible dans la section 'Lectures complémentaires & références', ci-dessous.

The separate article Examen de l'œil explains in detail how to do all these tests. Complement your examination with a blood pressure check and a urine glucose test. A examen neurologique may be necessary if everything else seems completely normal.

Interprétation des résultats - quelques schémas cliniques

Notez que les fibres du nerf optique se divisent et se croisent au niveau du chiasma optique, ce qui peut vous aider à localiser le site du défaut visuel :

• Loss of vision in one eye - implies the problem is in the eye itself or in the optic nerve avant it reaches the optic chiasm.

• Perte de vision dans les deux champs temporaux (hémianopsie bitemporale) - survient à cause de lésions comprimant le chiasma optique (par exemple, tumeur hypophysaire ou craniopharyngiome).

• Perte du champ visuel gauche ou droit (hémianopsie homonyme) - implique que la lésion se situe quelque part entre le chiasma optique et l'occiput.

Dans l'œil lui-même :

• Le glaucome chronique tend à provoquer une vision en tunnel (perte du champ visuel périphérique).

• La dégénérescence maculaire provoque une perte de la vision centrale (scotome central) et peut entraîner une distorsion des lignes droites.

Causes de la perte de vision progressive

Perte indolore³

• Erreur de réfraction - this is characterised by an improvement of the visual acuity with the use of a pinhole (if you don't have a specific occluder with pinholes, a biro point-sized hole in a stiff piece of cardboard will do). Refer to the optician.

• Cataractes - the patient often complains of glare in dark conditions (and so difficulty in driving at night) and may complain that colours appear more dull than they used to. There may be an abnormal red reflex and, in advanced cases, the cataract may be visible to the naked eye (this is increasingly rare these days). Other aspects of the examination should be normal unless there is concurrent pathology. Refer routinely.

• Dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA)⁴ - suspect AMD if the patient is aged >50 years and is presenting with either of the following symptoms, usually affecting one eye at a time:
  

  • Distorsion de la vision, où les lignes droites apparaissent tordues ou ondulées.

  • Perte indolore ou flou de la vision centrale ou près de la vision centrale. La personne peut décrire une tache noire ou grise affectant son champ de vision central (scotome).

  
  Various other visual symptoms can occur, or AMD may be an incidental finding by an optometrist. Visual acuity on a Snellen chart may be normal or reduced. When viewing an Amsler chart (or graph paper), patients may see breaks, waviness, or missing portions of the lines. Référer d'urgence if AMD is suspected (see box 'Urgent referral for suspected AMD', below).

• Glaucome chronique (primaire) à angle ouvert - is most commonly picked up through screening. If it is so advanced that the patient is the first to notice it, very little can be done. It is characterised by a progressive peripheral visual field loss and 'cupping' of the optic discs (the central area of the optic disc enlarges and the peripheral rim thins out). The degree of urgency depends on how advanced the damage is.

• Rétinopathie diabétique - the problem may be due to the diabetic microvascular problems (ie exudates and haemorrhages), to associated pathology (eg, diabetic cataract) or unrelated pathology (eg, glaucoma). Refer promptly (within a week), as prompt treatment may prevent deterioration.

• Compression du nerf optique ou du trajet optique - rare, but should be considered if there is a history of headaches and if you find any neurological or endocrinological abnormalities (eg, acromegaly) on examination. Look for a relative afferent pupillary defect (not usually present in the above conditions), a pale or swollen optic disc (the margins are not clear) and visual field defects (as explained under 'Assessment', above).

• Médicaments, toxines ou carence nutritionnelle⁵ - eg:
  

  • Amiodarone - divers effets sur l'œil

  • Médicaments antituberculeux - éthambutol et isoniazide (névrite optique).

  • Hydroxychloroquine (maculopathie).⁶

  • Corticostéroïdes systémiques (cataractes et glaucome)

  • Inhibiteurs de la phosphodiestérase (par exemple, le sildénafil).

  • Autres médicaments - tétracyclines (hypertension intracrânienne bénigne), isotretinoïne, tamoxifène (divers effets possibles sur la vision).

  • Alcool, tabagisme et carence nutritionnelle - par exemple :

    • Amblyopie tabac-alcool.⁷

    • Intoxication au méthanol.⁸

    • La carence en vitamine A (cause classiquement la cécité nocturne.⁹

• Dystrophies rétiniennes héréditaires are rare and, depending on the exact problem, present anywhere from early childhood to middle age. Some are rapidly progressing; others are very slow. Typical features particularly include poor night vision and intolerance to light. Poor appreciation of movement in the peripheral visual field may also be a feature. Ask about similar problems in family members (who may not have been diagnosed). Children should be referred more promptly than adults for whom a routine referral is fine. These patients will need genetic counselling as well as support where the prognosis is poor.

