Antécédents et examen gastro-intestinaux

Le tractus gastro-intestinal s'étend des lèvres à l'anus et comprend le foie, le système biliaire et le pancréas. Toutefois, dans le cadre de cet article, nous commencerons par l'œsophage, car les problèmes liés à la dentition ou aux troubles et tumeurs des glandes salivaires sont traités dans d'autres sections.

Cet article traite d'abord de l'évaluation des adultes, puis des enfants vers la fin de l'article - voir "Examen gastro-intestinal des enfants" ci-dessous.

Principes généraux

Posez des questions ouvertes et donnez au patient le temps de s'exprimer. Toutefois, il est très important de s'assurer que vous "parlez la même langue". Évitez les termes techniques, le jargon ou les abréviations. Assurez-vous de bien comprendre ce que le patient veut dire et demandez-lui de préciser certains points. Pour les patients, le mot "estomac" peut signifier n'importe où, du diaphragme à l'aine, en passant par les organes génitaux. La question "Avez-vous des selles dures ?" peut amener le patient à se demander si la chaise de la cuisine est confortable. Cracher du sang" signifie-t-il hémoptysie ou hématémèse ? Les patients décrivent souvent la douleur comme "chronique", c'est-à-dire sévère plutôt que de longue durée.

Élucidation de points spécifiques

Les points suivants sont des aspects importants de l'histoire qui doivent être clarifiés :

Dysphagie

• Que signifie la difficulté à avaler ? La dysphagie a plusieurs composantes :

  • Y a-t-il des douleurs ?

  • Y a-t-il un sentiment d'obstruction ?

  • Les aliments sont-ils régurgités ? Si oui, combien de temps après la déglutition ?

  • S'agit-il d'une douleur brûlante juste après avoir mangé ?

  • Si le patient se plaint d'une obstruction, demandez-lui d'indiquer le niveau. L'obstruction se situe généralement à ce niveau ou en dessous.

  • Le globus hystericus s'accompagne généralement d'un spectacle assez théâtral et, contrairement aux troubles neurologiques, le patient nie pouvoir avaler quoi que ce soit, mais il ne se noie pas dans sa propre salive et n'a souvent pas perdu de poids.

• Voir les articles séparés Dysphagie, Sténoses, toiles et anneaux œsophagiens, Reflux gastro-œsophagien et Cancer de l'œsophage.

• Les flatulences, les vents et les ballonnements sont souvent dus à l'aérophagie (le fait d'avaler de l'air) ou à une alimentation trop riche en fibres.

Douleur abdominale

Si le patient se plaint de douleurs abdominales, demandez-lui d'indiquer l'endroit où se situe la douleur.

• Le patient utilise-t-il un seul doigt ou écarte-t-il les doigts et déplace-t-il la paume sur une grande partie de l'abdomen ?

• Quelle est la nature de la douleur ? Notez le langage corporel. Une douleur brûlante est souvent décrite avec une main ouverte se déplaçant vers le haut, mais un poing serré est utilisé pour décrire une colique (ou même une douleur due à une ischémie cardiaque).

• Existe-t-il des facteurs aggravants ou atténuants ? Dans le premier cas, il peut s'agir d'une alimentation grasse. Les seconds peuvent être la position assise en avant ou la prise de médicaments.

• Quelle est la fréquence et la durée de la douleur ?

• Y a-t-il des radiations ailleurs ?

N'acceptez pas des termes tels que "indigestion" sans que la nature exacte des symptômes n'ait été précisée. Une "indigestion" aggravée ou provoquée par l'exercice et soulagée par le repos est probablement une angine de poitrine.

Voir les articles séparés Douleur abdominale et Douleur abdominale pendant la grossesse.

Fonction intestinale

Il est très facile pour le médecin et le patient de se méprendre sur ce sujet.

• Plutôt que de demander si les intestins sont normaux, car la normalité est un paramètre très variable, il convient de s'enquérir de toute modification des habitudes intestinales et de sa durée.

• N'acceptez pas des mots tels que constipation ou diarrhée sans demander plus d'informations. Que veut dire le patient ?

  • À quelle fréquence ?

  • Quelle est la cohérence ?

  • Y a-t-il des urgences ou une incontinence fécale ?

  • La défécation est-elle douloureuse (dyschésie) ? Y a-t-il du ténesme ?

• Y a-t-il du sang ou du mucus dans les selles ?

  • S'il y a du sang, est-ce qu'il y en a toujours ou seulement de temps en temps ?

