Douleur dans le quadrant supérieur gauche

Synonymes : douleur sous-costale gauche, douleur hypochondriale gauche

Qu'est-ce que la douleur du quadrant supérieur gauche ?

La douleur du quadrant supérieur gauche (QSG) désigne une douleur dans la partie supérieure gauche de l'abdomen. Il existe des articles connexes distincts : Douleur abdominale, Douleur abdominale pendant la grossesse et Douleur abdominale aiguë chez l'enfant.

Symptômes de la douleur du quadrant supérieur gauche (présentation)

L'histoire

• Douleur : début, nature, durée, irradiation, facteurs d'aggravation ou de soulagement.
  Ces points peuvent être mémorisés à l'aide du moyen mnémotechnique"SOCRATES" :[Site][Début][Caractère][Irradiation] [Symptômesassociés][Durée][Facteurs d'exacerbation/de soulagement][Gravité].

• Femmes : déterminer si une grossesse est possible. Date des dernières règles - demander si ces règles ont été normales.

• Symptômes associés : dysphagie, vomissements, anorexie, miction et intestins, saignements, symptômes systémiques, symptômes thoraciques, perte de poids.

• Antécédents médicaux, blessure ou intervention chirurgicale récente, médicaments (les stéroïdes peuvent masquer les signes abdominaux), allergies, dernier repas.

Examen

• Noter si le patient va bien ou s'il est malade, les signes vitaux ; examen de la poitrine si nécessaire.

• Examen de l'abdomen, y compris la taille de la rate.

• En cas de suspicion d'anévrisme aortique, vérifiez le pouls et la tension artérielle des deux bras.

• Examen rectal ou pelvien : il n'est généralement pas nécessaire lors de l'évaluation initiale de la douleur du QLU ; il convient de déterminer s'il facilitera le diagnostic ou la prise en charge.

• Jeunes enfants : examiner également les oreilles, la gorge et la poitrine.

• Tests au chevet du patient : test de grossesse urinaire (envisager une grossesse chez toute femme en âge de procréer), bandelette urinaire, test de glycémie au chevet du patient.

Diagnostic différentiel

La douleur LUQ peut provenir de la poitrine, de l'abdomen, du diaphragme/péritoine ou de causes "médicales" générales. Il convient de noter que les organes intra-abdominaux peuvent ne pas localiser la douleur avec précision et que la douleur diaphragmatique peut être renvoyée à l'extrémité de l'épaule.

Le diagnostic différentiel brut est vaste, mais après une anamnèse et un examen adéquats, il devrait être beaucoup plus restreint. L'ordre suivant n'a pas pour but d'indiquer la probabilité :

Causes de la douleur du quadrant supérieur gauche

Causes thoraciques

• Douleur cardiaque - angine de poitrine ou infarctus du myocarde (peut présenter une douleur thoracique centrale).

• Endocardite bactérienne subaiguë.¹

• Poumon - pneumonie ou pleurésie du lobe inférieur gauche.

Causes abdominales

• Anévrisme aortique - rupture ou dissection (douleur dans la poitrine, le dos, les reins ou l'abdomen).

• Pathologie splénique :
  

  • Rupture de la rate - due à untraumatisme thoracique/abdominal :

    • A noter que cela peut se produire avec un traumatisme minime chez les patients souffrant de fièvre glandulaire ou de troubles hématologiques.

  • Infarctus splénique - par exemple, en cas de crise drépanocytaire.

  • Séquestration splénique aiguë - par exemple, un enfant atteint de drépanocytose et d'anémie aiguë.

  • Infiltration splénique - par exemple, leucémie ou autre tumeur maligne.

• Estomac (peut présenter des douleurs épigastriques, des douleurs au niveau du QG ou des douleurs dorsales) :

  • Ulcère gastrique, gastrite.

  • Carcinome gastrique.

• Rein (peut présenter une douleur au niveau des reins) :

  • Colique néphrétique ou calculs rénaux.

  • Pyélonéphrite.

  • Tumeurs rénales.

• Côlon - côlon gauche et flexion splénique (possibilité de douleur abdominale basse ou de douleur au flanc gauche) :

  • Maladie diverticulaire.

  • Maladie inflammatoire de l'intestin.

  • Colite ischémique.

  • Tumeurs du côlon gauche ou de la flexion splénique.

  • Syndrome du côlon irritable.

  • Constipation sévère.

• Pancréas (possibilité de douleurs épigastriques ou dorsales) :

  • Pancréatite.

  • Tumeurs du pancréas.

• Diaphragme et péritoine (la localisation de la douleur dépend de la zone du péritoine qui est touchée ; il peut y avoir une douleur à la pointe de l'épaule si le diaphragme est irrité) :

  • Péritonite ou hémorragie intra-abdominale, quelle qu'en soit la cause :

    • Exemple : une grossesse extra-utérine peut (rarement) se manifester par des douleurs abdominales dirigées vers l'extrémité de l'épaule, en raison d'un saignement intra-abdominal irritant le diaphragme.