• Maladie cérébrovasculaire (AVC ou AIT) - bien que ceux-ci soient susceptibles de se manifester de manière aiguë. L'AIT provoquant une perte visuelle est appelé amaurose fugace.

• Papilloedème - eg, from intracranial hypertension.

Perte douloureuse

Ceci est beaucoup plus rare et tend à suggérer une pathologie plus sinistre telle que :

• Un processus néoplasique progressif (par exemple, mélanome choroïdien) ou inflammatoire (par exemple, choriorétinite).

• Un problème systémique (par exemple, la sarcoïdose ou une maladie vasculaire du collagène).

• Lésions sur le nerf optique (par exemple, névrite optique, granulome ou névrome).

• Pathologie intracrânienne ou masses (peuvent se manifester par des maux de tête, ou par des symptômes endocriniens en cas de tumeur hypophysaire).

• Hypertension intracrânienne (peut provoquer des maux de tête).

Faites-vous guider par les antécédents médicaux du patient, un examen neurologique ainsi qu'un examen oculaire et des tests sanguins de base (ceux-ci peuvent être effectués en même temps qu'une référence est faite). Tous ces patients doivent être référés. La référence est plus urgente que pour les conditions indolores et les patients devraient vraiment être vus dans quelques jours.

Référence

Any patient with an acute deterioration of vision (over hours or days) will need immediate or same-day referral - see the separate Vision Floue article.

Pour les patients présentant une perte de vision progressive, la plupart devront être orientés vers l'ophtalmologie pour un diagnostic. L'urgence de l'orientation dépend de la situation clinique - en cas de doute, discutez avec un ophtalmologiste.

Scénarios nécessitant une attention urgente sont:

• Where vision might be preserved by prompt treatment - for example:
  

  • DMLA suspectée - en particulier s'il y a une vision déformée ou un changement rapide (voir encadré ci-dessous).

  • Rétinopathie diabétique.

• Où une pathologie sinistre est suspectée.

• Où la perte est bilatérale.

• Où il y a douleur, un œil rouge, ou s'il y a des symptômes visuels supplémentaires - par exemple, des éclairs.

• Où la détérioration visuelle a été relativement rapide, progresse, ou il y a une nouvelle détérioration.

• Les patients monoculaires ou ceux qui ont déjà une mauvaise vision dans un œil. Toute perte de vision dans l'œil « bon » nécessite une évaluation urgente.

Orientation urgente pour suspicion de DMLA³

S'il n'y a pas de suspicion de problème urgent et que le patient n'a pas passé de test de vue récent, envisagez de référer le patient à un optométriste dans un premier temps - il peut simplement s'agir d'une erreur de réfraction.

Traitement et gestion de la perte de vision

• Conseiller au patient de ne pas conduire et, si sa vision ne répond pas aux critères de l'Agence de délivrance des permis de conduire et des véhicules (DVLA) pour l'aptitude à conduire, il doit en informer la DVLA.¹⁰

• Les options de traitement potentielles pour l'avenir incluent des dispositifs bioniques utilisant la stimulation électrique des voies visuelles et la transplantation de cellules souches.^{11 12}

• Les cliniques hospitalières devraient fournir un soutien et un suivi au moment du diagnostic, même si aucun traitement médical n'est disponible pour la condition.³

La possibilité d'une déficience visuelle sévère est une chose terrifiante pour tout le monde. Chez les jeunes, cela pose d'énormes problèmes liés à la socialisation, aux études et à l'obtention d'un emploi. Chez les personnes âgées, l'autonomie peut être compromise.

Il existe une gamme de soutiens pratiques (aides visuelles, formation à la mobilité, soutien éducatif pour les enfants) et de nombreux groupes de soutien peuvent offrir de l'aide, qu'ils soient généraux (par exemple, l'Institut Royal National des Aveugles (RNIB)) ou spécifiques (par exemple, la Société Maculaire).

Vous trouverez plus d'informations sur la gestion et le soutien de ces patients dans les articles pertinents séparés (voir les liens ci-dessus) et dans l'article séparé Severe and Partial Sight Impairment.