  • Sont-ils mélangés aux selles ou séparés et éclaboussent-ils la casserole ? Cela permet de savoir si les saignements proviennent du bas ou du haut de l'échelle.

• Quelle est la couleur de la motion ?

  • Le mélaena est noir, collant et goudronneux et résulte d'un saignement gastro-intestinal important.

  • La stéatorrhée est pâle, volumineuse et d'une odeur très désagréable. Elle est souvent mousseuse, flotte et il faut plusieurs tentatives pour l'évacuer. Elle indique une malabsorption gastro-intestinale des graisses.

Le tableau des selles de Bristol peut vous aider.¹²

Enquête systématique

Ceci est particulièrement important dans ce domaine.

• L'appétit est-il bon ?

• A-t-elle changé ?

• Y a-t-il un changement de poids vers le haut ou vers le bas ?

  • Si oui, est-ce intentionnel ? Distinguez un régime d'une perte de poids anormale.

  • Combien et sur quelle période ?

  • Tout le monde n'a pas de balance à la maison. Le tour de taille est-il plus serré ou plus lâche qu'avant ? La perte de poids est synonyme de malnutrition.

  • La prise de poids et l'expansion accompagnent l'augmentation de la masse abdominale ou l'ascite.

• Lorsque vous voyez des femmes âgées de 12 à 50 ans, notez la date de leurs dernières règles. Le fait de ne pas le faire et de ne pas diagnostiquer par la suite une masse provenant du bassin est source d'un immense embarras.

• Posez des questions sur le tabagisme et la consommation d'alcool. S'il y a des raisons de soupçonner une consommation excessive d'alcool, reportez-vous aux informations sur la dépendance à l'alcool pour le diagnostic et la prise en charge en soins primaires, l'aide et les conseils.

  • Les réponses du type "je ne bois que pour le plaisir" n'ont pas de sens, car elles dépendent de la compagnie que l'on fréquente.

  • Vérifiez si le patient boit tous les jours. Posez des questions sur les volumes - un "verre de vin" peut représenter plus d'alcool pour une personne que pour une autre.

  • Notez les quantités exactes fumées et bues et, si une fourchette est donnée, notez le chiffre le plus élevé, car il a plus de chances d'être exact.

• Posez des questions sur les médicaments et précisez qu'il ne s'agit pas seulement des médicaments prescrits, mais aussi des médicaments en vente libre, des "remèdes alternatifs" et des drogues illicites.

  • Les remèdes à base de plantes peuvent provoquer une hépatite.

  • L'abus d'opiacés provoque des nausées, de l'anorexie et de la constipation.

  • L'abus de drogues par voie intraveineuse comporte un risque d'infection par l'hépatite C, l'hépatite B et le VIH. L'hépatite C peut également être présente chez une personne qui n'a pas d'antécédents suspects ou qui n'a pas consommé de drogues illicites depuis de nombreuses années ; cette maladie est aujourd'hui guérissable et le seuil de dépistage est donc bas.

  • Les dérivés de la cocaïne et des amphétamines (qu'ils soient prescrits, par exemple pour le TDAH, ou obtenus de manière illicite) provoquent une suppression de l'appétit.

  • L'abus de stéroïdes anabolisants peut provoquer une hépatite et même un carcinome hépatocellulaire.

  • Déterminer la forme sous laquelle les médicaments sont pris. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sous forme de suppositoires (ou, plus rarement, lorsqu'ils sont utilisés par voie topique) peuvent toujours provoquer une gastrite, car le médicament est transporté dans l'estomac par le sang. Le risque de proctite est également élevé.

  • Les agonistes du GLP-1 pris pour perdre du poids peuvent provoquer des symptômes gastro-intestinaux et ne pas être mentionnés dans les notes du médecin généraliste. Posez des questions à ce sujet de manière factuelle, en essayant d'éviter toute stigmatisation liée à l'obésité.

• En cas de douleur anale, d'écoulement ou de démangeaisons, il convient de recueillir les antécédents sexuels du patient de manière factuelle - si vous ne semblez pas gêné, le patient le sera probablement moins.

• Demandez au patient s'il a un régime alimentaire normal. Les symptômes peuvent avoir entraîné des changements dans les habitudes alimentaires.

• Notez les antécédents familiaux.

• Posez des questions sur les voyages à l'étranger et la vie à l'étranger. La diarrhée du voyageur n'est qu'une possibilité. De nombreuses autres maladies exotiques peuvent être contractées.