  • Abcès sous-phrénique ou péricolique.

  • Ulcère gastroduodénal perforé.

  • Gaz après laparoscopie.

• Poitrine et paroi abdominale :
  Douleur musculo-squelettique localisée - par exemple, syndrome de Tietze.

  • Douleur référée de la colonne vertébrale et des nerfs rachidiens - par exemple, zona,² pathologie de la colonne vertébrale.

• N'oubliez pas les causes "médicales" des douleurs abdominales (qui ne sont pas nécessairement des douleurs de type LUQ) :

  • L'acidocétose diabétique.

  • Septicémie.

  • Hypercalcémie.

  • Purpura de Henoch-Schönlein.

  • Angio-oedème héréditaire.

  • Porphyrie.

  • Les jeunes enfants peuvent décrire presque n'importe quelle douleur comme étant une "douleur au ventre", il faut donc rechercher des causes autres que la LUQ, par exemple une infection de l'oreille.

Diagnostic de la douleur du quadrant supérieur gauche (investigations)

• Analyses sanguines - cross-match en cas de saignement ; FBC, fonctions rénales et hépatiques, glucose ; envisager le sérum bêta-hCG, le test de la drépanocytose, l'amylase, le calcium, la sérologie de l'hépatite, l'ESR/CRP.

• ECG - en cas d'ischémie cardiaque ou en préopératoire.

• Microscopie et culture de l'urine ; test de grossesse le cas échéant.

• Radiographies :

  • CXR (thorax dressé en cas de suspicion de perforation - rechercher de l'air sous le diaphragme).

  • Radiographie abdominale simple.

  • Clichés en érection et en décubitus dorsal à la recherche d'une obstruction (peut montrer les niveaux d'air et de liquide).

  • Film du rein, de l'uretère et de la vessie (KUB) en cas de colique néphrétique (bien que le CT KUB puisse être préféré).

Enquêtes complémentaires³

• L'échographie abdominale et pelvienne est utile en cas de pathologie rénale, gynécologique ou obstétrique, de masses, d'organomégalie, d'ascite ou d'abcès. L'échographie peut révéler une appendicite aiguë.

• Tomodensitométrie ou IRM : La tomodensitométrie de l'abdomen avec ou sans contraste est souvent utilisée.⁴ L'IRM est l'option préférée pendant la grossesse, bien que la tomodensitométrie soit de plus en plus utilisée pendant la grossesse dans des cas spécifiques - par exemple, c'est la méthode la plus fiable pour diagnostiquer les patientes chez qui l'on soupçonne une obstruction des voies urinaires due à un calcul. Des études suggèrent que le risque pour le fœtus des radiations ionisantes impliquées dans la tomodensitométrie est faible. Si une analyse des risques et des bénéfices confirme que la tomodensitométrie est dans le meilleur intérêt de la patiente, elle ne doit pas être refusée.

• Endoscopie.

• La laparoscopie diagnostique (suivie d'une chirurgie laparoscopique, le cas échéant).

Approche du diagnostic et de la prise en charge

Dans le cadre des soins primaires ou des urgences, le diagnostic peut ne pas être clair, il faut donc appliquer les principes de la "gestion de l'incertitude".

L'objectif est de décider si le patient a besoin d'être hospitalisé, opéré ou soumis à des examens complémentaires - et dans quelle mesure il est urgent de le faire.

Les principes généraux sont les suivants

• En cas d'urgence grave, commencer la réanimation si nécessaire, référer et transférer rapidement.

• Avoir un seuil bas pour référer/admettre les personnes pour lesquelles le diagnostic peut être difficile - par exemple :
  

  • Les enfants.

  • Les personnes âgées.

  • Les personnes ayant des difficultés d'apprentissage.

  • Les personnes souffrant d'une maladie préexistante.

• Un soulagement de la douleur peut être nécessaire :

  • Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (intramusculaires ou en suppositoires) sont utiles en cas de colique néphrétique.

  • En cas de douleur intense, une analgésie opiacée intraveineuse peut être administrée, mais en titrant de petites doses et en surveillant les signes vitaux. Des études menées chez des enfants et des adultes ont démontré que l'administration d'opiacés par voie intraveineuse à des patients souffrant de douleurs abdominales aiguës induit une analgésie, mais ne retarde pas le diagnostic et n'affecte pas négativement la précision du diagnostic.

• Le tableau clinique peut évoluer avec le temps : réévaluer si les symptômes persistent.

• Envisager l'orientation/l'admission si un patient consulte à nouveau pour une douleur non diagnostiquée.

• Si le patient sort de l'hôpital, assurez-vous qu'il sait quand chercher de l'aide.