Surveillance continue du glucose dans le diabète de type 1

Nouvelles options de test sur le NHS

La nouvelle selon laquelle, pour la première fois, un dispositif de test sans piqûre de doigt - le système de surveillance Freestyle Libre - sera disponible sur le tarif des médicaments du NHS à partir de novembre 2017 a donc été accueillie avec enthousiasme. Jusqu'à présent, les personnes devaient soit payer pour ce dispositif à titre privé (à un coût d'environ 58 £ pour le lecteur et 2 mois de capteurs coûtant environ 114 £), soit faire une demande de financement sur la base d'un "cas exceptionnel", appelé Individual Funding Request (demande de financement individuel). Mais cela ne signifie pas la fin des tests par piqûre de doigt pour tout le monde, et les patients qui essaient d'y avoir accès pourraient connaître des moments difficiles.

La surveillance du glucose à l'aide d'un système "flash" consiste à insérer un minuscule capteur sous votre peau une fois tous les quinze jours. Ce capteur mesure le glucose dans le liquide interstitiel (le liquide qui entoure les cellules). Pour obtenir une mesure, vous passez un appareil de lecture au-dessus du capteur. Le taux de sucre dans le liquide interstitiel est décalé de quelques minutes par rapport au taux de sucre dans le sang, en particulier si la glycémie varie rapidement. Cela signifie que vous pouvez encore avoir besoin d'un test par piqûre de doigt avant de prendre plus d'insuline ou de glucose pour une hypo sur la base d'une lecture.

La surveillance flash du glucose n'est pas non plus la seule option que l'on peut s'attendre à voir figurer au tarif des médicaments du NHS dans les années (voire les mois) à venir. Plusieurs entreprises ont mis au point des systèmes de surveillance continue du glucose (CGM), qui enregistrent automatiquement les niveaux de glucose dans votre liquide interstitiel et les envoient à un moniteur sans que vous ayez à passer sur le capteur. En pratique, la différence la plus importante est peut-être qu'il est possible de programmer une alarme qui vous avertit en cas d'hyperglycémie ou d'hypoglycémie sans que vous n'ayez à prendre de mesure active. Selon Diabetes UK, "Flash GM n'est pas une alternative moins coûteuse au CGM, mais les différentes technologies ont des utilisations différentes pour des groupes spécifiques dans des circonstances particulières".

Ces développements incluent le premier dispositif CGM implantable à long terme, l'Eversense XL, qui est implanté sous la peau. Le tableau ci-dessous résume les principales comparaisons entre les deux technologies.

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par Lawrence Higgins

Pourquoi tester davantage ?

L'hypoglycémie provoque toute une série de symptômes, notamment

• Faim, irritabilité, anxiété, tremblements et vision floue dans les premiers stades.

• Confusion, comportement irrationnel, effondrement et même mort dans les stades ultérieurs.

Les personnes qui souffrent de plus d'une hypo "sévère" (nécessitant une assistance extérieure) par an peuvent perdre leur permis de conduire. Et les personnes qui perdent la "conscience de l'hypo" courent un risque beaucoup plus élevé de présenter des symptômes graves. J'ai vu des mères qui ne se sentaient pas en sécurité pour s'occuper de leurs enfants, et des hommes terrifiés à l'idée de quitter la maison au cas où ils seraient soudainement frappés par une hypo.

En moyenne, les personnes atteintes de diabète de type 1 mesurent leur glycémie un peu plus de 5 fois par jour. Mais le NICE (National Institute for Health and Care Excellence) estime qu'il est rentable de mesurer la glycémie jusqu'à 8 fois par jour dans le cas du diabète de type 1. Cette recommandation s'appuie sur des données montrant qu'en moyenne, un plus grand nombre de tests est associé à un contrôle plus strict de la glycémie et à une diminution du taux d'HbA1c. Le NICE recommande aux personnes atteintes de diabète de type 1 de viser un taux d'HbA1c (mesure de la glycémie moyenne sur les trois derniers mois environ) de 48 mmol/mol - un niveau presque équivalent à celui d'une personne ne souffrant pas de diabète. L'hyperglycémie entraîne un risque de lésions des reins, des yeux et des nerfs, ainsi que de crise cardiaque et d'accident vasculaire cérébral.

Qui peut en bénéficier ?

Le NICE a défini des critères pour les personnes atteintes de diabète de type 1 qui devraient être prises en considération pour un CGM, bien que cela n'inclue pas le Freestyle Libre. Ces critères sont les suivants

• Plus d'une hypoglycémie sévère sans cause évidente et évitable

• Perte totale de la conscience de l'hypoglycémie

• Hypos problématiques fréquentes sans symptômes précurseurs

• Peur extrême des hypos causant des problèmes ou de la détresse

• Impossibilité de ramener le taux d'HbA1c à moins de 75 mmol/mol (9 %) malgré une prise de glycémie au moins dix fois par jour.

En outre, vous devez remplir tous les critères suivants pour pouvoir bénéficier de la CGM :

• L'utilisateur prévu s'engage à utiliser le CGM au moins 70 % du temps et à le calibrer régulièrement.

• L'utilisateur reçoit plusieurs injections quotidiennes d'insuline ou suit un traitement par pompe à insuline.

• L'équipe médicale qui fournit le CGM a l'expérience de son utilisation.

• Le traitement ne doit être poursuivi que si l'HbA1c baisse et reste inférieure à 53 mmol/mol (7 %), ou si l'HbA1c est réduite de 27 mmol/mol (2,5 %).

Même si vous remplissez toutes ces conditions, l'accès à Freestyle Libre n'est pas acquis. Tout d'abord, il y a des négociations à mener avec les "économies locales de santé" au sujet du financement - c'est ce que les dirigeants appellent une possible loterie de codes postaux. Deuxièmement, Diabetes UK précise que "Flash GM n'est pas l'outil approprié pour ceux qui ont complètement et irréversiblement perdu la conscience de l'hypoglycémie, ce qui signifie qu'ils ne peuvent pas reconnaître quand leur taux de glucose est dangereusement bas. Dans ce cas, le CGM, qui émet des alarmes, est plus approprié". Cela pourrait donner aux GCC à court d'argent une excuse pour refuser le financement, au moins jusqu'à ce que le CGM soit disponible sur le tarif des médicaments du NHS.

Plus loin dans le temps ?

Plusieurs dispositifs CGM avec alarme ont été développés. Pour l'instant, aucun n'est disponible sur le tarif des médicaments du NHS. Cependant, avec l'approbation du dispositif Freestyle Libre et les recommandations du NICE sur le CGM, il est très probable que d'autres suivront.

D'ici un an ou deux, je pense que les patients présentant un risque élevé d'hypoglycémie se verront proposer l'option du Flash GM ou du CGM, et qu'ils évalueront leurs préférences personnelles. Nous n'en sommes pas encore là, et il faudra peut-être encore se battre, mais après des années où les diabétiques de type 2 ont fait les gros titres, il semble que ce soit enfin le tour des diabétiques de type 1.