Examen

Ce sujet est également abordé dans d'autres articles.

• L'examen abdominal est général et orienté vers l'examen de l'abdomen aigu ou des masses abdominales.

• Les zones spécifiques présentant des problèmes sont traitées dans les articles distincts suivants : Douleur du quadrant supérieur gauche, Douleur du quadrant supérieur droit, Douleur de la fosse iliaque droite, Douleur de la fosse iliaque gauche et Douleur de l'échine.

• Les enfants posent des difficultés spécifiques. Voir l'article séparé sur l'examen pédiatrique.

Comme toujours, l'examen commence par l'observation du patient.

L'inspection

Une inspection générale précède l'inspection de l'abdomen.

• Déterminez l'état nutritionnel du patient. Notez si le patient est mince et amaigri, s'il est ballonné et œdémateux ou s'il est obèse. Ses vêtements sont-ils amples ou serrés ?

• Notez si la peau est pâle ou jaune. Chez les personnes noires, une couleur légèrement jaune des paumes équivaut à de la pâleur.

• Les caractéristiques de la sclérodermie peuvent expliquer la dysphagie.

• Recherchez des palmes hépatiques et un lambeau hépatique, comme décrit dans l'article consacré à l'examen de l'abdomen.

• Recherchez des anomalies au niveau des ongles, telles qu'une bosse ou une koïlonychie.

• Vérifier que les sclérotiques ne présentent pas de jaunisse.

• Notez les angles de la bouche. Une chéilite angulaire peut suggérer une carence en fer. Dans l'anémie pernicieuse, environ 50 % des patients ont une langue lisse avec une perte de papilles, mais cela peut également être dû à la friction chez ceux qui ont un palais en plastique avec des prothèses dentaires supérieures.

• Notez si la bouche semble saine.

• Noter si la dentition est bonne.

• Notez s'il y a halitose.

• Le candida oral peut être associé à une candidose œsophagienne, en particulier si l'immunité est supprimée.

Ce n'est que maintenant qu'il est temps de se tourner vers l'abdomen et, comme toujours, d'y jeter un premier coup d'œil.

• Une distension abdominale peut être apparente.

• Des masses abdominales peuvent être apparentes à l'inspection.

• Une pression élevée dans l'abdomen peut provoquer une saillie de l'ombilic. La cirrhose ou l'hypertension portale peuvent produire des vaisseaux sanguins proéminents sur l'abdomen.

Le moment est venu de procéder à la palpation et, une fois encore, il est fait référence à l'examen de l'abdomen, qui comprend également la palpation de la splénomégalie et la détection de l'ascite. L'hépatomégalie peut être difficile à détecter et il est souvent utile de percuter le bord du foie. Le foie est sourd à la percussion alors que l'intestin est résonnant.

• Vérifier l'absence de hernies. La hernie fémorale est peu fréquente mais très susceptible de s'étrangler.

• Déterminer si un toucher rectal est nécessaire. Cet examen peut révéler un prolapsus rectal ou une cause évidente de saignement rectal, bien que les hémorroïdes soient si fréquentes qu'elles n'excluent pas d'autres causes de saignement.

• Le carcinome du rectum peut être palpable.

• Si une personne âgée souffre de diarrhée, il est fort possible qu'il s'agisse en réalité d'une fausse diarrhée causée par un fécalome avec débordement. Par conséquent, avant de commencer à prendre des médicaments susceptibles d'aggraver la constipation, il est impératif de procéder à un examen rectal. Le vieil adage veut que l'on mette le doigt dans l'engrenage avant d'y mettre le pied.

Diagnostic différentiel

Cela comprend deux aspects importants :

Soyez conscient des signes d'alerte qui peuvent indiquer une tumeur maligne.

L'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (National Institute for Health and Care Excellence - NICE) conseille d'orienter le patient vers une filière de suspicion de cancer dans les cas suivants :

• Une masse abdominale supérieure correspondant à un cancer de l'estomac.

• Un résultat de test immunochimique fécal (TIF) de ≥10µg/g.

• Adultes présentant une masse rectale ou une masse anale ou une ulcération anale inattendue (envisager une telle orientation).

Les symptômes suivants doivent nous inciter à envoyer un test de dépistage du cancer de l'intestin. Cela s'applique même si la personne a récemment subi un test de dépistage normal dans le cadre du programme de dépistage du cancer de l'intestin ; le programme de dépistage utilise un seuil plus élevé pour dire qu'un test est positif que celui utilisé lorsqu'un test de dépistage est envoyé pour des symptômes.

• Une masse abdominale, une modification des habitudes intestinales ou une anémie ferriprive à tout âge.

• Personnes âgées de ≥40 ans présentant une perte de poids inexpliquée et des douleurs abdominales.

• Aged <50 with rectal bleeding and any one of abdominal pain or weight loss.

• Personnes âgées de ≥50 ans présentant des saignements rectaux, des douleurs abdominales ou une perte de poids.

• Âge ≥60 ans avec anémie, même en l'absence de carence en fer.

Les symptômes suivants doivent donner lieu à une endoscopie gastro-intestinale supérieure d'accès direct et urgent, dans un délai de deux semaines - si celle-ci n'est pas disponible, il convient alors d'orienter le patient vers une filière de suspicion de cancer.

• Tout patient souffrant de dysphagie.

• Tout patient âgé de ≥55 ans présentant une perte de poids et une douleur abdominale supérieure, un reflux ou une dyspepsie.

Une endoscopie digestive haute par accès direct non urgente doit être organisée dans les situations suivantes :

• Tout patient présentant une hématémèse.

• Personnes âgées de ≥55 ans avec :

  • Dyspepsie résistante au traitement.

  • Douleur abdominale supérieure avec anémie.

  • Augmentation de la numération plaquettaire accompagnée de l'un des symptômes suivants : nausées, vomissements, perte de poids, reflux, dyspnée, douleur abdominale supérieure.

  • Nausées ou vomissements accompagnés d'une perte de poids, d'un reflux, d'une dyspepsie ou de douleurs dans la partie supérieure de l'abdomen.

• Une échographie urgente (dans les deux semaines) doit être réalisée en cas de masse correspondant à une hypertrophie du foie ou de la vésicule biliaire.

Connaître les nombreuses maladies qui ne touchent pas le tractus gastro-intestinal et qui doivent être prises en compte.

• Chez les femmes, pensez aux affections gynécologiques, bien qu'elles provoquent rarement des douleurs en dehors du bassin.

• Notez le diagnostic différentiel complet de la douleur thoracique. Les douleurs thoraciques et épigastriques peuvent être d'origine cardiaque et de nombreux patients souffrant d'indigestion sont décédés des suites d'une maladie cardiaque.

• Les douleurs abdominales peuvent provenir des voies urinaires ou d'un anévrisme disséquant de l'aorte abdominale.

• La thyrotoxicose peut entraîner une perte de poids.

• L'insuffisance cardiaque congestive peut provoquer un engorgement du foie.

• Les maladies métaboliques telles que la porphyrie peuvent provoquer des douleurs abdominales.

• La dépression ou la maladie psychotique peuvent provoquer des symptômes apparemment physiques. Il n'est pas toujours facile de reconnaître la dépression, mais il faut se rappeler qu'elle peut résulter d'une maladie somatique et qu'elle n'en est pas nécessairement la cause. Le dépistage de la dépression dans le cadre des soins primaires peut être effectué en cas de suspicion.

Examen gastro-intestinal pour les enfants

Les enfants, en particulier les bébés et les enfants en bas âge, représentent un problème totalement différent de celui des adultes.

• Une caractéristique importante pour les enfants et les bébés est le retard de croissance. Les diagrammes de centiles représentant le poids et la taille en fonction du temps sont extrêmement utiles.

• Les enfants vomissent très facilement et sont souvent remarquablement imperturbables. Les parents se souviendront qu'un enfant a vomi au cours d'un repas et qu'avant qu'ils n'aient fini de le nettoyer, l'enfant termine son repas avec impatience.

• Les vomissements accompagnés d'une température élevée, sans rapport avec le tractus gastro-intestinal, sont fréquents et peuvent indiquer une infection, telle qu'une infection urinaire.

• La fréquence des défécations chez les bébés nourris au lait est extrêmement variable car il y a peu de résidus, surtout s'ils sont allaités.

• Si l'on demande aux enfants où ils ont mal, ils indiquent généralement l'ombilic, même si la lésion primaire est une amygdalite ou une otite moyenne.

• Les problèmes chirurgicaux aigus chez les enfants peuvent être très difficiles à diagnostiquer.

L'examen des enfants présente également des difficultés particulières. Celles-ci sont abordées dans l'article consacré à l 'examen pédiatrique.

L'examen rectal n'est presque jamais indiqué en médecine générale ; si vous en envisagez la nécessité, pensez à en parler au pédiatre de garde.